Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Курс лекций по охране труда.doc
Скачиваний:
3
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
2 Мб
Скачать
☆

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________

(фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________________________________ от "_____"_______________200_ г.______ N _________,

физического лица либо наименование организации)

__________________________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ___________________________ произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________________

2) дата рождения ___________________________________________________________________________________________________

3) место рождения __________________________________________________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации _______________________________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________________________________________________

5) гражданство _____________________________________________________________________________________________________

6) образование _____________________________________________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи __________________________________________________________________________________

8) место работы или учебы ___________________________________________________________________________________________

9) профессия, должность ____________________________________________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ____________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ___________________________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе:

_________________________________________________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г.

могу показать следующее:___________________________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

__________________________________________________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц___________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления __________________________ Содержание заявлений: _________________________________________________________

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ______________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Форма 7