Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший ____________________________________________________________________

(дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)__________________________________________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения

________________________________________________________________________________________________________________

и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ______,

утвержденным "__"_________ 200_ г. ________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения_______________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -_________________________________________________________________________________________________________________;

по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего________________________________________________ дней.

Освобожден от работы с "_________"__________________200_ г. по "________"________________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _____________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного

случая на производстве _________________________________________________________________________________________руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _______________________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ___________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм);

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _________________________________________________________________________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве_________________________________________________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:________________________________________________

(излагается информация о реализации

__________________________________________________________________________________________________________________

мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,

__________________________________________________________________________________________________________________

предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) ________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Форма 9

Журнал

регистрации несчастных случаев на производстве*

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя -

физического лица, его регистрационные данные)

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

| N | Дата и | Ф.И.О. | Профессия |Место, где| Вид | Описание | N акта |Последствия| Принятые |

| п/п | время |пострадав-|(должность)|произошел |происшест-| обстоя- |формы Н-1 |несчастного| меры по |

| |несчастного|шего, год |пострадав- |несчастный| вия, | тельств, |(Н-1ПС) о | случая |устранению|

| | случая |рождения, | шего | случай |приведшего|при которых|несчастном|(количество| причин |

| | |общий стаж| |(структур-| к | произошел |случае на | дней |несчастно-|

| | | работы | | ное |несчастно-|несчастный |производс-|нетрудоспо-|го случая |

| | | | |подразде- |му случаю | случай |тве и дата| собности, | |

| | | | | ление) | | | его |инвалидный,| |

| | | | | | | |утвержде- |смертельный| |

| | | | | | | | ния | исход) | |

|—————|———————————|——————————|———————————|——————————|——————————|———————————|——————————|———————————|——————————|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

_______________________

* Примечание

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

Приложение Б

Форма журнала регистрации вводного инструктажа

Обложка

__________________________________________________________________________________

(предприятие, организация, учебное заведение)

Журнал

регистрации вводного инструктажа

Начат ____________ 200__г.

Окончен __________ 200__г.

Последующие страницы

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего	Подпись
						Инструкти рующего	Инструкти руемого
1	2	3	4	5	6	7	8

Приложение В

Форма журнала регистрации инструктажа на рабочем месте

Обложка

_______________________________________________________________________

(предприятие, организация, учебное заведение)

Журнал

регистрации инструктажа на рабочем месте

_______________________________________________________________________

(цех, участок, бригада, служба, лаборатория)

Начат ____________ 200__г.

Окончен __________ 200__г.

Последующие страницы

Дата	Фамилия, имя, отчество инструктируемого	Год рождения	Профессия, должность инструктируемого	Вид инструктажа: первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый	Причина проведения внепланового инструктажа, тема инструктажа	Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего	Подпись		Стажировка на рабочем месте
							инструктирующего,	инструктируемого	Количество смен (с… по…)	Стажировку прошел (подпись рабочего)	Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Примечание: В графе рекомендуется указывать тему инструктажа.

Приложение Г

Документация по сертификации

Заявка

на проведение сертификации организации работ по охране труда в организациях

наименование организации, код вида экономической деятельности

1 Наличие предварительных экспертиз, проверок и испытаний (измерений)

(прилагаются копии экспертных заключений, протоколов испытаний (измерений) с указанием количества листов)

2 Предполагаемый срок готовности организации к проведению сертификации организации работ по охране труда в организациях_____________________________________________________

3 Перечень нормативных правовых актов по охране труда, на соответствие которым предполагается проведение сертификации организации работ по охране труда в организации, прилагается на ________ листах.

4 Материалы по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда прилагаются на _______ листах¹.

5 Заключение государственной экспертизы условий труда субъекта Российской Федерации о качестве проведения аттестации рабочих мест по условиям труда (при его наличии) прилагается на _______ листах.

6 Сведения о службе охраны труда организации, включая расчет ее численности, прилагаются на __________ листах.

7 Сведения о деятельности работодателя по обеспечению безопасных условий труда в организации прилагаются на ________ листах.

8 Сведения о деятельности совместных комитетов (комиссий) по охране труда прилагаются на ________ листах.

9 Предполагаемая схема сертификации (номер) _____ .

Печать

Руководитель организации _________ (подпись) ________(инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер _________ (подпись) ________(инициалы, фамилия)

Должны представляться ведомости рабочих мест и результатов их аттестации по условиям труда в подразделениях организации, сводная ведомость рабочих мест и результатов их аттестации по условиям труда в организации, план мероприятий по улучшению и оздоровлению условий труда в организации и сведения о ходе его выполнения и другие материалы по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда по усмотрению органа по сертификации.