1 Ленин в. И. Рецензия. Н. А. Рубакин. Среди книг//Поли. Собр. Соч.— т. 25,— с. 112,

Нередко встречаются больные с эйфорией — болез­ненно-повышенным настроением, выражением которого является состояние блаженства, довольства. Эйфория всегда характеризуется склонностью к переоценке своего физического здоровья и сил. При маниакальных состоя­ниях выступает еще и склонность к переоценке своих воз­можностей и способностей, повышаются влечения, а так­же требования к окружающим, вследствие чего у таких больных легко возникают конфликты. Отмечаются уско­рение возникновения идей, непомерное и суетливое стрем­ление к деятельности.

Выраженные расстройства эмоций наиболее часто проявляются в форме двух, полярно противоположных состояний — депрессии и мании.

При депрессии все переживания сопровождаются аф­фектом тоски. Больной все видит в мрачном свете, буду­щее не сулит ему никаких радостей. В голову приходят только плохие мысли. Трудно думать, размышлять, дви­гаться, разговаривать. Голос у больных тихий, едва слыш­ный, движения медленны, совершаются как бы с трудом. Двигательное торможение у меланхоликов может дохо­дить до ступора — в таких случаях говорят о меланхоли­ческом ступоре.

Бывает, однако, что при тоскливых состояниях внут­реннее напряжение ищет и находит разрядку в движени­ях. Такие больные словно не знают чувства усталости, уходят далеко от дома, бродят, как бы пытаясь в ходьбе заглушить свою тоску.

Характерна мимика больного: лицо застывшее, скорб­ное. Выражение скорби особенно отчетливо проступает у больных с симптомом Верагута, при котором кожная складка верхнего века (нередко и бровь на границе внут­ренней и средней трети) оттягивается кверху, образуя вместо обычной дуги угол, излом, что и придает лицу бо­льного скорбное выражение. При этом часто наблюдается недостаточность слезовыделения («тоска с сухими гла­зами»).

Классическая депрессия определяется триадой при­знаков (Е. Bleuler, 1916): пониженное настроение (гипо-тимия, дистимия), замедленное мышление и двигатель­ная заторможенность., Е. Lehman (1973) считает харак­терными для депрессии утрату способности радоваться, потерю интересов и снижение трудоспособности. Т. Та-шев (1979) в структуре депрессии выделяет следующие синдромы: эмоциональный (тоска, мучительное неудо­вольствие, утрата интересов, отчужденность от близких, необщительность, страх), волевой (отсутствие удовольст­вия от работы и страх перед ней, снижение работоспособ­ности, трудность принятия решений, утрата воли и ини­циативы), вегетативный [внутреннее напряжение, утом­ляемость, отсутствие аппетита, плохой сон, головная боль, сердцебиение, чувство тяжести в груди), интеллектуаль­но-мыслительный (пессимизм, ипохондричность, навяз­чивые мысли, ухудшение памяти, чувство своей мало-ценности, идеи самоуничижения, суицидальные мысли, замедление мышления), деперсонализационный. Очевид­но, более правильно оценивать эти симптомокомплексы как субсиндромы.

Депрессия может выступать в различных видах — го­ря, страха, тоски, тревоги. Неподвижность и молчаливость при меланхолии врач иногда готов принять за апатию или слабоумие. Бывает, что такого рода больные и сами заявляют врачу, что они лишены каких бы то ни было чувств, что они, например, ничего не чувствуют по отно­шению к своим близким, которых всегда нежно любили. Однако это не проявление апатии, наблюдаемой в рам­ках шизофренического процесса.

Важное значение для определения депрессивного со­стояния имеет характеристика присущих больному эмо­ций страха, тревоги и тоски. Это не тождественные поня­тия. Эмоции страха связаны с переживанием, чувством непосредственной опасности, часто — какой-либо конк­ретной угрозы. Тревога же заключается в ожидании опа­сности, реальной или мнимой, она всегда характеризу­ется неопределенным ощущением угрозы. Тревога — это ожидание неблагополучного развития событий, угрожа­ющих индивиду или его близким.

Одно время считалось, что тревога является призна­ком, главным образом, инволюционных депрессий, однако в настоящее время большинство психиатров рассматри­вает тревогу как непременный компонент любой депрес­сии. Картина депрессивного синдрома в значительной мере зависит от степени выраженности тревоги. Ю. Л. Нул-лер (1981), характеризуя диапазон выраженности тре­воги при депрессиях, указывает, что в относительно более легких случаях тревога проявляется чувством внутрен­него напряжения, ожиданием чего-то неприятного, вол­нением, усилением неуверенности, сомнениями, а в тяже­лых случаях — ажитацией или тревожным оцепенением вплоть до глубокого ступора, паническим ощущением надвигающейся катастрофы, мучительным чувством сжа­тия в" груди, ощущением удушья, витальными пережива­ниями.

В соответствии с соотношениями аффектов тоски и тревоги Ю. Л. Нуллер различает настроение чисто деп­рессивное (преобладает аффект тоски), тревожное (пре­обладает аффект тревоги) и тревожно-депрессивное (зна­чительно выражены оба аффективных компонента). Не­редко при депрессии к аффектам тревоги, страха и тоски присоединяются явления деперсонализации (психическая анестезия, отсутствие чувства сна, голода, насыщения). При значительно выраженной деперсонализации (ауто-и соматопсихической), сочетающейся с депрессией, гово­рят о депрессивно-деперсонализационном синдроме.

Депрессия — одно из самых распространенных пси­хических расстройств. Некоторые авторы даже полага­ют, что нозологические проблемы депрессивных состоя­ний более сложны, чем при шизофрении (H.-J. Weitb­recht, 1970). Это требует ознакомления широкого круга врачей с особенностями клиники депрессивных состоя­ний. В связи с успехами психофармакологии лечение при депрессии в настоящее время проводится не только пси­хиатрами, но и врачами общего профиля, и не только в стационаре, но и в условиях амбулаторной практики.

Принято говорить о симптомах, патогномоничных для эндогенных депрессий. К ним относятся идеи самообви­нения, суицидальные тенденции, колебания настроения, заключающиеся в плохом самочувствии по утрам и его заметном улучшении к вечеру (последнее обычно наблю­дается при нерезко выраженных, циклотимических деп­рессиях), а также соматические расстройства в виде триады Протопопова (мидриаз, тахикардия, запор). К соматическим проявлениям депрессии относится и вы­деленный В. П. Осиновым симптом сухого языка, наблю­дающийся, как правило, при значительной глубине ги-потимии,— язык сухой, покрыт фулигинозным налетом. Нередко при этом возникают трещины. Характерна ги-посаливация. При длительной депрессии язык выглядит застойным, опухшим, с отпечатками зубов по краям. Этот симптом также связан с характерными для депрессив­ных состояний вегетативными расстройствами.

При депрессивных состояниях наблюдается своеоб­разный зрачковый симптом (симптом Атанассио) ■— ре­акция зрачков на свет сохранена, но отсутствует реак­ция на аккомодацию и конвергенцию (в отличие от симп­тома Аргайлла Робертсона). Большое значение прида­ется витальности депрессии, когда тоска локализуется больным в области сердца и носит своеобразный «физи­ческий» характер, выражаясь в таких жалобах, как, на­пример, «тоска сжимает мне грудь», «тяжело на сердце», «в груди словно камень», «я точно окаменел», «нет чувств».

Описанные симптомы составляют так называемую ядерную симптоматику эндогенной депрессии. Следует сказать, что абсолютно специфичной симптоматики эндо­генной депрессии нет. В последние годы установлено, что витализация депрессии возможна и в рамках реактивных и соматогенных депрессий. Однако все же витализация депрессии является если не специфическим, то, по край­ней мере, доминирующим симптомом эндогенной депрес­сии. При реактивных депрессиях преобладают не идеи самообвинения, а чувство обиды на жестокость; и неспра­ведливость жизни, неспособность к переоценке ценностей, нередко отмечается перевоплощение, по выражению H.-J. Weitbrecht, чисто психического в психосоматическое болезненное состояние. В дальнейшем происходит «сме­на тематики», т. е. вместо идей психогенных появляются идеи, менее связанные с личностью, например ипохонд­рические, навязчивые, аутохтонные, не говоря уже об атрибутах витальной депрессии.

Таким образом, выявление психогенных механизмов отнюдь не позволяет; еще с уверенностью исключить эн­догенный психотический процесс. Часто невротическая симптоматика, расцениваемая больным в качестве пато­генной, оказывается фасадом, скрывающим первичное эндогенное заболевание, на которое наслаиваются психо­реактивные механизмы. Указание в анамнезе на депрес­сию, возникшую когда-то без психореактивного повода, или на то, что синдром депрессии сменялся маниакаль­ным состоянием, подтверждает диагноз эндогенной деп­рессии.

При депрессивных состояниях витального характера мы иногда встречаемся с тем, что больные ищут объяс­нения своего состояния, своей тоски. При циклотимии, например, больные попадают на прием прежде всего не к психиатру, а к врачам соматического профиля, посколь­ку жалуются не на депрессию, а на свое состояние, обус­ловленное, по их мнению, соматическим недугом,— на общую слабость, утомляемость, нарушение сна, аппетита, безразличие, нежелание работать. Этим больным неред­ко устанавливают такие диагнозы, как вегетативный нев­роз, вегетативно-сосудистая дистония, кардионевроз, сек­суальный невроз, гипотиреоз, когда в действительности речь идет о циклотимии — слабо выраженной форме цир­кулярной депрессии (соматизированной депрессии).

Нередко у больных с депрессией наблюдается своеоб­разный симптом, заключающийся в том, что в качестве страдальцев, достойных сочувствия и жалости, они вос­принимают не только себя, но и некоторых окружающих, особенно из числа родственников и близких людей. Этот симптом был обозначен нами (В. М. Блейхер, И. В. Крук, 1986) как симптом проекции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой, циклотимической, до более тяжелой, параноидной. Боль­ным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: «Они сами не видят своей безысходности, убожества и беспросветности своего су­ществования». В случаях более глубокой депрессии та­кая проекция может явиться одним из психологических мотивов, способствующих так называемым расширенным суицидам, когда больной убивает не только себя, но и кого-либо из своих близких. В соответствии с этим мож­но говорить о депрессиях «альтруистических», для кото­рых характерен симптом проекции депрессии, и «эгоис­тических», при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у него пережи­ваний с депрессивной окраской.

Депрессивные состояния, как правило, полиморфны. Трехмерность их структуры проявляется в изменении настроения, падении психической активности и сниже­нии соматического тонуса.

К числу мучительных депрессивных аффектов отно­сится anaesthesia dolorosa psychica, которая заключает­ся в очень тяжком переживании больными своей не­восприимчивости ко всему тому, что раньше, до болезни, находило у них живой отклик, а теперь не волнует и не трогает. Больные говорят, что они утратили способность чувствовать, что чувства их как бы замерли и окаменели, горе и радость близких и дорогих людей им чужды. Боль­ные констатируют это, мучительно переживая.

К психической анестезии близко примыкает опи­санный Н. Л. Гаркави (1945) синдром отчуждения ви­тальных чувств. Для него характерны жалобы больных на то, что у них пропало чувство голода, нет чувства жажды. Больной не насыщается при еде, хотя много ест, иногда вовсе отсутствует потребность в пище. Отчужде­ние витальных чувств часто сочетается с явлениями де­персонализации и дереализации и может служить источ­ником образования бредовых идей нигилистического характера. Наряду с эмоциональными расстройствами при депрессии имеют место нарушения мышления, чаще всего в сторону замедления, затруднения, торможения. Наблюдаются идеи самообвинения, самоуничижения.

С депрессивным синдромом психиатр встречается на всех уровнях психопатологии. В широком нозологичес­ком спектре депрессивных состояний Р. Kielholz (1970) выделил девять вариантов, объединенных в три группы.

К группе соматогенных относятся органические и сим­птоматические депрессии. Органические депрессии наб­людаются при церебральном атеросклерозе, после череп­но-мозговой травмы. Депрессивные состояния могут воз­никать даже при прогрессивном параличе, эпилепсии и олигофрении. В этих случаях они всегда сочетаются с ведущей для основного заболевания психопатологичес­кой симптоматикой: при прогрессивном параличе — с синдромом тотальной деменции, при эпилепсии — с соот­ветствующими изменениями интеллекта и памяти, вяз­костью мышления, олигофазией, характерологическими изменениями, при олигофрении — с умственным недораз­витием (главным образом, степени дебильности).

Симптоматические депрессии наблюдаются в клини­ке соматических заболеваний. Они возникают в начале заболевания, в остром периоде и нередко в стадии вы­здоровления. В их патогенезе существенную роль играют явления астенизации, личностная реакция на болезнь (опасения не выздороветь, остаться инвалидом), измене­ния привычного образа жизни, режима дня. Особенно часты депрессивные состояния при заболеваниях сердеч­но-сосудистой системы, когда им сопутствуют вегето-дистонические проявления и фобии (кардиофобия), при болезнях печени, эндокринных заболеваниях (болезнь Иценко—Кушинга, сахарный диабет).

К группе эндогенных относятся шизофренические, цир­кулярные, периодические, т. е. монополярные, и инволю­ционные депрессии. В рамках шизофрении депрессивные состояния встречаются чаще всего при периодическом течении заболевания, в связи с чем выделяли даже ати­пичную циркулярную форму шизофрении.

В группу психогенных входят невротические, реактив­ные и депрессии истощения.

Под невротическими понимают депрессии, протекаю­щие на невротическом, а не на психотическом уровне (Н. Foelkel, 1959). В советской литературе они рассмат­риваются как этап невротического развития (И. Д. Ла-косина, 1971) либо как неврастенические депрессии (А. М. Свядощ, 1971).

Депрессии истощения развиваются в связи с длитель­ным эмоциональным перенапряжением или многократ­ными психическими травмами (повторяющимися конф­ликтами в семье или на работе). Таким больным прису­ще печально-боязливое или мрачно-апатическое настро­ение. Депрессии предшествуют продромальные стадии — гиперстенически-астеническая и психосоматическая с многочисленными вегетодистоническими проявлениями и жалобами на нарушения функции внутренних органов. Нередко наблюдается тенденция к витализации и разви­тию тревожно-ипохондрической симптоматики.

Реактивные депрессии возникают чаще всего в ответ на острую психическую травму, но иногда они наблюда­ются и при хронической психогенной травматизации. Для них характерна тенденция со стороны больных предста­вить свое заболевание психологически понятным, исхо­дящим из реальной ситуации (мотивированные депрес­сии, по Т. Ташеву, 1985). У больных с реактивной депрес­сией исключительно редко наблюдаются идеи самообви­нения. В своем заболевании они винят окружающих или сложившиеся обстоятельства и ждут помощи и состра­дания.

Кроме перечисленных выделяют депрессивные состо­яния, которые не всегда укладываются в приведенную нозологическую классификацию. Типичный пример — эндореактивные депрессии, или дистимии (H.-J. Weit­brecht, 1952), возникающие в связи с психогенией или со-матогенией и напоминающие по клинической картине эндогенные депрессии. Они занимают как бы промежу­точное положение между реактивными и эндогенными депрессиями. Хотя клиническая картина эндореактивной депрессии носит характер, близкий к эндогенной, виталь­ной, однако в анамнезе этих больных нет указаний на настоящие депрессивные или маниакальные фазы, час­ты лишь явления повышенной эмоциональной лабиль­ности.

Следует помнить, что депрессия может иметь различ­ные качественные характеристики. Витальная депрессия стоит ближе к страху, она не мотивирована, мучительно переживается. Психогенная депрессия мотивирована. В депрессии истощения велика роль астенических прояв-' лений. Каждая из разновидностей депрессии имеет свои опознавательные критерии. Можно, например, сказать, что слезы не служат указанием глубины тоскливого со­стояния. Они часто свидетельствуют о подвижности эмо­ций, но не отражают их силу. Известно, что меланхолики, у которых тоскливый аффект необычайно велик, не мо­гут плакать, в то время как больной истерией может за­ливать слезами своего собеседника. Больной алкоголиз­мом легко заплачет, но столь же легко и засмеется.

При депрессии отмечается повышенная готовность к ипохондрическим образованиям — больные чрезмерно фиксируют внимание на телесных ощущениях, регистри­руют вегетативно-соматические колебания, склонны к фобическим трактовкам, у некоторых меняются воспри­ятия в результате повышенного самонаблюдения — они ощущают себя другими, «не такими, как прежде», жалу­ются на ослабление зрения, изменение вкуса, на чувство нереальности — «комната как будто стала меньше», соб­ственные движения — «какими-то другими», ощущается «какая-то внутренняя пустота». Появляются «кризы са­мооценки» (N. Petrilowitsch, 1970), непереносимость жи­тейских тягот, склонность к навязчиво-педантичному са­моанализу. Не всегда имеется осознание болезни.

В оценке депрессивного состояния значительное вни­мание уделяется степени его выраженности и стадии раз­вития болезненной симптоматики. Наиболее полная и четкая типология депрессий в рамках маниакально-деп­рессивного психоза, основанная на выделении клиничес­ких критериев, разработана Т. Ф. Пападопулосом (1970, 1983). Различают четыре типа депрессивных фаз.

Циклотимическая депрессия (субдепрес­сия) отличается преобладанием явлений «субъективно­го» неблагополучия, дискомфорта, измененного самоощу­щения. Это самая легкая степень гипотимии. Больные сохраняют прежний модус деятельности, однако он сни­жен по объему и продуктивности. Особую роль приобре­тают личностные реакции на заболевание, обусловлива­ющие иногда суицидальные тенденции при весьма неглу­бокой депрессии.

При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии — депрес­сивные идеи не выходят за рамки сверхценного симпто-мообразования. Эти идеи доступны коррекции или, по крайней мере, у больного удается вызвать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При прос­той и циклотимической депрессии часты суточные колеба­ния настроения — утром оно хуже, а к вечеру улучша­ется.

Более тяжелый вариант циркулярной депрессии — меланхолическая парафрения, наблюдаю­щаяся главным образом в старшем возрасте и характе­ризующаяся фантастичностью депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипо­хондрических). Иногда наблюдается нигилистический бред и бред Котара.

И, наконец, бредовая депрессия. Здесь депрес­сивные идеи носят характер бредовых, в их свете боль­ным производится оценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.

При меланхолической парафрении и бредовой депрес­сии суточные колебания настроения отсутствуют.

В последние годы психиатры придают большое значе­ние скрытым (латентным, ларвированным, маскирован­ным) депрессиям, понимая под ними депрессивные (чаще субдепрессивные) состояния, при которых на первый план выступают соматические и вегетативные симптомы, а психопатологические проявления, гипотимия остаются на заднем плане. Депрессия протекает под маской сомати­ческого расстройства. Такие состояния Д. Д. Плетнев (1927) описал под названием соматической циклотимии, а Е. К- Краснушкин (1948) —циклосомии. Соматические симптомы при этом представляют истинное проявление болезненного процесса, а не просто сопутствуют ему.

По клинической картине различают следующие синд­ромы скрытой депрессии: алгически-сенестопатический (абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, па-иалгический), агрипнический, гипоталамический (веге-товисцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоаст­матический), обсессивно-фобический и наркеманический (В. Ф. Десятников, 1978). Больные, страдающие скры­той депрессией, подолгу безуспешно лечатся у врачей соматического профиля. Распознавание депрессивной природы заболевания и назначение антидепрессантов дают положительный терапевтический эффект. Послед­нее обстоятельство имеет также диагностическое значе­ние (диагностика ex juvantibus).

По мнению Ю. С. Савенко (1978), при скрытых депрес­сиях мы имеем дело с соматоподобными расстройствами, так как тщательный и разносторонний анализ всегда выявляет их первичную центрально-мозговую природу: падение витальности — в расстройствах сна, либидо, ап­петита; витальные ощущения — в боли и т. п.

Беседуя с больным, находящимся в состоянии депрес­сии, врач должен соблюдать меру в расспросе, быть де­ликатным и не задавать лишних вопросов. Для выясне­ния эмоционального состояния следует подбирать понят­ные больному выражения и слова. Особую осторожность надо проявлять при расспросе о возможных суицидаль­ных мыслях и намерениях, чтобы не навести на них боль­ного, у которого ранее эти переживания отсутствовали. В таких случаях лучше вначале получить косвенную ин­формацию от самого больного и его близких. Лишь убе­дившись в наличии суицидальных мыслей, врач может перейти к уточнению их характера и выяснению вопроса о намерениях больного.

Маниакальные состояния являются (в чистом виде) как бы антиподом депрессий. Для них характерна триа­да признаков: патологически повышенное настроение, не соответствующее реальной жизненной ситуации ( гипер-тимия), ускоренное мышление и повышенная деятель­ность (гипербулия) (о расстройствах мышления при ма­ниакальных состояниях — см.с. 98).

Эмоциональные проявления маниакальных состояний характеризуются радостным, приподнятым настроением (эйфорией), чрезмерным оптимизмом, довольством со­бой и окружающими, но иногда — повышенной гневли­востью (в таких случаях говорят о гневливой мании). Эмоциональное состояние при мании находит выражение и в мимике, и в пантомимике. Больные отличаются чрез­мерной живостью, мало спят, но не страдают от этого, совершают необдуманные поступки, нелепые покупки (например, наблюдавшийся нами больной на всю пенсию накупил шляп, а затем разбрасывал их в толпе около ки­нотеатра). Часто наблюдается повышенная сексуальная активность, больные совершают внезапные разводы или браки, легко вступают в случайные связи. Повышенная активность обычно не приводит к результативной дея­тельности из-за чрезмерной отвлекаемости этих больных (исключение составляют случаи легкой гипомании).

Из вегетативных реакций характерны склонность к учащению пульса, гиперсаливация. В стадии разверну­той мании так же, как и при выраженных эндогенных депрессиях, наблюдается триада Протопопова.

Типология маниакальных состояний при маниакаль­но-депрессивном психозе, по Т. Ф. Попадополусу (1983), включает: циклотимическую гипоманию, про­текающую субклинически и характеризующуюся повы­шением психического и физического тонуса, настроения, усилением стремления к деятельности; простую ма­нию, при которой все признаки гипертимии и связан­ные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают клинически отчетливый характер; психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеатор-ным возбуждением, скачкой идей; вариант разверну­той психотической мании с образованием идей величия, которые, несмотря на всю их нелепость и фан­тастичность, остаются все же сверхценными и не дости­гают степени развития настоящего бреда, когда болез­ненные утверждения стабильны и непоколебимы — имен­но этим они отличаются от парафренных синдромов.