1 Ленин в. И. Поли. Собр. Соч.— т. 29,— с. 190.

В. И. Ленин в «Философских тетрадях» писал: «Чело­веческие понятия субъективны в своей абстрактности, ото­рванности, но объективны в целом, в процессе, в итоге, в тенденции, в источнике» !,

Говоря о расспросе как о субъективном методе обсле­дования, не нужно забывать, что здесь речь идет по су­ти дела о двух сторонах одного и того же процесса. Не­верно видеть в поступках человека, в его непосредствен­ных реакциях на внешние раздражения только объектив­ное, а в речевой деятельности — только субъективное.

Учением И. П. Павлова вскрыты динамические меха­низмы отражательной деятельности головного мозга, по­казана невозможность отделять психическое от физиоло­гического, идеальное от материального. В основе отра­жательной деятельности головного мозга лежат основные нервные процессы в их движении и отношениях. Однако, раскрывая эти отношения, мы еще не получаем сведений о содержании мыслей человека, его желаниях, чувствах и стремлениях. Именно в этом выражается специфичность и своеобразие психического.

Если оценка субъективного состояния на основании расспроса подвергается проверке практикой, т. е. если сделанные врачом в результате расспроса больного за­ключения практически осмысливаются в свете научно-медицинских данных, то значение такого расспроса во всех отраслях клинической медицины трудно переоце­нить.

Метод расспроса использует речь, ее эмоциональное содержание, контакт с больным. В этом его и деонтоло-гическое и психотерапевтическое значение.

Процесс расспроса должен строиться врачом плано­мерно, целенаправленно, с использованием всего богат­ства накопленных психиатрией и медицинской психоло­гией фактов и данных.

Свое научно-материалистическое обоснование метод расспроса получает в свете положений о единстве субъек­тивного и объективного. Расспрос больного относительно его жалоб, стремлений, взаимоотношений с людьми, тре­вог в связи с трудными ситуациями, конфликтными пе­реживаниями, болезнями и т. д. приобретает первенствую­щее значение для диагностики, лечения и прогноза. Этот метод требует знаний, опыта, умения, такта, врачебной культуры и поэтому определяется врачами как основной и наиболее трудный.

Умелый расспрос помогает индивидуализировать, рас­крыть каждый случай заболевания. Расспрашивая, врач должен правильно оценивать, сопоставлять и анализиро­вать факты, а в своих выводах использовать главный и решающий критерий клинических исследований и теоре­тических рассуждений, а именно критерий практики.

Ни в какой, пожалуй, области клинической диагнос­тики расспрос больного не имеет такого большого значе­ния, как в психиатрии. В психиатрической диагностике трудно переоценить значение умения слушать больного, вовремя задать ему вопрос, подать нужную реплику, сти­мулировать словом и отношением его рассказ о себе и других, соблюсти последовательность в расспросе, пра­вильно оценить высказывания, касающиеся самонаблюде­ния больного. Поспешность заключений в результате рас­спроса, неверная трактовка обнаруживаемых изменений психической деятельности, ошибочная квалификация симптома, недооценка деталей психиатрического анамне­за приводят к ошибкам в диагностике. Получаемые анам­нестические сведения о психически больном требуют са­мого тщательного анализа. Такое понятие, как, напри­мер, апатия, оказывается нередко неравнозначным в представлениях родственников больного и врача-психиат­ра. Родственники иногда характеризуют депрессию сло­вом «апатия». Бывает, что указание на мысли о самоубий­стве сразу же меняет установку психиатра в отношении диагноза, а сведения о возникшей чрезмерной увлечен­ности больного сочинениями по философии вызывают мысли о «философской интоксикации». Излишняя психо­логизация при мотивировке действий и поступков боль­ного его близкими может также влиять на диагностичес­кое суждение врача.

Существуют симптомы, которые могут считаться до известной степени специфическими для той или иной бо­лезни. Таковы, например, псевдогаллюцинации и «тихие голоса» при шизофрении, симптом мимоговорения в кли­нике псевдодеменции, литеральные парафазии при скле­розе сосудов головного мозга, дизартрия при прогрес­сивном параличе. Однако даже они имеют относительное для диагноза значение. Отдельный, изолированно взятый психопатологический симптом приобретает диагностичес­кое значение лишь в его связи с другими признаками за­болевания. В работе по установлению диагноза следует избегать, по выражению А. В. Снежневского, «фетишиз­ма симптома».

Говоря об отличительных особенностях психиатричес­кого диагноза, А. В. Снежневский указывал, что на се­годня еще во многих случаях справедливы слова W. Grie­singer (1845): «Психиатрия знает только совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизитель­но, а механизма совсем не знает». Расспрос больного ис­пользует в большой мере данные его самонаблюдения, но в них психиатр может улавливать объективные при­знаки болезни.

Если основываться на положениях В. X. Василенко (1959) о трех разделах диагноза — диагностическая тех­ника, семиотика диагноза и особенности диагностическо­го познания, то следует отметить, что психиатрам, в от­личие от терапевтов и невропатологов, при диагностике приходится полагаться не столько на технику исследова­ния, сколько на особенности размышления, диагности­ческого познания, определяемые обнаруженной симпто­матикой. Процесс познания у психиатра более насыщен анализом и тем самым более субъективен. П. Б. Ганнуш-кин (1933) придавал исключительное значение для ди­агностики и прогноза реакции личности на болезнь. Он особенно подчеркивал значение новых отношений, кото­рые возникали у больного с окружением, и оценку им жизненной перспективы, что составляло ту часть диаг­ностического метода П. Б. Ганнушкина, которую его ученик Я. П. Фрумкин определил как «метод внесимпто-матической диагностики». В рамках такого рода диаг­ностики внимание психиатра привлекается к тому, что Я. П. Фрумкин называл «внутренним зрением» больного, т. е. его умению занять объективную позицию по отно­шению к симптомам болезни и правильно реагировать на них. При внесимптоматической диагностике речь идет и о таких особенностях поведения больного, о которых в учебниках психиатрии мало или вовсе не пишут, а меж­ду тем диагностическое значение этого рода особеннос­тей не вызывает сомнений. Например, наличие татуиров­ки определенного содержания на коже пациента немало говорит психиатру. Слова «Они устали», вытатуирован­ные на стопах больного, или «Не забуду мать родную» — на плечах, как показывает опыт, дают основание пола­гать, что в жизни пациента имели место столкновения с законом.

В известной мере внесимптоматическая диагностика психических расстройств связана и с элементами врачеб­ной интуиции. Выше писалось о недопустимости преуве­личения роли интуиции в диагностике психических забо­леваний, однако это не значит, что интуитивное полностью должно быть изгнано из психиатрической диагностики. В этом отношении представляет интерес выделенный гол­ландским психиатром Н. С. Rumke (1957) симптом чувст­ва шизофрении (Praecox-Geiьhl) — возникающее у вра­ча-психиатра при беседе с больным шизофренией специ­фическое переживание, которому придается важное диагностическое значение. Исследователи, обсуждавшие диагностическую значимость чувства шизофрении, под­черкивали роль при этом интуиции врача, его личностных свойств диагноста, наличие у него своеобразного личност­ного резонанса, возникающего в условиях межчеловечес­кой коммуникации. Сам автор считал, что без чувства шизофрении все известные шизофренические симптомы лишаются своей характерной окраски. Следует отметить, что выделение чувства шизофрении и взгляды Н. С. Rum­ke на его сущность отражают влияние на зарубежную психопатологию идеалистических идей — субъективизма, гуссерлианской феноменологии. Чувство шизофрении яв­ляется выражением опыта психиатра, его врачебной ин­туиции, и в таком плане и должна оцениваться его прак­тическая и диагностическая значимость. Интуиция — это способность непосредственно, без развернутого логичес­кого обоснования находить, постигать истину. Но интуи­тивное не возникает как озарение, это лишь внешнее впе­чатление. Интуиция основана на предшествующем прак­тическом опыте и накопленных знаниях. Появившаяся интуитивно мысль проходит логическую проверку путем со­поставления с другими мыслями относительно изучаемого явления и должна быть сформулирована по правилам ло­гики (Н. И. Кондаков, 1975). Только при соблюдении этих условий интуитивный компонент в психиатрической (и любой медицинской) диагностике может рассматри­ваться в качестве адекватно отражающего действитель­ность и имеющего право на существование. Таким обра­зом, когда психиатр в своих диагностических суждениях говорит об интуитивных впечатлениях, он должен затем объяснить их механизм и сопоставить их с реальными фактами. Понятно, что интуитивные диагностические суждения могут представить интерес лишь в том случае, когда они высказываются опытными, высококвалифици­рованными специалистами.

Начало психического заболевания может быть пра­вильно распознано при учете индивидуальных особеннос­тей больного и его социальной биографии. С деонтологи­ческой точки зрения всячески осуждается нозологический догматизм в диагностике со свойственной ему косностью мышления, абсолютизацией значения отдельных симпто­мов, противопоставлением эндогенного экзогенному и пси­хогенному и установкой на то, что клиническая картина всегда обусловлена непосредственным действием причи­ны, в то время как правильно полагать, что течение бо­лезни определяется единством причины и следствия.

Психиатрический диагноз устанавливается в первую очередь в результате собеседования с больным. В диаг­ностической работе психиатра на первом месте стоит на­блюдение, т. е. такой аспект врачебной деятельности, ко­торый направлен на восприятие патологических явлений. Отбор впечатлений здесь зависит от многих факторов: субъективного состояния наблюдателя, его школы и кли­нических воззрений, от уровня культуры, теоретической и практической подготовки.

Психиатр часто поступает с больным по принципу «Говори, чтобы я тебя видел». Его умение направить бе­седу в определенное русло, слушать и спрашивать, подать нужную реплику входит в содержание клинико-психиат-рического наблюдения, направленного на установление диагноза.

Чем больше врач отходит от непосредственного жи­вого созерцания, тем больше в его оценке данных наблю­дения на первый план выступает субъективизм, тем боль­ше разнобой в суждениях о наблюдаемом. В практике психиатра бывает, что какая-либо частность заслоняет от него истинное положение вещей, уводя в сторону от конкретного содержания патологической картины. Отсю­да вытекает то, что можно определить как «пленение кли­ническим признаком», когда частность привлекается в качестве главного основания для постановки диагноза, например слуховые галлюцинации для диагноза шизо­френии, положительная реакция Вассермана как якобы обязательно определяющая сифилитический психоз.

По вопросу о врачебных ошибках, впервые поднятому Н. И. Пироговым (1854), написано очень много. Что сле­дует считать врачебной ошибкой? Можно ли сюда вклю­чать деяния, проистекающие от недобросовестности, не­брежности, невежества при оказании медицинской помо­щи? И. В. Давыдовский (1959) по этому поводу писал, что врачебной ошибкой является лишь добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой меди­цинской науки и ее методов или явившееся результатом атипичного течения заболевания или недостаточной под­готовки врача, если при этом не обнаруживается элемен­тов халатности, небрежности, невнимательности или ме­дицинского невежества.

В плане психиатрической деонтологии можно, думает­ся, говорить о врачебных ошибках, допущенных в диаг­ностике психических болезней, в назначении лекарствен­ных средств, и об ошибках, связанных с недостатками в организации лечебно-психиатрической помощи.

Ошибки в психиатрической диагностике проистекают нередко от недостаточной разработки анамнеза. Непол­ные сведения о личности заболевшего, особенностях на­чала болезни и ее течения, поспешный расспрос и недо­оценка жалоб способствуют диагностическим ошибкам. Адекватная оценка жалоб там, где они чрезмерны, и вы­явление их там, где они скудны, дается опытом и опре­деляется умением за невысказанной жалобой увидеть последовательную связь явлений. Одни больные жалуют­ся не на то, что составляет истинную причину их страда­ния, другие предоставляют врачу самому судить, на что они могли бы жаловаться, а третьи вовсе не жалуются, а протестуют против того, что их сделали объектом пси­хиатрического обследования. Однако в психиатрии всякая жалоба на состояние здоровья не должна воспринимать­ся скептически. Все следует проверять путем тщатель­ного анализа обстоятельств, способствующих возникно­вению жалоб. Там, где больной сам не в состоянии рас­сказать о себе, например при ступоре, расстроенном сознании, следует стараться получить максимально объ­ективные сведения не только у близких, но и у посторон­них, у сотрудников бригады скорой помощи, доставив­ших больного в больницу.

К ошибкам в диагностике приводит неполное выявле­ние симптомов в результате обследования, недостаточ­ность которого может обусловливаться как состоянием больного (например, сопротивление осмотру), так и не­внимательным отношением к слабо выраженным призна­кам, неумением определить нетипичное в болезни.

Детальное обследование больного предполагает не только изучение его психического состояния. Во избежа­ние ошибок следует также тщательно исследовать функ­ции различных органов и систем, не пренебрегая в случае сомнений консультациями специалистов — терапевта, уро­лога, гинеколога, офтальмолога и особенно невропатоло­га. Практика показывает, что психиатры нередко недоста­точно исследуют неврологическое состояние больных, а также мало используют данные патопсихологического об­следования.

Во избежание диагностических ошибок в анализе со­стояния пациента следует учитывать особенности тече­ния, последовательность развития симптомов. Вскрытие причинно-следственных отношений между обстоятельст­вами, влияющими на возникновение, развитие, течение и оформление симптоматики, весьма важно для диагности­ки, как и определение характера течения болезни — про­цесс ли это, реакция, фаза, развитие, эпизод, приступ. Важен также учет личностных свойств пациента, позво­ляющий понять, почему в одних случаях в ответ на раз­личные патогенные факторы возникают одинаковые ре­акции, а в других, при воздействии одного и того же патогенного фактора,— различные. Например, при алкого­лизме белая горячка проявляется неодинаково у разных больных. Всегда важно тщательно дифференцировать ос­новное и сопутствующее заболевания, выявлять функ­циональные наслоения па органические процессы.

Ошибки в психиатрической диагностике проистекают нередко и от несовершенства диагностической техники, и от трудностей выявления некоторых особенностей психи­ческих заболеваний. Тем не менее следует указать, что предвзятость, излишняя самоуверенность, торопливость, пренебрежение данными анамнеза, чрезмерная психоло­гизация состояния больного также могут явиться источ­ником диагностических ошибок. В случае нечетко выра­женной клинической картины не следует ограничиваться амбулаторным обследованием. Деонтологически важно убедить больного лечь для обследования и лечения в пси­хиатрический стационар.

Тяжелые последствия влекут за собой ошибки в на­значении лекарственных средств. Если пациент не был достаточно обследован специалистами — кардиологом, офтальмологом и другими перед назначением ему курса инсулиношоковой терапии, то это уже не врачебная ошибка, а халатность.

Известны случаи, когда больному был поставлен ди­агноз шизофрении, а в действительности, как показало дальнейшее наблюдение, имело место не процессуальное заболевание, а шизофреническая реакция, при которой

прогноз относительно благоприятнее. Такие шизофрени­ческие (шизоидные, по Е. Kahn, 1921; шизофрепные, по Е. Popper, 1920) реакции трактуются как соматогенные и психогенные реакции у шизоидных психопатов, проте­кающие с шизофреноподобной симптоматикой. Некоторые исследователи рассматривают их в рамках шизофрении. Так, по мнению Е. Kahn, наличие обязательной конститу­циональной предрасположенности сближает шизофрени­ческие реакции с истинной шизофренией. В. А. Гиляров­ский (1933) считал, что это — экзогенио обусловленные обострения скрыто протекающей асимптоматической, предманифестной стадии шизофрении. Тем не менее прак­тика показывает, что нередко психическая патология ог­раничивается этими реакциями и в дальнейшем явного развития шизофренического процесса не наблюдается. Пациент в таких случаях обращается в различные инстан­ции, чтобы ему «сняли» диагноз. Тратятся время, силы, средства, не говоря уже о том нравственном уроне, ко­торый влечет за собой подобная диагностическая оши­бка.

Ошибки диагностики могут иметь место и при таких органических заболеваниях головного мозга, которые как бы имитируют клиническую картину эндогенного психо­за. Известны случаи скрыто протекающих опухолей го­ловного мозга, дающих картину психоза при малой вы­раженности или даже при отсутствии неврологических симптомов, по крайней мере в начале заболевания.

Таким образом, объективные трудности иногда могут повлечь за собой диагностические ошибки. Однако это вовсе не означает, что ошибки неизбежны. Их число будет сведено к минимуму, если совершенствовать свое медико-психиатрическое образование и работать над углублением знаний в области методики психиатрического диагноза.

Для больного и его близких важен не только устанав­ливаемый психиатром диагноз, их интересует, как будет протекать болезнь, какие опасности она представляет для больного в будущем, не будет ли осложнений и как их избежать и т. д.

В психиатрии прогнозирование относится к числу труд­ных задач. Главная трудность заключается в том, что очень часто окружающие не осознают серьезность и опас­ность заболевания. С позиций психиатрической деонтоло­гии важно уметь так отвечать на вопросы о прогнозе, чтобы избежать ятрогенного воздействия.

2 726

33

Если обсуждение вопросов диагноза и лечения нужно проводить лишь в отсутствие больного, то о прогнозе бо­лезни лучше говорить с больным в присутствии родствен­ников. Тем самым прогнозирование преследует одновре­менно и психотерапевтические цели. Конечно, при изло­жении прогноза следует учитывать состояние больного. Потом уже в отдельной беседе можно досказать родст­венникам то, что не было сказано в присутствии боль­ного.

Больной часто не доверяет тому, что ему говорит врач. Поэтому одновременный разговор с больным и его родст­венниками как бы утверждает его в том, что врач говорит правду, от него ничего не скрывает, во вся­ком случае, не говорит ему одно, а родственникам — Другое.

В разговоре о прогнозе следует быть лаконичным, не вдаваться в подробности, касающиеся симптоматологии заболевания. Нельзя прибегать к специальным терминам. Там, где можно, следует назвать приблизительные сроки изменения течения болезни к лучшему. Прогноз надо строить с указанием на необходимость проведения целе­направленной терапии. Говоря о лекарственных средст­вах, нужно рассказать, каковы они на вид, на вкус, како­ва их дозировка, как и когда их следует принимать, в ка­ком количестве, как вести себя после приема препарата и какого эффекта следует ожидать.

Главное требование при сообщении диагноза и прог­ноза— это щажение чувств больного и его родных. Ни­когда не следует обманывать. Лучше не договорить, чем обмануть. Надо так подбирать слова, чтобы они ободря­ли и в то же время не давали повода больному и родным указывать впоследствии, что врач их обманул или ошибся.

Психотерапевтически важно, касаясь прогноза, гово­рить о будущем пациента в положительном эмоциональ­ном тоне, увязывать выздоровление или улучшение со­стояния с возможностью работать, жениться (выйти за­муж), путешествовать и т. п., не прибегая, однако, к нереальным обещаниям на будущее.

Методика наблюдения во многом зависит от таланта и опыта врача, но этому можно обучиться. При значи­тельных отклонениях, например при выраженных психо­зах, многие исследователи единодушны в диагнозе. С мно­гообразием же отклонений растет разнобой в интерпре­тации и тем самым ненадежность диагностического оп­ределения.

Первая беседа с больным имеет не только диагности­ческое значение, но важна и как психотерапевтический фактор, и потому ее следует продуманно организовывать и проводить. Обстановка должна быть такой, чтобы боль­ной увидел внимательное к себе отношение и понял, что врач искренне желает ему помочь. Лучше, когда первая беседа происходит в отсутствие посторонних лиц и даже родственников. Важно первое впечатление о больном. Ми­мика, манеры, одежда, речь, отношение к обследованию, такт могут в известной мере дать представление о лич­ности больного и определят, как начинать с ним диалог, какие задавать вопросы и как стимулировать его рассказ о себе.

В ряде случаев, например, целесообразно начинать расспрос с выяснения жалоб соматического порядка и потом переходить к особенностям психического состояния. При простом расспросе врач задает вопросы, а пациент ему отвечает. Этим устанавливается обычный контакт, при котором самое существенное может остаться нерас­крытым. Важно, чтобы пациент сам говорил. Его следует побуждать к этому и стараться, чтобы он охотно расска­зал о том, что считает наиболее важным. Для врача очень важно умение слушать, что требует опыта и владения техникой расспроса, умения отмечать существенные де­тали. Врач не должен раздражаться, нервничать, если пациент отвечает не так, как хотелось бы.

При расспросе возможны воздействия внушающего характера со стороны врача. Суггестивный элемент со­держится нередко уже в первом вопросе. Е. Kretschmer (1922) различал четыре типа вопросов по их клинической значимости. Первый тип — вопросы, свободные от вну­шающего влияния, например: «Прошу вас, расскажите, что вас ко мне привело?». Второй тип — альтернативная постановка вопроса, например: «Жалуетесь вы на боль или у вас нет никакой боли?». Выделяются еще суггестив­ные вопросы пассивного характера, например: «Испыты­ваете ли вы боль?». И, наконец, суггестивные вопросы ак­тивного характера, например: «Не правда ли, вы испыты­ваете боль?».

Суггестивное воздействие могут оказывать отведение и игнорирование жалоб, успокоение, требовательный той врача.

Способ, с помощью которого пациенту разъясняется

его заболевание, может оказаться ятрогенным и повлечь за собой ипохондрическую реакцию или даже невротичес­кое развитие.

Все это говорит о силе слова, произнесенного врачом. Наряду с благоприятным результатом воздействия рас­спроса возможен и результат отрицательный (ятроген-ный).

Проблему ятрогении разрабатывал Р. А. Лурия (1935) в связи с пониманием так называемой внутренней кар­тины болезни: он трактовал ее в аспекте психической травматизации больного врачом. И. А. Кассирский (1970) считал полезным углубить подобное понимание ятрогении и определял ятрогенные болезни как функциональные и органические, причиной которых является влияние или действие врача или вообще медицины, медицинской ли­тературы. В группу причин и форм развития ятрогенных заболеваний он включал прямое травмирование, обуслов­ленное нарушением норм так называемой психической асептики, и непрямое травмирование, причиненное чтени­ем медицинской литературы. Однако наряду с этим И. А. Кассирский признавал значение свойств личности пациента, а также неправильного проведения инструмен­тальных исследований, ошибок в назначении лекарствен­ных средств. Наконец, он говорил и о таких формах ятро­гении, которые возникают даже при успешном лечении, но тем не менее влекут за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача уже другой специальности. Он приводил в качестве примера уролога, лечащего импотенцию и не учитывающего психического фактора, следствием чего может явиться фиксация импо­тенции, или хирурга либо терапевта, проводившего не­правильное лечение по поводу болевого синдрома, что явилось причиной развития наркомании.

Таким образом, происхождение ятрогении глубже и шире того понимания, согласно которому главным ее ви­новником является врач. Важное значение имеет личность заболевшего, и следует согласиться с И. А. Кассирским, что нередко психическая травма — только повод, а не причина. Не следует оба эти понятия отождествлять. Пре-морбидные особенности личности больного играют ог­ромную роль в том, что принято называть висцеральными масками неврозов.

Весьма важен обоюдный контакт психиатров и вра­чей других специальностей. Известна частота амбулатор­ных форм циклотимической депрессии, которые часто врачами-непсихиатрами принимаются за астенические со­стояния. Существует даже понятие о соматических экви­валентах психических заболеваний, когда больные на­правляются не к психиатру, а к терапевту.

Я. П. Фрумкин (1933), описывая метод обследования больных П. Б. Ганнушкиным, говорил, что первый этап заключался в методе объективного наблюдения. Это бы­ла тщательная регистрация всех (до мелочей) особеннос­тей двигательного поведения больного. Здесь восприни­мался выразительный материал — все проявления, сви­детельствующие о богатом содержании психической жиз­ни больного. Исследование начиналось с той минуты, как только П. Б. Ганнушкин входил в отделение или'когда больной входил к П. Б. Гаинушкину. Уже от двери до стола в амбулатории, возле которого усаживался боль­ной, П. Б. Ганнушкин воспринимал ряд сигналов, идущих от внешней манеры больного держаться, осваиваться с новой обстановкой, оценивать ее, сигналов, отражающих внутреннее содержание психики. Это не было пассивным наблюдением больного, а было творческой работой, за которой следовал этап выслушивания. Больному предос­тавлялась возможность свободно высказываться, сообщая врачу то, с чем он к нему пришел. Затем следовал раз­говор с больным. П. Б. Ганнушкин задавал такие вопро­сы, которые приходились как нельзя более кстати, рас­крывая перед всеми содержание психической жизни боль­ного, «открывая шлюзы основного потока психических проявлений», обнажая то, что является ведущим, глав­ным, характерным в 'этом больном, что подчеркивает его диагностическую индивидуальность.

О методе П. Б. Ганнушкина Я. П. Фрумкин говорил, что это было исследование, лишенное шаблона и штам­пов, в процессе которого психиатр сразу приспосабливал­ся к своеобразию больного, отточенным вопросом или обдуманным замечанием, или взвешенной репликой под­черкивал то, что составляет основное в структуре иссле­дуемой психики.

Во время беседы с больным важно уметь выявить ус­тановку недоверия, если таковая имеется, и скрытность в отношении всего того, что составляет материал бреда, а также напряженность аффектов, аутистически-резонер-скии тип мышления либо излишнюю обстоятельность в рассказе, обнаружить особенности внимания, ход ассо­циаций, двигательные особенности. Все это важные опор­ные пункты в дальнейших исследованиях. В случаях с не столь яркой симптоматикой, когда подобные опорные пункты не обнаруживаются при первом знакомстве с больным, необходимо перейти к поиску признаков, кото­рые могут предполагаться на основании уже обнаружен­ной симптоматики. Так, обнаружив у больного аффект тревожной боязливости, можно предположить наличие у него неправильных трактовок окружающего, возможность обмана чувств, бредовое истолкование, у больного с не­достаточностью ориентировок —искать расстройство па­мяти, сознания, нарушение осмысления. Резонерство и аффективная уплощенность вызывают настороженность в отношении других признаков шизофрении. Из сказанно­го вытекает необходимость целенаправленного обследо­вания посредством расспроса и наблюдения.

Ложные диагностические заключения возникают там, где диагноз устанавливается поспешно, по первому впе­чатлению, еще до того, как план обследования всего симп-томообразования не охвачен и углубленно не разработан. Творческие возможности врача в процессе расспроса и наблюдения коренятся в раскрытии внутреннего содержа­ния получаемого материала. И хотя невозможно преду­смотреть схемы на все случаи общения врача с психичес­ки больным, все же необходимо стремиться к соблюде­нию известного порядка в расспросе и обследовании.

Мы уже писали, что с больным следует быть вежли­вым, обращаться по имени-отчеству, стремиться к тому, чтобы обстановка при обследовании была спокойной. Ес­ли больной не агрессивен, не импульсивен, не возбужден, лучше беседу проводить с глазу на глаз. Часто в обста­новке тишины и покоя недоступный больной расторма­живается и сообщает о себе сведения, которые в иных условиях он бы утаил. Бывает, что в таких условиях уменьшается негативизм. Для врача важно не торопиться при обследовании и не торопить больного. Вопросы, за­даваемые больному, должны быть понятны и просты. Не следует забрасывать его вопросами, прерывать рассказ или, во всяком случае, делать это корректно, осторожно, мягко. Иногда, пытаясь получить от неразговорчивого больного ответ на вопрос, врач начинает громко гово­рить или даже кричать. Этого делать нельзя. Всегда нуж­но подстраиваться к психическому темпу больного. Часто бывает полезно выждать, например при беседе с затор­моженным меланхоликом, у которого ответ на вопрос обычно запаздывает. Если больной несколько ушел от ос­новной темы беседы, следует осторожно его вернуть к ней. Если больной устал, то хорошо оставить беседу до другого раза. Если он спит, лучше не будить его для того, чтобы направить к врачу на беседу, а подождать, пока он проснется. Если он волнуется, то следует его успоко­ить. Не рекомендуется во время беседы тут же записы­вать данные в историю болезни («протокол»). Беседа с психически больным не должна производить на него впе­чатление допроса или следствия. Такое впечатление во­зникает у больного в тех случаях, когда он недоверчив, скрытен по тем или иным мотивам. Врач должен это учитывать и стремиться к тому, чтобы у больного такого впечатления не возникало.

Иногда приходится прервать расспрос и начать сома-тоневрологическое обследование и лишь после этого про­должить расспрос.

Иногда родственники больного просят врача-психиат­ра скрыть от больного свою профессию. В такого рода обмане нет никакой надобности. Можно избежать вопро­сов на эту тему умелым ведением беседы. Обманывать же больного, скрывая от него свою специальность, не следу­ет. Во-первых, можно так рассказать о себе больному, что это не только его не обидит, но, напротив, даже заинте­ресует и он будет готов беседовать с врачом. Во-вторых, для психиатра важно не столько то, что говорит ему боль­ной, сколько то, как он говорит о себе и о болезни, не то, что больной отказывается отвечать на вопросы, а то, как он мотивирует такой отказ, как и на какие вопросы он отвечает, а на какие нет, когда и в каких случаях скры­тен.

Психиатрическая диагностика, как, впрочем, и всякая другая, требует соблюдения некоторых деонтологических правил. Прежде всего следует избегать как необоснован­ного пессимизма, когда в болезни слишком поспешно ус­матривается патологический, чаще всего шизофреничес­кий, процесс, так и излишнего оптимизма, когда значение психотического симптома обесценивается психологически­ми рассуждениями. Диагноз невроза там, где имеет место начало шизофренического процесса, и, напротив, диагноз шизофрении там, где ее вовсе нет,— самые частые при­меры неадекватно пессимистических и оптимистических диагнозов в психиатрии. В одних случаях не проводится своевременная терапия, в других — наносится моральная травма больному и его родным.

В овладении психиатрической диагностикой оптималь­ным оказывается путь, когда обучающийся психиатрии в первую очередь приобретает знания в области так назы­ваемой большой психиатрии и отсюда направляет свое внимание на область неврозов и других состояний, со­ставляющих сферу малой психиатрии. Иначе говоря, для того чтобы правильно диагностировать психическую па­тологию, надо прежде всего хорошо знать формы боль­ших психозов. Лишь в этом случае можно избежать мно­гих ошибок. Нередко специалисты имеют опыт амбула­торного знакомства с заболеваниями из области малой психиатрии, однако не имеют надлежащего опыта наблю­дения больных с развернутыми формами психозов в пси­хиатрической больнице.

В последнее время психиатр все чаще в процессе пси­хиатрической диагностики прибегает к помощи клиничес­кого патопсихолога. Консультироваться с ним следует не только в случаях диагностических сомнений. Патопсихо­логический анализ помогает уловить тонкие отклонения, которые не могут быть обнаружены одной только клини­ческой беседой врача с больным.

Следует бороться с предвзятыми диагнозами, обуслов­ливаемыми, например, чрезмерным сужением или, наобо­рот, необычайным расширением диагностики шизофре­нии.

Нельзя ставить диагноз слишком поспешно, не прове­рив в последующем его правильность, а в случае ошибки надо иметь мужество признать ее. Никогда не следует делать заключение по первому впечатлению, необходимо помнить, что обычно подтверждается тот диагноз, кото­рый позволяет объяснить всю совокупность наблюдаемых у больного симптомов единой основной причиной (Н. Н. Петров, 1956).

Как правило, человек, страдающий психическим за­болеванием, не заинтересован в том, чтобы диагноз его заболевания стал известен окружающим. Профессиональ­ный долг врача — хранить доверенную ему больным тай­ну. Соблюдение врачебной тайны оберегает не только спокойствие больного, но и его престиж и чувство собст­венного достоинства. Оно охраняет больного от празд­ного любопытства, которое иногда может пагубно отра­зиться на его судьбе. В то же время вопросы врачебной тайны решаются советским врачом с позиций интересов в первую очередь общества, коллектива. Это означает, что если сохранение тайны вступает в противоречие с интере­сами общества, то врач обязан нарушить тайну и тем самым выполнить свой высший общественный долг. Он должен извещать органы здравоохранения и органы след­ствия при отравлениях, убийствах, самоубийствах, нане­сении тяжелых повреждений для того, чтобы были приня­ты меры для расследования преступлений, наказания ви­новных и т. д. В. В. Вересаев в «Записках врача» писал, что вопрос о врачебной тайне, безусловно, должен регу­лироваться соображениями общественной целесообраз­ности. В советском обществе отношения врача и больно­го строятся на основе гуманности, и в них велико значе­ние морально-психологических проблем. На этой основе и формируются моральные свойства личности советского врача, в том числе и психиатра.

Лица, близкие больному, нередко обращаются к пси­хиатру с вопросами, касающимися диагноза болезни, и врач для спокойствия их и больного, а также во имя врачебной тайны может и должен, в зависимости от ря­да факторов (например, того, кто и с какой целью зада­ет вопрос), находить оптимальный ответ. Иногда целе­сообразно не сообщать нозологический диагноз даже родственникам, а выходить из положения описанием осо­бенностей болезни, делая главное ударение на благопри­ятном прогнозе. Сослуживцам, соседям, знакомым, а также тем, кто хочет по телефону узнать диагноз, све­дений давать нельзя. Публикуя научные материалы, вы­ступая с докладами и клиническими разборами, врач обя­зан соблюдать врачебную тайну. Он не должен сообщать фамилии больного, а при опубликовании фотоснимков должен принимать меры, чтобы лицо больного не было узнаваемо.

Сохранение врачебной тайны предусмотрено как за­конодательством о здравоохранении, так и Присягой вра­ча Советского Союза.

Изложенное выше показывает, что врач должен хорошо ориентироваться в сведениях, сообщаемых ему боль­ным. Сведения, не имеющие ни общественного, ни госу­дарственного значения, не подлежат разглашению, по­тому что это может причинить больному моральную трав­му и ухудшить его состояние. Бывают ситуации, когда родственники запрашивают о диагнозе с практической целью, например, когда жена больного хочет узнать, мо­жет ли она от него иметь детей, или когда невеста зада­ет врачу вопросы в связи с предстоящим замужеством. В этих случаях ответ никогда не должен носить катего­ричного характера, учитывая множество неясностей в во­просах наследственной передачи психических заболева­ний и их течения. Врач должен ввести запрашивающего в курс положений психиатрии по данному вопросу, со­образуясь при этом и с диагнозом психического заболева­ния и с личностью спрашивающего. Ответ должен быть дан в форме, исключающей возможность психотравмати-зирующего воздействия.

Для создания наиболее благоприятной атмосферы в отношениях врача с больным имеет значение психологи­ческая основа, на которой строится контакт с больным. Создание такой атмосферы уже во время сбора анамнес­тических данных облегчает необходимый психотерапев­тический контакт с больным, гарантирует доверительное отношение к врачу. Имеет значение тематическое пост­роение беседы. Лучше ее начинать с получения факти­ческих сведений, отправляясь от простого к сложному, от приятного к неприятному, от нейтрального к негативно оцениваемому. Стратегия расспроса должна обеспечить создание корректного делового климата, подчеркнуть об­щность в сулсдениях, осветить цель и смысл расспроса, подтвердить сохранение в тайне того, что сообщает боль­ной, чем укрепить его спокойствие. Во время беседы врач должен избегать упреков, поучений, не выказывать (даже мимикой или жестом) свое отношение. Для особо интим­ных вопросов можно предоставить пациенту возможность ответить письменно. В расспросе целесообразна сдержан­ность в высказывании собственных установок. Следует учитывать особенности личности и возраст больного.

РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ

Эмоции — это переживание человеком своего отношения к объективной действительности и к самому себе. Радость и печаль, любовь и ненависть, страх и гнев; удовлетворен­ность и огорчение — все это примеры различных эмоций.

Было бы неправильно отрывать эмоции от всей пси­хической деятельности человека, от его сознания, убеж­дений, мировоззрения. Формирование эмоций различно­го уровня и сложности происходит в процессе развития определенных форм связи организма с внешней средой.

И. П. Павлов различал эмоции (простейшие чувства, связанные с безусловными рефлексами) и собственно чу­вства, связанные с системами временных связей. Большин­ство человеческих эмоций возникает в ответ на раздра­жители, воздействующие через вторую сигнальную си­стему, и связано с тем, что нами прочитано, понято из слов других людей и т. д. Следовательно, в основе боль­шинства человеческих эмоций лежит действие не только непосредственных, но и сигнальных раздражителей — ус­ловно-рефлекторный механизм.

В возникновении и протекании эмоций всегда прини­мают участие подкорковые механизмы, являющиеся ос­новой инстинктов, влечений и связанные с безусловно-реф­лекторной деятельностью. Однако в основе человеческих эмоций лежит согласованная деятельность подкорковых образований и коры большого мозга при ведущей роли последней. Участие коры большого мозга тем больше, чем сложнее, дифференцированнее эмоции, особенно те, в происхождении которых значительную роль играет вто­рая сигнальная система.

Для понимания клинических особенностей — расст­ройств эмоций важно знать, что кора большого мозга контролирует все совершающиеся в организме процессы, в том числе и те, которые регулируются подкорковыми центрами. Важно помнить о тонизирующем влиянии под­корковых центров на кору и о связи эмоций с изменения­ми гуморальных и обменно-вегетативных функций. Эмо­ции играют большую роль в качестве стимуляторов дея­тельности человека. «Без «человеческих эмоций» никогда не бывало, нет и быть не может человеческого искания истины»¹.

При всех психических заболеваниях отмечаются суще­ственные изменения эмоциональной жизни.