Тема: Понятие медицинской помощи и ее виды

1. Понятие медицинской помощи как части системы охраны здоровья граждан

Право на жизнь каждого человека закреплено в нормах международного права, в Основном законе страны. С ним неразрывно связаны другие права человека и гражданина, включая право на охрану здоровья и медицинскую помощь (См. ст. 20, 41 Конституции РФ).

Согласно положениям Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан охрана здоровья — это совокупность всех мер, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека, поддержание его долголетней и активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Значит, медицинскую помощь следует рассматривать как часть общей системы охраны здоровья населения.

Деятельность государства в области охраны здоровья граждан базируется на следующих основных принципах:

а) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

б) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

в) доступность медико-социальной помощи;

г) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

д) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Право каждого человека на охрану здоровья, закрепленное Конституцией РФ, гарантируется путем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях за счет средств государственного бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В основе предоставления медицинской помощи и лечения (как части общей системы охраны здоровья населения) и лежат вышеуказанные принципы охраны здоровья граждан.

Гарантированность медицинской помощи проявляется в том, что она оказывается бесплатно в пределах, определенных законодательством, независимо от социального статуса гражданина.

2. Виды медицинской помощи

К медицинской помощи, которая оказывается государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения бесплатно, относятся следующие ее виды:

а) первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь;

б) скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;

в) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам. Такая помощь предоставляется гражданам в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных учреждениях и других медицинских организациях врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом (См.: Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2005 г. № 487).

Скорая медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или ной систем здравоохранения (См.: Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. № 179).

Специализированная медицинская помощь гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий (См.: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 г. № 243н «Об организации оказания специализированной медицинской помощи»). Такая помощь предоставляется гражданам, страдающим онкологическими и уроандрологическими заболеваниями, болезнями ревматическими, гастроэнтерологического профиля, бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля, Нуждающимся в неонатологической медицинской помощи и пр.

При этом виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы ее объема и финансовых затрат, а также подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь, критерии качеству и доступности медицинской помощи, предоставляемой российским гражданам на территории Российской Федерации бесплатно могут меняться. Это обусловлено тем, что медицинская помощь осуществляется в соответствии с программами, утверждаемыми Правительством РФ на каждый год. Такой подход обусловлен состоянием экономического развития страны и возможностями государственного бюджета на каждый текущий период.

Медицинская помощь гражданам предоставляется:

а) учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);

б) амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями и дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);

в) больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с этой программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на каждый год, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи работникам отдельных организаций (В данном случае идет речь об организациях, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, о населении закрытых административно-территориальных образований, наукоградов РФ, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, о помощи, оказываемой федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, а также медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе).

В территориальных программах органы государственной власти субъектов РФ вправе за счет доходов своих бюджетов, бюджетов муниципальных образований и бюджетов территориальных ФОМС при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом соответствующих нормативов: определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи; включать в территориальную программу обязательного медицинского страхования с обязательным перераспределением необходимых финансовых средств виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов РФ и муниципальных образований.

В последние годы оказание многих видов медицинской помощи регламентируется правовыми актами Минздравсоцразвития РФ (См. акты министерства, принятые в последние годы).

Все учреждения здравоохранения, независимо от их организационно-правовой формы и собственности, должны иметь лицензию о праве на ведение работ и оказание услуг медицинского характера (См.: Федеральный закон от 4 мая 2001 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»). Такие лицензии выдаются Комиссиями по лицензированию медицинской деятельности.

В рамках названной программы осуществляются также мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактику абортов.

На основе указанной программы в субъектах РФ утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. В них может предусматриваться предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ. При этом объем и условия оказания медицинской помощи, которые предусмотрены в территориальной программе, не могут быть ниже установленных в федеральной (базовой) программе.

Для некоторых категорий граждан предусмотрены дополнительные права в сфере охраны их здоровья. Например, несовершеннолетние лица имеют право на диспансерное наблюдение и бесплатное лечение в детской и подростковой службах здравоохранения.

Финансируется бесплатная медицинская помощь для граждан за счет средств бюджетов различных уровней, медицинского страхования, других источников, не запрещенных законодательством.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется: льготное лекарственное обеспечение, финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, лепрозориями, домами ребенка и др.

Система финансирования расходов на оказание медицинской помощи населению многоступенчатая. Объемы помощи, бесплатно предоставляемой гражданам региона (субъекта РФ), определяются исходя из нормативов лечебно-профилактической помощи. Они рассчитываются отдельно по всем видам медицинской помощи.

Финансовых средств из государственного бюджета, направляемых на медицинскую помощь населению, оказывается недостаточно. С целью пополнения финансовых ресурсов Законом РФ от 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» вводится обязательное медицинское страхование. Таким образом, с введением обязательного медицинского страхования создан дополнительный источник финансирования здравоохранения. Причины экономического и политического характера не позволили на настоящий момент создать действительно обязательное медицинское страхование граждан, действующее и основанное на страховых принципах. Эффективность страховой медицины — это дело будущего. Пока же она фактически подменила бюджетное финансирование, а общие затраты государства на охрану здоровья населения сократились.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения страны. Оно осуществляется за счет страховых взносов в фонд ОМС работодателей всех форм собственности и самозанятого населения.

Однако отечественная система здравоохранения пока еще не обеспечивает в полной мере государственных гарантий медицинской помощи граждан, ее доступность и высокое качество. Поэтому основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г. должно быть формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи гражданам и повышение ее эффективности. В качестве важнейшей задачи Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. предусматривается модернизация системы обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). С этой целью был принят Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании» (Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с 1 января 2011 г. утратил силу).

Согласно положениям этого закона осуществляется переход на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в рамках ОМС, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств; вводятся страховые взносы на ОМС по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей; устанавливаются предельная сумма годового заработка, на который начисляются страховые взносы, и единые требования к определению размера взносов субъектов РФ на ОМС неработающего населения и др.

Субъектами системы ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС). Между ними возникают непосредственно страховые отношения в силу закона. Участниками ОМС признаются территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС), страховые медицинские организации (далее — СМО) и медицинские организации. Участники ОМС осуществляют медицинское страховое обеспечение при наступлении соответствующего страхового случая.

Застрахованными лицами в системе ОМС являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:

а) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

б) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

в) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

г) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;

д) неработающие граждане:

• дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

• неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

• граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

• безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

• один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;

• трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

• иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Застрахованные лица самостоятельно выбирают СМО и МО для оказания услуг по ОМС. Они также имеют право:

а) получить бесплатную медицинскую помощь от медицинских организаций при наступлении страхового случая (на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС);

б) выбрать страховую медицинскую организацию;

в) заменить СМО, в которой ранее был застрахован, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;

г) выбрать медицинскую организацию из всех, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Выбор и замена страховой медицинской организации осуществляются застрахованным лицом либо его представителем путем обращения в выбранную организацию. (Список таких организаций должен публиковаться в сети Интернет на сайте территориального ФОМС или иным способом.)

Таким образом, медицинские и страховые медицинские организации не определяются по договоренности со страхователями (как это предусмотрено ранее), а выбираются на альтернативной основе самими застрахованными лицами.

Страхователями для работающих граждан являются:

а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями);

б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.

Страховщиком по ОМС является федеральный ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС. В части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС правомочиями страховщика наделяются территориальные ФОМС.

Страховая медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию, может осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Медицинскими организациями, участвующими в программе ОМС, могут быть:

а) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;

б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. При этом медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

По закону о медицинском страховании застрахованные лица имеют право на свободный выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача, на получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе вне постоянного места жительства. Хотя на практике это малореализуемо.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. Ими являются страхователь и медицинская организация, которая обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования. Форма и содержание договора строго регламентированы (формализованы). Стороны не могут ухудшить условия (положения) медицинского обеспечения, предписанные договором. Допускается только улучшение таких условий по отношению к застрахованным гражданам.

Каждому российскому гражданину выдается страховой медицинский полис. Он находится у застрахованного лица, действителен на всей территории России.