1 Ленин в. И. Философские тетради // Поли. Собр. Соч.—т. 29.— с. 193.

Рассматривая диагностическое мышление врача как одну из форм мыслительной познавательной деятельнос­ти вообще, мы не можем не применять к нему общих за­конов познания, хотя и признаем известную специфич­ность диагностического мышления, обусловленную свое­образием объекта и субъекта познания. В связи с этим к диагностическому мышлению полностью применима из­вестная ленинская формула, согласно которой теоретичес­кое познание невозможно без постоянной проверки его практикой, являющейся, по словам В. И. Ленина, крите­рием объективности познания В этом отношении пси­хиатрическая практика служит целям проверки право­мерности выдвигаемых врачом в процессе исследования больного диагностических гипотез. Причем речь идет не

только о проверке практикой конечного психиатрическо­го диагноза. Эта проверка осуществляется постоянно в динамике диагностического процесса. Если попытаться .применить к модели диагностического мыслительного¹ процесса структуру условного рефлекса, то проверка практикой является своеобразным и постоянно функцио­нирующим акцептором действия, обязательным условием совершенствования диагностического процесса.

А. В. Снежневский (1970), характеризуя завершаю­щий этап психиатрического диагноза, подчеркивал необ­ходимость его максимальной индивидуализации. Здесь также прослеживается характерное движение диагнос­тического процесса: от наблюдения и изучения конкрет­ного больного к рассмотрению сложных и абстрактных психопатологических конструкций и понятий, а от них об­ратно к случаю, послужившему поводом для диагности­ческого процесса. Оно необходимо потому, что диагности­ческие построения на абстрактно-познавательном уровне всегда носят чрезмерно общий характер без учета осо­бенностей течения болезни у данного больного и соответ­ственно не могут служить основой для индивидуализиро­ванного лечения. Общая диагностическая схема, на каком высоком уровне познания она ни была бы создана, непри­годна для практической деятельности, поскольку болезнь, как указывал А. В. Снежневский (1985), у каждого боль­ного протекает атипично, с теми или иными отклонения­ми от усредненного, абстрагированного, типового ее опи­сания.

Таким образом, завершающий этап психиатрической диагностики (присущий, впрочем, любой клинической дисциплине) состоит в переходе от диагноза болезни к диагнозу больного. К понятию диагноза больного близ­ко примыкает понятие функционального диагноза (В. М. Воловик, 1977). Функциональный диагноз не мо­жет быть противопоставлен нозологическому, каждый из них по-своему и на разных уровнях отражает сущность болезни. Но если нозологический диагноз является ди­агнозом эволюционно сложившейся видовой формы при­способления организма к измененным условиям жизни, каковой является болезнь в общепатологическом плане, то функциональный диагноз — это диагноз индивидуаль­ной приспособляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больного с социальным ок­ружением и обществом. В формировании функциональ-

2GJ ного диагноза наряду с критериями патобиологического значения важную роль играют аспекты психологический и социальный, отражающие психологические факторы функциональной недостаточности и внешние условия адаптации, связанные с особенностями психосоциальных воздействий на больного со стороны окружения.

Без учета диагноза болезни и функционального диаг­ноза невозможно рациональное планирование ранних реабилитационных мероприятий, а ими в значительной мере определяется и трудовой прогноз у конкретного бо­льного (М. М. Кабанов, 1978). Такого рода диагностика ведет свое начало с самых ранних этапов диагностичес­кого процесса, когда индивидуальные особенности кли­нической картины еще не стерты за счет присущей мно­гим психическим заболеваниям тенденции к эквифиналь-ности.

Дифференциальный диагноз является неотъемлемой частью психиатрического диагноза, одним из его важней­ших этапов. В нем, как и в диагнозе в общем смысле сло­ва, четко выделяют основные симптомы болезни, на их основе устанавливают ведущий синдром, сравнивают дифференциально-диагностическую значимость симпто­мов и синдромов с целью отличить данное заболевание от других, имеющих с ним клиническое сходство. Таким образом обосновывают диагноз заболевания с учетом его сходств и различий с другими заболеваниями. Благодаря этому диагноз становится достоверным. Достоверность диагноза увеличивается при использовании дополнитель­ных параклинических методов исследования (в психиат­рии — патопсихологических, электроэнцефалографичес­ких) и сравнении полученных результатов с привлекае­мыми для дифференциально-диагностического обсужде­ния формами болезней. Окончательный диагноз устанав­ливают, когда обнаруживается наибольшее сходство по­лученных данных с предполагаемой формой болезни.

Представляется целесообразным привлечь для пост­роения дифференциально-диагностического заключения некоторые основополагающие критерии психиатрической диагностики: особенности начала болезни, возраст боль­ного, тип течения болезни, характер контакта больного с окружающими и врачом, позиция больного в отношении своей болезни, отличительные черты факультативных симптомов, соматоневрологические особенности; данные параклинического, в частности патопсихологического, ис следования; критерий соответствий симптомов друг другу в рамках синдрома; тип слабоумия, если таковое имеет место.

Формирование клинической картины заболевания за­висит не только от его нозологической природы, но и от характера дебюта, стадии болезненного процесса, а так­же от особенностей реактивности организма больного и его физиологического состояния к моменту возникнове­ния заболевания. Начало заболевания может служить критерием для диагностики. Существуют симптомы, ха­рактерные для острого и медленного развития патологи­ческого процесса. К симптомам постепенного развития относятся эмоциональное угнетение, вялость, снижение побуждений, падение умственной работоспособности, из­менения в свойствах характера. При остром начале в картине заболевания преобладают позитивные расстрой­ства, к которым А. В. Снежневский относил астеничес­кие, аффективные, невротические, паранойяльные, галлю-цинаторно-параноидные, судорожные, психоорганические, кататонические, помрачения сознания. При медленном начале большинство признаков не достигает значитель­ной степени выраженности. Для острого же начала ха­рактерны различные виды расстройства сознания, состоя­ния психомоторного возбуждения и некоторые ярко очер­ченные аффективные состояния, такие, например, как резко выраженные тревога, страх, растерянность.

В начале заболевания нередко трудно установить его этиологию, особенно если ему предшествует воздействие не одного, а нескольких неблагоприятных факторов. В та­ких случаях диагностике помогает тщательное изучение клинических особенностей симптоматики с учетом не то­лько их статики, но и динамики. Рядом исследователей давно было отмечено несовпадение во времени между началом основного заболевания и моментом возникнове­ния психоза. Таковы представления о «запоздалой реак­тивности» (Е. А. Шевалев, 1935), «отсроченных психо­зах» при закрытой травме головного мозга (Р. Я. Голант, 1940) и при интоксикациях (И. Р. Равкин, 1945). Таким образом, мнение о том, что проявление болезни во вре­мени, как правило, совпадает с действием патологичес­кого фактора, не всегда верно. В случаях отсроченных, запоздалых психозов речь идет об ослаблении, нарушении функционального состояния нервной системы, образова­нии после перенесенного основного заболевания (трав­мы, инфекции, интоксикации) нового физиологического состояния организма. Поэтому оказывается возможным возникновение психоза под влиянием таких раздражите­лей, которые в обычных условиях не являются патоген­ными.

Психопатологический симптом имеет разное диагнос­тическое значение в зависимости от времени его появле­ния. Так, симптом разорванного мышления почти никогда не возникает в самом начале шизофренического процес­са, тогда как бессвязность мышления, обычно наблюдаю­щаяся при экзогенных психозах, проявляется остро.

Болезнь — явление не статическое, а динамическое, и каждая ее стадия имеет свои патофизиологические пара­метры. На каждой стадии развития болезни различно со­четаются физиологические защитные и деструктивные явления, меняются особенности регуляторных механиз­мов, и поэтому, как заключает Г. Е. Сухарева (1955), в клинической картине могут встречаться синдромы и сим­птомы, более характерные именно для данной болезни. Это особенно относится к начальным признакам различ­ных заболеваний. Так, для начальной стадии заболева­ния более, чем для нозологической формы, свойственна симптоматика астенического синдрома, а также нередкие в этом периоде аффективные расстройства. Но даже они вначале могут носить на себе печать известной специфич­ности. Например, неуверенность и нерешительность могут трансформироваться в будущем в шизофреническую ам­бивалентность, и в поведении больного может уже прояв­ляться нарушение единства, внутренняя несогласован­ность действий, т. е. расщепление.

Учет анамнестических сведений имеет важное значе­ние для правильной оценки почвы, подвергшейся воздей­ствию патогенного фактора. Следы прошлого влияют на картину настоящего. От врача, собирающего анамнез, требуются исследование микросоциальных условий быта и труда больного и учет психогенных обстоятельств. Ин­тересуясь предысторией его жизни, врач стремится выя­вить основные и второстепенные предпосылки патологии. Изучая условия, непосредственно предшествовавшие про­явлению болезни, он старается найти обстоятельства, при­ведшие к переходу причины в болезнь. Эта предваритель­ная работа направлена на выявление диагноза, на пере­ход от явления к сущности. Труднейшая задача при зтом состоит в оценке информационной значимости симптомов.

Сам по себе симптом всегда многозначен, он прини­мает свое знаковое бытие, начинает означать что-либо только в составе синдрома, симптомокомплекса, статуса (А. В. Снежневский, 1970). Приходится определять зна­чение симптома, раскрывать его таким образом, чтобы получить наиболее полное представление о механизмах болезни, особенностях патологического процесса, защит­ных силах организма, компенсаторных и реадаптацион-ных возможностях личности больного. Все это очень важ­но для диагностики и предсказания. Информационное значение синдрома тем выше, чем ярче он очерчен. Но кроме выделения синдрома важно еще назначение тера­пии, определение прогноза, мер профилактики, для чего необходимо установить причину и условия, приведшие к возникновению психотического состояния.

Выяснение возраста больного важно для дифферен­циальной диагностики, поскольку существуют психичес­кие заболевания, типичные для определенного возраста. Одни из них наблюдаются исключительно у детей, дру­гие характерны для позднего возраста, такие, например, как старческие психозы, атеросклероз сосудов головного мозга. Известно, что шизофрения поражает преимущест­венно молодых. В зрелом возрасте более часты психичес­кие болезни, возникающие на основе сниженной функци­ональной активности коры большого мозга, изменений вегетативно-сосудистой реактивности организма, наруше­ний подвижности основных нервных процессов, когда даже относительно неблагоприятные факторы (психоген­ные или соматогенные) могут привести к затяжным пси­хическим заболеваниям. Многие авторы указывают на общие особенности клинической картины в данной груп­пе заболеваний. Это — склонность к конфабуляторным бредообразованиям, нарастающие мнестические расстрой­ства с актуализацией мнестического запаса прошлого опыта, сдвиг ситуации в прошлое. К характерным симп­томам старческого возраста относятся глубокие измене­ния личности с потерей эмоциональной теплоты и чувства симпатии к окружающим и растормаживанием влечений.

Психические заболевания могут иметь эндогенное (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, истин­ная эпилепсия), экзогенное (травматические, интоксика­ционные, инфекционные психозы) и психогенное (реак­тивная депрессия, острый параноид, психогенные суме­речные состояния сознания) происхождение.

Течение заболевания может быть прогреДиенТныМ, т. е. приводящим при отсутствии лечения к образованию дефектных состояний. Это особенно ясно отражается в течении заболеваний, сопровождающихся грубо деструк­тивными процессами в головном мозге. Такого рода те­чение получило в психиатрии обозначение процесса. Заболевания, протекающие по типу процесса, приводят к деменции, диффузной либо очаговой.

Выделяют также течение в виде фаз. Фазой называ­ют приступ болезни, исподволь развивающийся и посте­пенно прекращающийся. Фаза никогда не заканчивается образованием психического дефекта. Фазовый тип тече­ния присущ маниакально-депрессивному психозу, напри­мер фаза маниакальная, меланхолическая, фаза смешан­ных состояний.

Имеет значение обнаружение типа течения в виде эпизода. Эпизодические приступы наблюдаются, на­пример, в рамках эпилепсии, где они проявляются как сумеречные расстройства сознания, дисфории. Как и фа­за, эпизод возникает эндогенно, но в отличие от нее раз­вивается остро, разворот картины психического расстрой­ства совершается быстро, можно сказать, без видимых предвестников. Окончание эпизода также быстрое. Со­провождается обычно амнезией пережитого во время эпи­зодического состояния.

От течения по типу эпизода следует отличать реак­цию. Реакция возникает не эндогенно, а психогенно ли­бо соматогенно, например истерическая реакция, психо­генная депрессия и др. Развивается реакция в зависи­мости от силы вызвавшего ее фактора быстро или посте­пенно. В построении картины реакции играет роль не то­лько этиологический фактор, но и ситуация, в которой она возникла и протекает, а также личность заболевшего. Обычно реакция заканчивается выздоровлением без об­разования психического дефекта.

В некоторых случаях, например у психопатических субъектов, реакция может закончиться не выздоровле­нием, а образованием типа течения болезни, определяе­мого как развитие. Таковы, например, развития с об­разованием ипохондрических идей (ипохондрическое развитие), навязчивых состояний (ананкастическое раз­витие), параноическое развитие.

Для диагностики имеет значение обнаружение призна­ков, указывающих на переход психоза в хроническое со­стояние,— процессуального течения психоза. Известно, что в ряде случаев заболевание оставляет в психике бо­льного длительные последствия, заключающиеся не толь­ко в выпадении, но и в диссоциации психических функ­ций. В психиатрии под дефектом принято понимать более или менее стойкое и выраженное поражение психи­ки, например эмоциональное уплощение, мнестическое расстройство, деменцию. При отом поражение психики глубоко проникает в структуру личности, расшатывает ее, разрушая прежнюю личность. Иногда применяют тер­мины «ремиссия с дефектом», «выздоровление с дефек­том», существует также понятие о постпроцессуальном, или резидуальном, дефекте, когда таковой очень стаби­лен. В ряде случаев, по аналогии с дефектом, говорят о психопатизации личности, когда картина дефекта ста­новится сходной с психопатией.

В течении болезни, развитии патологического процес­са происходит смена одних синдромов другими. Более простые и однородные (малые) синдромы сменяются сложными (большими), в происхождении которых игра­ют роль несколько мозговых систем. Типичные катггины смены малых синдромов большими наблюдаются при прогрессирующих заболеваниях, например при шизоф­рении. При этом относительно простое паранойяльное со­стояние может смениться галлюцинаторно-параноидным синдпомом с элементами синдрома Кандинского — Кле­рамбо, а затем — парафренным синдпомом (А. В. Снеж­невский, 1970). В органической психопатологии харак­терным примером усложнения картины заболевания яв­ляется смена амнестического симптомокомплекса синд­ромом асемического слабоумия, как, например, при бо­лезни Альцгеймера. При благоприятном течении психо­за можно наблюдать и противоположную динамику — ремиссия сопровождается сменой больших синдромов малыми. Например, при галлюцинаторно-параноидной форме шизофрении в результате успешного лечения в стадии ремиссии наблюдается астения. В появлении но­вых симптомов болезни, смене синдромов выражается ка­чество патологического процесса.

Характер контакта, устанавливающегося между вра­чом и психически больным, также имеет значение для ди­агностики. Различия в контактах с врачом в значитель­ной мере обусловлены особенностями психической пато­логии, обнаруживаемой у пациента. Так, во многих слу­чаях шизофрении мы встречаемся с формальным типом контакта. Однако нельзя говорить, что он присущ всем больным шизофренией. Наряду с негативистической не­доступностью, свойственной состоянию кататонии, дураш­ливостью при гебефрении можно видеть, как больной, страдающий ипохондрической формой шизофрении, ищет контакта с психиатром, стремясь высказать ему свои бре­довые ипохондрические сенсации. При параноидной фор­ме шизофрении обнаруживается почти закономерно та­кое обстоятельство: пока беседа с врачом идет о событи­ях его жизни, не имеющих отношения к болезни, больной более или менее доступен контакту, но как только речь заходит о бредовых или галлюцинаторных переживани­ях, он сразу же замыкается в себе. Тем не менее следу­ет помнить об одной особенности контакта при шизофре­нии, подмеченной И. С. Консторумом (1959): недоступ­ность больного — нередко только фасад, поверхностная пленка, легко поддающаяся психотерапевтическому на­жиму, хотя раньше казалось, что здесь, по выражению И. С. Консторума, «такая толща льда, для взоыва кото­рого нужен будет аммонал». Прибавим от себя, что для надлежащего психотерапевтического нажима следует знать клинико-психиатрические особенности каждого конкретного случая шизофрении. В организации контак­та определенную роль играет состояние эффективности больных. Диагностически важно проследить хзрзктер проявления у больных иницизтивы, определить диапазон интеоесов, выяснить отношение к врачу, к обследованию. Среди больных мы наблюдаем активных и интересных в контакте, скрытных и откровенных, говорливых и мол­чаливых, чрезмерно самоуверенных и мнительных и т. д.

В процессе контактз определяются особенности мыш­ления больных. При шизофрении вследствие наблюдаю­щегося у больных аутизмз и пзрзлогического мышления врзч и больной пребывзют кзк бы в рззличных плоскос­тях резльной действительности. Так, больная, услышав о назначении ей курса инсулинотерзпии, просит нзпрз-вить ее нз любые курсы, нзпример на курсы кроя и шитья или машинописи, но не на курс лечения инсулином. В по­льзу диагноза шизофрении говорит искаженное восприя­тие смысла речи собеседника, когда больной оперирует образными представлениями там, где уместны отвлечен­ные понятия, и, наоборот, прибегает к выспренным абст­рактным формулам для обозначения конкретных явле­ний.

Способствует диагностике и то, как проявляется у бо­льных чувство дистанции. У страдающих алкоголизмом оно всегда снижено, отмечается грубость в контакте. У больных эпилепсией тип контакта злобно-эгоцентричес­кий либо ханжески-дефензивный, у истероидных психо­патов — восторженно-экзальтированный, у маниакальных больных — иронически-покровительственный, у меланхо­ликов — тоскливо-приниженный, у параноических лич­ностей с идеями величия —• пренебрежительный.

Важной частью психиатрического обследования явля­ется выяснение отношения, позиции больного к своей бо­лезни. Давно отмечено, что осознание и ощущение болез­ни у психически больных проявляются различно. Так, из­вестны тяжелые формы заболеваний, при которых осоз­нание болезни и рассудительно-критическое отношение к болезненным переживаниям отсутствуют. С другой сто­роны, в легких случаях нередко наблюдается патологи­ческая переоценка симптомов и тяжести заболевания. Недостаточное осознание болезни может иметь опреде­ленное значение для дифференциального диагноза, на­пример при необходимости отдифференцировать атеро­склероз сосудов головного мозга от прогрессивного пара­лича. Некоторые больные правильно оценивают свое об­щесоматическое состояние, в то время как психопатоло­гические симптомы ими не замечаются. Недостаточное осознание болезни и недостаточная рассудительность в отношении ее особенностей и симптомов нередко являют­ся патогномоничными признаками заболевания.

При обследовании важно установить отношение боль­ного к заболеванию и его отдельным проявлениям не то­лько в настоящее время, но и на предыдущих этапах. Полное выздоровление при психозах должно сопровож­даться восстановлением критики по отношению к имев­шим место психотическим проявлениям. Психиатры зна­ют, что в психиатрических стационарах больные часто обращаются к врачу с просьбой выписать их домой. От­мечено, что чем ближе к выздоровлению, тем реже боль­ной обращается с такой просьбой. Естественно, имеет значение и характер изложения просьбы.

Впечатление о позиции больного, отношении его к своей болезни врач получает уже в первые минуты кон­такта с ним. Необходимо спросить у больного, чувствует ли он себя больным; если он не отвечает на вопросы, то выводы делаются на основании двигательных реакций больного. Если страдающий неврастенией во время вра- чебного осмотра имеет склонность все описывать в мрач- ных тонах и ждет от врача разубеждения, успокоения и подбадривания, то при слабоумии больной обычно не обеспокоен своим заболеванием и при выявлении у него тех или иных симптомов готов на все дать объяснения. Если больной прогрессивным параличом не умеет произ- нести скороговорку, то поясняет это отсутствием зубов, незнание месяца и числа — отсутствием календаря, а не- умение сделать устный счет — отсутствием карандаша и бумаги. Тревожно-мнительный психастеник находит у се- бя признаки несуществующей болезни и преувеличивает значение и тяжесть имеющейся симптоматики. Истери- ческий больной либо намеренно подчеркивает патологи- ческий признак, либо, наоборот, игнорирует его, как бы предоставляя исследователю самому его заметить. При истерическом мутизме можно отметить, как больной с мимикой удовлетворения пишет на бумаге все, что хочет сказать врачу, даже не предпринимая попыток загово- рить или как-то выразить свое отношение к внезапной ут- рате речи. У больных с белой горячкой отношение к сим- птомам также имеет свои особенности. Смешение страха и благодушия создает впечатление своеобразного алко- гольного юмора. В. П. Сербский писал об этих больных, что они живут как будто двойной жизнью, нередко сох- раняя характерное юмористическое отношение к своим галлюцинаторным переживаниям. Переживая страшные галлюцинации, больной белой горячкой рассказывает о них с удивляющим собеседника спокойствием, совершен- но не соответствующим этим переживаниям. Патологич- ность ряда симптомов вовсе не осознается. Е. Bleuler в связи с этим приводил пример больного, который сильно дрожит, потому что «страшно дует ветер». При некоторых органических поражениях головного мозга с выраженной патологией памяти больные, по крайней мере в началь- ных стадиях болезни, сохраняют благодушно-эйфоричес- кое настроение и как будто не замечают дефектов па- мяти. *

Нельзя также сказать, что осознание болезни основы­вается на ощущении болезни. Больной сифилисом, напри­мер, может осознавать, что представляет собой это за­болевание и каковы его последствия, если не лечиться.

Он может, осознавая болезнь, тревожиться, волнойатьсй, не испытывая при этом субъективно тяжелых болезнен­ных ощущений.

Сознание болезни может отсутствовать не только у психических больных. Общеизвестно, с каким оптимиз­мом ждет выздоровления больной туберкулезом даже в терминальной стадии заболевания.

С другой стороны, чувство болезни может возникать задолго до появления выраженных симптомов психоза. Оно может привести больного к врачу еще до того, как самое детальное обследование выявит что-нибудь суще­ственное для диагностики. Такое наблюдается, например, при атеросклерозе сосудов головного мозга, когда сам субъект уже ощущает слабость, а лица, которые его ок­ружают, ее еще не усматривают.

При депрессивных состояниях чувство болезни обна­руживается в начале заболевания, но в периоде усиления депрессивного аффекта исчезает. Правильная адекват­ная оценка симптоматики сменяется чувством вины: бо­льной упрекает себя в лени, нерешительности, неискрен­ности и в иных отрицательных свойствах — у него,появ­ляются идеи самообвинения. Чем резче обозначены тос­ка, подавленность, тем меньше выражено сознание бо­лезни. Бывает, что такого рода больные даже начинают обвинять себя в симуляции.

У маниакальных больных почти на всем протяжении маниакальной фазы чувство болезни отсутствует. В са­мом начале болезни это чувство еще возможно, но с на­растанием маниакального возбуждения оно утрачивает­ся. Наоборот, возникают ощущение здоровья, сознание высокой трудоспособности, появляется переоценка своих возможностей. При эйфории ощущение болезни отсутст­вует, еще реже при этом бывает осознание болезни.

Выраженное чувство телесного недуга, реально не су­ществующего, определяется при некоторых неврозах, ипо­хондрически окрашенных синдромах. Разъяснения вра­ча о неосновательности ипохондрических жалоб и ощуще­ний оказываются неэффективными.

Реальный симптом тревоги не ощущается больным как болезнь. Сознание таких пациентов заполнено тяжки­ми ощущениями и переживаниями, не подкрепляемыми объективно определяемыми данными. При ананкастичес-ких состояниях больные осознают безосновательность своих навязчивых состояний, однако тревожный аффект способствует колебаниям в отношении к симптомам. На­пример, больной, который только что высказывался кри­тически о своих навязчивых действиях, снова старатель­но моет руки, пытаясь смыть якобы следы яда, с той же тревожной тщательностью, какую он проявлял и прежде.

Нередко психически больные отрицают наличие у се­бя душевного заболевания. Выявленные у них симптомы они готовы рассматривать как свою распущенность, при­творство. Такое часто наблюдается при циркулярной ме­ланхолии, инволюционных психозах. Особенно часто дан­ные установки определяются в отношении симптомов, ко­торые уже исчезли, т. е. после выздоровления. В таких случаях больные говорят искренне, что они притворялись, желая ввести в обман окружающих их людей.

Маниакальные больные иногда уверены в том, что они не в такой степени больны, чтобы их помещать в пси­хиатрическую больницу, и ряд своих поступков, например крики, пение, возбуждение, трактуют как сознательные действия, совершаемые с целью преодолеть ограничение их воли. Это убеждение у некоторых больных наблюда­ется даже в тех случаях, когда нет оснований сомневать­ся в отношении полноты их выздоровления.

Иногда психическое заболевание старательно скры­вается больным. Так, психастеники скрывают свои навяз­чивые состояния — идеи, действия, фобии. Все их усилия направлены на то, чтобы не выявить симптомов заболе­вания. Такая диссимуляция наблюдается в большинстве случаев и у лиц с систематизированным бредом (в ос­новном бредом преследования и бредом величия), име­ющих цель выписки из стационара, освобождения от над­зора или бегства из больницы.

В некоторых случаях после выздоровления отсутству­ет лишь понимание тяжести перенесенного заболевания и связанной с этим необходимости лечиться в стациона­ре. Нередко больной, правильно оценивающий симптомы, которые определялись в предыдущей фазе, неверно пре­дставляет свое нынешнее состояние. Меланхолик в каж­дой новой фазе, которую он обычно рано сам у себя ди­агностирует, говорит о своей неизлечимости в этой фазе. Различен и характер сведений, которые дает больной после выздоровления. Изложение особенностей пережи­тых состояний иногда столь типично, что уже из расска­за больного врач может заключить, какое заболевание имело место в прошлом.

Наиболее характерно не столько содержание расска­за больного, сколько его отношение к болезни, к болез­ненным переживаниям. При обследовании с целью выяв­ления отношения больного к имеющимся у него патоло­гическим симптомам ему предоставляется возможность самому критиковать свои неправильные реакции. В этих случаях можно привлечь внимание больного к неверным ответам на вопросы врача и выяснить, не появляется ли у него тенденции исправить ошибку. При обманах чувств, двигательных и аффективных расстройствах, желая по­лучить представление об отношении больного к своей болезни, у него спрашивают, как он рассматривает появ­ление галлюцинаций, как они у него возникают, не выз­ваны ли они болезнью; почему у него появилось плохое настроение и не является ли это признаком болезни; чем можно объяснить его двигательное возбуждение или, на­оборот, скованность и т. д. Следует выяснить, как отно­сится больной и к имеющимся у него соматическим симп­томам (дрожание, слабость, нарушение сна, речи), счи­тает ли он их болезненными проявлениями. Выяснение этого не менее важно, нежели выяснение отношения боль­ного к психопатологическим проявлениям. Отсутствие надлежащей критики по отношению к болезненным про­явлениям является столь же значительной диагностичес­кой находкой, как и выявление самих симптомов. Иначе говоря, отсутствие критики по отношению к болезни в ряде случаев уже само по себе является симптомом.

Выявление позиции по отношению к болезни после выздоровления либо в состоянии ремиссии, своеобразный «субъективный катамнез» могут служить в известной степени контролем правильно поставленного в свое вре­мя диагноза. При обследовании в таких случаях исполь­зуются данные из воспоминаний пациента о периоде бо­лезни, о его переживаниях, связанных с лечением, об от­ношениях с другими больными и т. д. Для больных, пере­несших психоз, который сопровождался картинами рас­стройства сознания, например состояниями острой спу­танности или эпилептическими сумеречными расстройст­вами сознания, характерна амнезия пережитого в пери­од расстроенного сознания. Если что-либо из пережитого в этом периоде сохраняется и воспроизводится, то это пе­реживания, связанные с бредовыми образованиями. То, что в те периоды происходило в действительности, в па­мяти не сохраняется и не воспроизводится. Сохранные же воспоминания обычно неярки и довольно быстро сгла­живаются, оставляя туманное, неясное впечатление. Ино­гда остаются лишь отдельные, отрывочные образцы. Так, при эпилепсии содержание бредовых переживаний перио­да сумеречного состояния частично запоминается лишь в случаях так называемого литического выхода из этого состояния.

При маниакально-депрессивном психозе в маниакаль­ной фазе либо в фазе смешанных состояний реальные переживания в воспоминаниях больного фигурируют на­ряду с болезненными. Из бесед с больным после оконча­ния фазы можно заключить, что переживания реальных событий и бредовые переплетаются. Больные шизофре­нией в состоянии ремиссии часто не рассказывают о пере­житом в состоянии психоза. В беседе с таким больным отмечается отсутствие нарушений памяти, какие бывают при состояниях расстроенного сознания, однако имеется тенденция избегать разговоров о своих болезненных пе­реживаниях, их наличие больным иногда даже отрица­ется.

А. Н. Бернштейн (1912) отмечал, что позиция боль­ных в отношении воспоминаний о бредовых переживани­ях и переживаниях, связанных с действительностью, не­одинакова. Переживания, связанные с реальными собы­тиями, при расспросах воспроизводятся беспрепятствен­но, а болезненные нередко утаиваются. А. Н. Бернштейн выделял три типа отношения больных к болезненным пе­реживаниям. В случаях острых самоотравлений, алкого­льных или эпилептических сумеречных состояний окру­жающая действительность не воспроизводится, а бредо­вые переживания воспроизводятся целиком либо частич­но. В случаях циркулярных бредовых состояний пережи­вания действительности так тесно переплетаются с бре­довыми, что больные их не разграничивают и передают в качестве одного неразрывного целого. Наконец, при шизофрении действительность снова отграничена от бре­довых переживаний, это разграничение выявляется не столько в том, что именно сохранилось в памяти, сколь­ко в характере сообщения, причем сообщение фактов ок­ружающей действительности совершается свободно, и на­оборот, негативистические тенденции необычайно резко проявляются в сообщении бредовых переживаний.

Н. П. Татаренко (1958) выделяла четыре типа отно­шений больных к пережитому в состоянии психоза,

Первый тип — больные в стадии ремиссии критически относятся к своим болезненным переживаниям, охотно рассказывают о пережитом, расспрашивают врача о ха­рактере болезни, не выказывая при этом ни неприятного чувства по поводу факта психической болезни, ни страха перед повторением болезни.

Второй тип — на фоне правильной критической оцен­ки болезни определяется «небрежное», как бы «сверху вниз», отношение к ней, без проявления подлинного ин­тереса либо чувств по поводу болезни.

Третий тип характеризуется отрицательным эмоцио­нальным фоном по отношению к предмету: больному стыдно, неприятно вспоминать о своем неправильном по­ведении; он как бы чувствует ответственность за свое прошлое.

Четвертый тип — на фоне правильной оценки болезни наблюдаются негативный эмоциональный фон по отно­шению к самому факту психического заболевания и страх за свое здоровье, свое будущее.

Отношение к пережитому во время болезни дает ос­нование для прогноза — чем болезненнее и глубже реак­ция на пережитое в состоянии психоза, чем неохотнее больной говорит о своих переживаниях, тем сомнительнее прогноз (Н. П. Татаренко, 1958). Чрезмерное эмоцио­нальное отношение к пережитому, по мнению Н. П. Та­таренко, свидетельствует также о неполном выздоров­лении.

При дифференциальной диагностике большое значе­ние имеют обнаруживаемые у больного соматоневроло-гические симптомы. Таковы симпатико-тонические при­знаки, наблюдаемые при маниакально-депрессивном пси­хозе, особенно в меланхолической фазе (триада Прото­попова), зрачковые симптомы при сифилисе головного мозга (симптом Аргайлла Робертсона при прогрессивном параличе), изменения артериального давления при сосу­дистых заболеваниях головного мозга, изменения массы тела, расстройства походки и речи, дрожание рук и всего тела, например при белой горячке, повышение темпера­туры тела при экзогенных заболеваниях, анорексия или булимия и т. д.

Возникновение того или иного патологического симп­тома связано с нарушением целостности функциональной системы, поэтому, рассматривая ту или иную форму па­тологии, следует учитывать не только симптом сам по се­бе, но и его взаимосвязь с рядом других симптомов. По этому поводу Г. Е. Сухарева (1974) говорила, что диаг­ностическая значимость каждого симптома зависит от особенностей его структурных сочетаний с другими. Так, в случаях начальной шизофрении с остро проявляющейся симптоматикой можно наблюдать добавочные симптомы, малохарактерные для шизофрении, которые достаточно выражены в картине психоза наряду с основными, как бы отходящими на второй план.

Опыт клинико-психиатрической диагностики дает ос­нования утверждать, что в рамках отдельных психопато­логических симптомокомплексов признаки психических нарушений не изолированы друг от друга, а образуют своеобразное единство. Между ними всегда существует соответствие, т. е. при определенных симптомах они всег­да сопоставимы друг с другом. В качестве примера мож­но указать на сопоставимость анамнеза больного с дан­ными объективного обследования при сифилисе (нали­чие в анамнезе сифилиса и появление спустя известное время прогрессивного паралича). В данном случае кон­статируется соответствие между инфекцией, сроками на­чала болезни и клинической картиной. В качестве дру­гого примера приведем случай, где из анамнеза известно, что несколько лет назад больной лечился в психиатри­ческом стационаре по поводу шизофрении. При настоя­щем обследовании врач констатирует наличие признаков апатически-диссоциативной деградации личности, на ос­новании чего можно сделать заключение о соответствии анамнеза общему статусу больного.

Учет критерия соответствия имеет значение в случаях заболеваний, при которых выявляются определенные со­отношения, например между особенностями депрессивно­го состояния и двигательным и умственным торможением, особенностями суицидальной попытки и психическим ста­тусом, между характером психогенин и реакцией на нее, жалобами больного и его позицией к симптоматике бо­лезни, двигательными расстройствами и состоянием ин­теллектуальной деятельности, картиной болезни и типом слабоумия и т. д.

Критерий соответствия играет важную роль там, где имеется возможность выявить прямые- соотношения меж­ду соматоневрологическими симптомами и психическим состоянием больного, отражающим сущность болезни; между полученными данными клинико-лабораторных ис­следований и особенностями психопатологической симп­томатики.

Особенно велико значение критерия соответствия при подозрении на симуляцию психического расстройства. В картинах психических расстройств, воспроизводимых симулянтом, чаще всего обнаруживается несопостави­мость, несовместимость симптомов. Конечно, психиатру следует помнить о возможности знакомства симулянта с соответствующей психиатрической литературой, тем не менее при длительном наблюдении несопоставимость де­монстрируемых симптомов в конце концов обнаружива­ется.

Когда при метасимуляции больной удерживает кар­тину уже пережитого психотического состояния, то речь идет, следовательно, о сознательном, целевом изображе­нии симптомов закончившегося психического расстройст­ва. Для диагностики имеет значение, что симулянт при этом изображает статику симптомов, игнорируя их дина­мику. Ошибкой врача в таких случаях мол<ет быть пере­оценка симптома в ущерб критерию соответствия и прин­ципу динамических изменений в течении заболевания.

Существенное диагностическое значение имеет обра­зование в результате болезни психического дефекта. Са­мый характер психической деградации может служить указанием на тип поражения головного мозга. Например, деградация, обусловленная прогрессивным параличом, значительно отличается от посттравматической, наркома-ническая деградация — от шизофренической и т. д.

Клинические особенности таких факультативных симп­томов, как галлюцинации, бредовые идеи, двигательные расстройства, могут иметь важное дифференциально-диагностическое значение в силу того, что им свой­ственны специфические черты в зависимости от болезни, которой они обусловлены. Так, резко отличаются друг от друга галлюцинаторные симптомы при шизофрении и бе­лой горячке. Бред ревности алкогольного происхождения отличается от бредовых идей ревности, наблюдаемых в случаях параноического развития, своей грубостью и крайней нелепостью, не говоря уже о соответствии бреда другим патологическим признакам болезни. Бред обкра­дывания, наблюдающийся при старческой психической патологии, весьма типичен, как типичен бред самообви­нения в меланхолической фазе маниакально-депрессивно­го психоза. Имеет значение, как уже указывалось, учет трех особенностей бреда величия при прогрессивном па­раличе: крайняя нелепость, возможность наращивания бреда в процессе беседы и совмещение в бредовых вы­сказываниях грандиозного с мизерным.

В дифференциальной диагностике важное значение приобретает патопсихологическое исследование. Данное исследование играет роль вспомогательного, и его резуль­таты должны совпадать с результатами клинического на­блюдения и обследования. Их совпадение является свое­образной верификацией диагностической гипотезы врача.

Следует отметить, что получаемые при патопсихоло­гическом исследовании сведения не обладают строго но­зологической специфичностью. Так, соскальзывания, столь характерные для шизофрении, наблюдаются и при пси­хопатии, особенно шизоидной, ослабление памяти при­суще ряду органических заболеваний, резонерство мож­но обнаружить при обследовании больных шизофренией, эпилепсией и т. д. Поэтому для вынесения заключения по результатам патопсихологического исследования клини­ческий психолог должен учитывать не отдельные обнару­женные им признаки патологии психических процессов, а их совокупность. Соскальзывания, протекающие с яв­лениями искажения процессов обобщения, разноплано­востью мышления при изменениях аффективно-личност­ной сферы дают основания думать о шизофрении. Шизо­френическое резонерство отличается от «компенсаторно­го» резонерства при органических поражениях головного мозга, когда за общими рассуждениями и чрезмерными обобщениями скрывается интеллектуальная недостаточ­ность.

Для вынесения диагностического суждения важно правильно квалифицировать обнаруженные психологом признаки психической патологии. Так, мало установить наличие ослабления памяти. Необходимо определить ха­рактер мнестических расстройств, их соотношение с дру­гими болезненными проявлениями. Например, известная последовательность динамики ослабления памяти, когда вначале страдает произвольная репродукция, затем об­наруживается ослабление удержания и запоминания, ха­рактерна для заболеваний, протекающих с постепенным снижением памяти,— церебрального-атеросклероза и эпи­лепсии. При разграничении этих двух заболеваний важ­ное значение приобретает обнаружение типичных для це­ребрального атеросклероза явлений истощаемое™ мнес­тической функции. Обнаружение недостаточности памяти при одновременной констатации бедности словарного за­паса с наибольшей вероятностью свидетельствует о врож­денном умственном недоразвитии, тогда как относитель­ная сохранность словарного запаса при явлениях сниже­ния памяти дает основания для диагностики приобретен­ного слабоумия.

Патопсихологическое исследование помогает отграни­чить психопатии от психопатоподобных состояний при органических поражениях головного мозга и шизофре­нии. Обнаружение характерных для шизофрении расст­ройств мышления и аффективно-личностных изменений является важным фактором в дифференциальной диаг­ностике шизофренического процесса при необходимости отграничения его от шизофреноподобных состояний орга­нического генеза. Для последних оказываются характер­ными своеобразные изменения памяти, внимания, подви­жности основных нервных процессов, снижение интеллек­туального уровня. Патопсихологическое исследование позволяет довольно рано отличить невроз от неврозопо­добных состояний при церебральном атеросклерозе, так как при последнем картина астении выявляется на фоне начальных признаков органической патологии.

Установление диагноза — это в известной мере и оп­ределение прогноза болезни. Говорят даже о прогнозе как о диагнозе будущего. Взвесив все, что нам известно о бо­лезни, мы стараемся предвидеть улучшение состояния больного или вероятные осложнения. Прогноз касается возможности восстановления психического здоровья, предвидения рецидивов, качества ремиссии, словом, исхо­да болезни.

При определении прогноза принимается во внимание множество факторов. Имеет значение, например, возраст пациента, так как общеизвестно протрагирование болез­ненных состояний у старых людей. Чем длительнее и скрытнее начиналось заболевание, тем больше оснований* предполагать, что течение его не будет кратковременным, и, напротив, чем острее начало, тем больше вероятность, что течение не примет затяжного характера. Это, однако, не является обязательным правилом, как не является правилом и то, что благоприятный прогноз определяется соотношением в клинической картине признаков основ­ных и факультативных, первичных и вторичных. При оп­ределении прогноза учитываются отношение пациента к

болезни, субъективная оценка ее симптомов, степень от­чуждения симптомов больным. Психиатру реже, нежели терапевту или хирургу, приходится решать вопросы про­гноза относительно жизни больного. Чаще всего прихо­дится прогнозировать возможность выздоровления. На клиническом прогнозе основывается прогноз трудоспособ­ности. Понятие трудового прогноза шире, чем прогноза клинического. При трудовом прогнозе всегда приходится учитывать возможности компенсации нарушенных функ­ций. При психических заболеваниях, осложненных сома­тической патологией, прогноз, естественно, меняется. Ха­рактер течения заболевания также имеет существенное значение для прогноза — при прогредиентности и психо­патологических развитиях прогноз ухудшается.

ПРИЛОЖЕНИЯ

281

Приложение 11

Классификация психических заболеваний

(по А. В. Снежневскому, 1983)

Эндогенные психические заболевания Шизофрения

Маниакально-депрессивный психоз

Функциональные психозы позднего возраста (так называемые инволюционные) Эндогенно-органические заболевания Эпилепсия

Психические расстройства при атрофических процессах головно­го мозга

Сенильная деменция (старческое слабоумие) Болезнь Альцгеймера

Системно-атрофические заболевания позднего возраста

Болезнь Пика

Хорея Гентингтона

Болезнь Паркинсона Наследственные органические заболевания Миоклонус-эпилепсия Гепатолентикулярная дегенерация Двойной атетоз Миотоническая дистрофия Синдром Галлервордена — Шпатца Хронические прогрессирующие наследственные атаксии Наследственные лейкодистрофии Болезнь Пелицеуса — Мерцбахера Амавротическая идиотия Экзогенно-органические заболевания

Сосудистые заболевания головного мозга * Психические расстройства при травмах головного мозга Психические расстройства при опухолях головного мозга Психические расстройства при инфекционно-органических забо­леваниях головного мозга

Энцефалиты

Сифилис мозга. Прогрессивный паралич

Абсцессы мозга Психические расстройства при эндокринных заболеваниях Периодические органические психозы Особые формы психозов позднего возраста

Острые психозы

Галлюцинозы Экзогенные психические расстройства Симптоматические психозы

Психические нарушения при соматических неинфекционных

заболеваниях

Психические нарушения при соматических инфекционных за­болеваниях

Психические нарушения при интоксикациях лекарственными веществами, бытовыми и промышленными химическими ве­ществами Токсикомании

Алкоголизм (хронический алкоголизм, металкогольные пси­хозы, энцефалопатии) Неалкогольные токсикомании Психогенные заболевания Неврозы

Реактивные психозы Патология психического развития Психопатии Олигофрении

Приложение 12