1 Более точно — паранойяльный вариант параноидной шизофре­нии.

ция бреда — он лишается своей актуальности, значимо­сти, не определяет поступки больного.

Паранойяльное бредообразование наблюдается и при эндогенных психозах старческого возраста, при так на­зываемой инволюционной паранойе. В этих случаях со­держание бредовых переживаний определяется прису­щими инволюционным психозам маломасштабными бре­довыми идеями ущерба. Однако в старческом возрасте возможно и параноическое развитие.

О существенных отличиях паранойяльных и паранои­ческих состояний можно судить по результатам патопси­хологического исследования. При параноических реак­циях и развитии патопсихолог не обнаруживает фор­мальных нарушений мыслительной деятельности. У этих больных отмечаются главным образом личностные изме­нения, определяющие особую направленность и, можно сказать, тенденциозность мышления, его кататимность. Больные шизофренией с паранойяльным синдромом при всей внешней упорядоченности и кажущейся логичности своих мыслительных построений обнаруживают соскаль­зывания, явления разноплановости, искажения процесса обобщения и отвлечения, эмоциональное отупение.

ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ

Основной признак парафренного синдрома — сочетание систематизированного или несистематизированного фан­тастического бреда, обычно бреда преследования и воз­действия с психическими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, конфабуляторными переживаниями и аффективными изменениями. Личность больных остается на протяжении довольно длительного времени относи­тельно сохранной. Галлюцинации наблюдаются не всег­да. Эмоциональная живость достаточно хорошо выраже­на, в некоторых случаях возможны состояния повышен­ного настроения.

Выделяют следующие формы парафренного синдрома: систематизированную парафрению, картины которой близки к паранойе; фантастическую и конфабулятор-ную парафрении, близкие друг другу по клинической картине, с бредом величия и преследования и наличием ложных воспоминаний фантастического характера; экс­пансивную парафрению, при которой на фоне повышен­ного самочувствия, экзальтации также наблюдаются идеи величия. Кроме того, выделяют галлюцинаторную парафрению, в клинике которой преобладают галлюци­наторные переживания — вербальные псевдогаллюцина­ции и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967).

Систематизированная и экспансивная парафрении чаще всего наблюдаются при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая — при органических заболеваниях головного мозга, особенно в позднем воз­расте.

СИНДРОМ КАПГРА

Синдром Капгра (J. М. J. Capgras, 1923) характеризу­ется нарушениями узнавания людей. Больной не узнает своих родственников, знакомых, говорит о них, как о под­ставных лицах, которые либо являются близнецами или двойниками людей, за которых они себя якобы выдают, либо же вообще под них загримированы (симптом отри­цательного двойника). В других случаях, наоборот, не­знакомые лица воспринимаются как хорошо знакомые (симптом положительного двойника).

Проявлением синдрома Капгра является также симп­том Фреголи, названный так по имени известного в на­чале века комика-трансформатора. Больные утверждают, что их «преследователь» меняет свою внешность, чтобы остаться неузнанным, тогда как при бреде интермета­морфозы они убеждены, что меняется не только внеш­ность, но и моральнный и духовый облик. Бред интер­метаморфозы — один из вариантов ложных узнаваний. Характерен утверждениями больных о полном изменении окружающей их обстановки, превращении предметов, перевоплощении лиц. При этом ложное узнавание рас­пространяется не на одно лицо, а на ряд людей.

Синдром Капгра часто сочетается с бредовыми идея­ми преследования, воздействия, феноменами «уже виден­ного» и «никогда не виденного», с явлениями психичес­кого автоматизма.

Различают четыре формы синдрома Капгра (Н. Г. Шуйский, 1979): иллюзорная форма ложного узна­вания; иллюзорно-бредовая форма; бредовая форма (к ней относятся бред двойника и симптом Фреголи); лож­ные узнавания с бредом и сенсорными расстройствами (сюда относится бред интерметаморфозы).

Синдром Капгра наблюдается при многих психичес­ких заболеваниях и в целом рассматривается как нозо-логически малоспецифичный. Однако некоторые иссле­дователи (Н. Г. Шуйский) отмечают относительную нозологическую специфичность отдельных его форм. На­пример, иллюзорная форма более характерна для выра­женных астенических состояний, бредовая — инволюци­онной меланхолии и выраженной, параноидно-цирку­лярной, депрессии, при шизофрении встречаются все формы, за исключением иллюзорной.

СИНДРОМ КОТАРА

По своему содержанию синдром Котара (J. Cotard, 1880) может быть охарактеризован как нигилистически-ипохон­дрический бред в сочетании с идеями громадности. Не­которые психиатры говорят о синдроме Котара как о негативе бреда величия. J. Cotard описал его под назва­нием «бред отрицания».

Бредовые идеи при синдроме Котара отличаются ипо­хондрическими и нигилистическими утверждениями на фоне тоскливого аффекта. Идеи ущерба, гибели мира, смерти, самообвинения в совершенных величайших пре­ступлениях занимают центральное место в высказывани­ях больных. Характерны утверждения, что «сгнил ки­шечник», «нет сердца», что больной «величайший, еще небывалый в истории человечества преступник», что он «заразил всех сифилисом», «отравил своим зловонным дыханием весь мир». Некоторые больные, например, ут­верждают, что они уже давно умерли, что они трупы, организм уже разложился. Их ждут величайшие испыта­ния за все зло, которое они принесли человечеству.

Чаще всего синдром Котара наблюдается при инво­люционной меланхолии.

Принято различать два варианта синдрома Котара: ипохондрический, при котором отмечается сочетание тре­вожно-меланхолического аффекта с нигилистически-ипо­хондрическим бредом, и депрессивный, характеризую­щийся тревожной меланхолией с преобладанием депрес­сивных идей и идей отрицания внешнего мира. Такие больные утверждают, что все вокруг погибло, земля опус­тела, на ней нет жизни и т. п.

7 726

193

СИНДРОМ БРЕДОПОДОБНЫХ ФАНТАЗИЙ

По своей структуре бредоподобные фантазии стоят ближе всего к истерическим реакциям. Бредоподобными идеями и бредоподобными фантазиями обычно принято называть нестойкие и изменчивые, похожие на бред представления, нередко с фантастическим содержанием, не складывающиеся в определенную бредовую систему. Другой особенностью их является то, что они часто воз­никают у заключенных и обнаруживают сродство с дру­гими истерическими симптомообразованиями.

Н. И. Фелинская (1968) указывает, что дифференци­альный диагноз бредоподобных фантазий следует про­водить с истерической псевдологией, при которой об­наруживается склонность к вымыслам и фантазиям. Некоторые авторы отмечают, что при бредоподобных фантазиях недостаточны степень уверенности и внутрен­няя убежденность в их достоверности. Содержание бре­доподобных идей может быть весьма разнообразным, однако независимо от содержания они всегда отражают неблагоприятную ситуацию. Точно так же разнообраз­ным может быть течение синдрома — он может носить эпизодический характер в сочетании с другими истери­ческими проявлениями, но может принимать и довольно стойкий характер. При затяжных реактивных психозах бредоподобные фантазии либо сменяются истерической депрессией, ажитацией, псевдодеменцией, пуэрилизмом, истерическим ступором, либо, наоборот, возникают пос­ле этих истерических проявлений как заключительный этап полиморфно протекающего реактивного психоза. В этих случаях при затяжном течении психоза бредопо­добные фантазии длительное время сохраняют свои кли­нические признаки и обнаруживают склонность к систе­матизации (Я. X. Свириновский, 1961, 1963).

Большинство исследователей считают, что бредопо­добные фантазии являются неоднородным психопатоло­гическим феноменом. А. Н. Бунеев (1950) отмечает, что они встречаются в структуре истерических реакций, но могут возникать и в качестве самостоятельного синдро­ма. По А. Н. Бунееву, бредоподобные фантазии занима­ют промежуточное место между истерическими и пара­ноическими реакциями.

В ряде случаев бредоподобные фантазии трудно от­личить от присущих некоторым, склонным к мечтаниям психопатическим личностям «грез наяву» (П. Б. Ган­нушкин, 1933). Можно думать, что эти два психопатоло­гических проявления не должны противопоставляться: речь идет о различной степени выраженности одной и той же симптоматики. Основным критерием разграниче­ния здесь является отношение больного к своим фантас­тическим переживаниям. При «грезах наяву» попытка врача внести коррекцию в переживания больного легко достигает результата и нередко сопровождается реак­цией смущения. В случаях бредоподобных фантазий боль­ные отказываются от корригирующих вмешательств и лишь вносят те или иные исправления в описания своих переживаний, чтобы усилить их правдоподобность.

СИНДРОМ ПСЕВДОДЕМЕНЦИИ

Под псевдодеменцией (С. Wernicke, 1900) принято по­нимать состояние, возникающее как истерическая реак­ция и проявляющееся в виде своеобразного слабоумия, в картине которого на первый план выступают явления мимоговорения, иногда мимодействий. Мимоговорение проявляется в неправильных, даже нелепых ответах на вопросы, но всегда в плоскости заданного вопроса. На­пример, на вопрос о цвете снега больной ответит, что он черный, но никогда не ответит, что снег — это лошадь. Что касается мимодействий, то и здесь наблюдается ана­логичная закономерность, например, на просьбу поднять левую руку, пациент поднимает хотя и правую, но все же руку, а не какой-нибудь предмет с пола.

Принято говорить о двух вариантах псевдодемен-ции — депрессивном и ажитированном. При депрессив­ном варианте наблюдаются заторможенность двигатель­ных проявлений, замедленность ответов на вопросы. Во­просы приходится повторять. На многие вопросы больные могут вовсе не отвечать либо отвечают тихим голосом. Наблюдаются явления вербигерации и «ответов мимо». Мимика больных демонстративно страдальческая. Па­мять значительно ослаблена — больные не могут запом­нить фамилий соседей по палате, имя и отчество своего врача.

При мимодействиях больные могут отказаться, на­пример, зажечь спичку, сказав при этом «не могу, не помню», либо, при более резко выраженных состояниях, попытаться потереть спичку о коробок обратной сто­роной.

Ажитированный вариант псевдодеменции характери­зуется возбуждением, психомоторной расторможенно-стью с явлениями беспечности, дурашливости, эйфории. Высказывания больного отражают истерическое сужение сознания. Тахифразия сочетается с мимоговорением. Симптом мимодействия как бы активно «предъявляется» больным.

Иногда в структуру синдрома псевдодеменции вклю­чаются явления пуэрилизма, особенно при ажити-рованном варианте. Больные суетливо беспокойны, легко отвлекаемы, гримасничают, таращат глаза, нелепо жес­тикулируют, карикатурно ходят, сохраняют на лице удив­ленно-испуганное либо дурашливо-веселое выражение. Мимоговорение больных носит нелепо-случайный харак­тер, а мимодействия крайне выраженны: больной, напри­мер, карандаш сует в ухо, туфли надевает на руки, ноги старается просунуть в рукава халата.

В качестве важных диагностических критериев псев­додеменции следует признать, во-первых, возникновение ее по истерическому механизму, психогенно, часто у аре­стованных и заключенных; во-вторых, особенности отве­тов и действий больных, которые носят нелепый харак­тер и всегда обнаруживают ту закономерность, что дают­ся они в плоскости задачи, но всегда мимо; в-третьих, функциональный, преходящий (в отличие от истинной деменции) характер псевдодеменции, т. е. отсутствие стойкого дефекта психики.

СИНДРОМ ГАНЗЕРА

Описан S. Ganser (1898). По своей клинической картине мало отличается от синдрома псевдодеменции. Включает в себя явления мимоговорения, мимодействий (часто дей­ствия выполняются наоборот), сужение сознания и час­тичную или полную амнезию. Явления суженного по ти­пу истерических сумерек сознания и считаются основным отличием синдрома Ганзера от псевдодеменции, однако некоторые исследователи (A. Jakubik, 1979) оспаривают значение этого критерия и говорят о наиболее часто на­блюдающемся в практике смешении обеих форм и пуэ­рилизма.

КОРСАКОВСКИЙ (АМНЕСТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ

Кореаковский синдром (С. С. Корсаков, 1887) складыва­ется из нарушения памяти на текущие события и ложных воспоминаний — псевдореминисценций и конфабуляции. Ретроградная амнезия при данном синдроме наблюда­ется редко. Фиксационная амнезия — это главный симп­том, свидетельствующий о патологии кратковременной памяти, под которой следует понимать способность к за­поминанию, сохранению и воспроизведению информации через короткое время после ее поступления.

Характеризуя потерю памяти на текущие события, С. С. Корсаков (1889) писал: «Впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишние вспоминаются доволь­но порядочно, при этом сообразительность, остроумие, находчивость больного остаются в значительной степени. Так, например, больной не может вспомнить, обедал ли он или нет, хотя только что убрали со стола, а между тем хорошо играет в преферанс, в шашки...» ¹ Выражен­ная патология памяти отражается на функциях ориен­тировки во времени и пространстве, особенно во време­ни. Больной не может сказать, сколько времени он на­ходится в клинике, не может найти своей палаты и тем не менее отлично помнит стихи, заученные в детстве, и может рассказать о событиях, предшествовавших бо­лезни.

По мнению Е. А. Попова (1954), ложные воспомина­ния, простые и расцвеченные, даже фантастические, т. е. псевдореминисценции и конфабуляции, не связаны, во­преки утверждениям многих авторов, с тем, что ими за­полняются пробелы в памяти у больных с корсаковским синдромом. Нередко можно видеть больных с незначи­тельными пробелами памяти и обильными парамнезиями и наряду с этим — больных с обширными пустотами в цепи воспоминаний и крайне незначительными парамне­зиями или без них.