Заключение государственного инспектора труда

по несчастному случаю __________________________________________________________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему "__"__________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

с _____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),

_______________________________________________________________________________________________________________

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ

_______________________________________________________________________________________________________________

основного вида деятельности/ организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Мною __________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _______________________________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);

_________________________________________________________________________________________________________________

других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая

проведено расследование данного несчастного случая в связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов,

__________________________________________________________________________________________________________________,

ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1 Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ____________________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ________________________________________________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2 Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

__________________________________________________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. ____________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

(число, месяц, год, N протокола)

3 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________

(краткое описание места происшествия

__________________________________________________________________________________________________________________

с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

__________________________________________________________________________________________________________________

содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4 Обстоятельства несчастного случая________________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

________________________________________________________________________________________________________________ последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,

________________________________________________________________________________________________________________

характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

________________________________________________________________________________________________________________

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5 Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что

данный несчастный случай подлежит квалификации как ________________________________________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом _________________________________________________________________________________;

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ________________________________________________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

_________________________________________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных

_________________________________________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых

__________________________________________________________________________________________________________________

и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

__________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

_

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,

_________________________________________________________________________

печать/именной штамп)

Форма 6