Морфогенез и гистогенез

Начальным этапом морфогенеза центрального рака легкого является повреждение бронхиального эпителия. Реснитчатые и бокаловидные клетки слущиваются в просвет бронхов, обнажая подлежащие слои базальных клеток, незащищенных от внешних воздействий ни ресничками, ни слизе -образованием. В этих условиях канцерогенные вещества могут свободно контактировать, накапливаться и повреждать базальные клетки, вызывая их пролиферацию-базально-клеточную гиперплазию. Продолжающееся действие канцерогенного агента может приводить к нарушению клеточной дифференцировки в очагах повреждения и к пролиферации базальных клеток, что вызывает развитие плоскоклеточной метаплазии. Следующим этапом морфогенеза является дисплазия эпителия, развивающаяся в бронхах и в очагах плоскоклеточной метаплазии, особенно часто в местах выхода выводных протоков бронхиальных желез.

Гистогенез центрального рака легкого следует рассматривать с позиции цитогенеза легочного эпителия. В очагах дисплазии эпителия крупных бронхов обнаруживаются различные клетки – цилиндрические, базальные, промежуточные, нейроэндокринные, сохраняющие митотическую активность, а следовательно, способные подвергаться злокачественной трансформации. Поскольку очаги дисплазии крупных бронхов построены в основном из базальных клеток, мультипотентных цилиндрических клеток-предшественниц, промежуточных и нейроэндокринных клеток, преобладающими типами центрального рака легкого являются плоскоклеточный и мелкоклеточный рак. Крупноклеточный рак и аденокарцинома развиваются реже.

Гистогенез периферического рака легкого несколько отличается от центрального. В очагах дисплазии имеется большое скопление различных клеток – пререснитчатые, бокаловидные, клетки Клара, пневмоциты I и II порядка, а также эндокринные клетки. Кроме того, на периферии преобладают клетки с железистой дифференцировкой. Наиболее часто на периферии развивается аденокарцинома различной степени дифференцировки и нейроэндокринный рак.

Классификация рака легкого

В настоящее время в клинической практике широко используются две классификации рака легкого: клинико-анатомическая и морфологическая. Клинико-анатомическая классификация была предложена А.И.Савицким в 1957 году, согласно ей выделяют:

1. Центральный рак

• Эндобронхиальный

• Перибронхиальный

• Разветвленный

2. Периферический рак

• Круглая опухоль

• Рак верхушки легкого (рак Панкоста)

• Пневмониеподобный рак

3. Атипичные формы

• Медиастинальная форма

• Милиарный канцероматоз

В клинике преобладают центральный и периферический рак. Эти виды опухоли существенно отличаются друг от друга по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению.

Центральный рак развивается из крупных бронхов (главные, долевые и сегментраные), а периферический- из субсегментраных и бронхов более мелкого калибра. Соотношение первично выявленного центрального и периферического рака составляет примерно 2:1, соответственно. Правое легкое поражается в несколько раз чаще, чем левое. Эта закономерность прослеживается и в отношении верхних долей легких.

По форме роста выделяют:

- экзофитный рак с эндобронхиальным (в просвет бронха) ростом опухоли. Он характеризуется частичной или полной обтурацией просвета с развитием гиповентиляции или ателектаза пораженного сегмента, доли, или всего легкого;

- эндофитный рак с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом опухоли характеризуется преимущественным распространением в толщу легочной ткани. При этом типе обтурационный синдром наблюдается редко. Разветвленный рак легкого с перибронхиальным ростом характеризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха, равномерно на протяжении суживая его просвет. В клинической картине часто наблюдается смешанная форма роста с преобладанием того или иного компонента.

Периферический рак легкого наиболее часто определяется как шаровидное образование в ткани легкого, реже в виде уплотнения неправильной формы. По клиническому течению и особенностям диагностики данные опухоли делятся на две группы: связанные и не связанные с просветом бронха. Выделяют также полостную форму периферического рака легкого, которая характеризуется наличием одной или нескольких полостей распада различной формы и размеров. Следует отметить, что распад периферической опухоли характерен для плоскоклеточного рака и никогда не встречается при периферической аденокарциноме (Рис.1).

Пневмониеподобный рак не имеет четких границ. Клинико-рентгенологическая картина напоминает пневмонию с локализацией в сегменте или доле легкого.

Рисунок 1. Полостная форма периферического рака верхней доли левого легкого

Рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) – особая форма периферического рака, впервые была описана в 1924 году, американским рентгенологом H.Pancoast. Его своеобразная клиническая характеристика послужила причиной того, что опухоли этой локализации были отнесены к новообразованиям особого типа. Однако, как показал клинический опыт, они ничем не отличаются от бронхогенного рака по гистогенезу и биологическим особенностям. Особенности клинической картины возникают в тех случаях, когда опухоль в процессе своего развития распространяется на анатомические структуры верхнего средостения и верхней грудной апертуры (сосуды, нервные ганглии и элементы плечевого сплетения). В связи с локализацией в области верхуш­ки легкого, в куполе плевры, возможность поздней диагностики даже при регулярных профилактических флюорографических исследо­ваниях грудной клетки значительно возрастает (Рис.2). Нередко первым симптомом при этом является боль в верхней части плеча или пле­чевом поясе, которая затем распространяется по локтевой стороне до кисти. Боли в межлопаточном пространстве появляются позднее при прорастании межреберных нервов и задних отрезков I-IV ребер, что нередко вы­является при рентгенологическом исследовании. Своеобразие боле­вого синдрома при этой локализации рака обусловлено вовлечением в опухолевый процесс шейно-плечевого сплетения. При прорастании нервных корешков С7-Th1-2 появляются слабость мышц кисти, парестезии или расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых срединным нервом. В связи с по­ражением нижних шейных симпатических ганглиев часто наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

А. Б.

Рисунок 2. Опухоль Панкоста справа. А. – обзорная рентгенография; Б. – Магнитно-резонансная томография

Гистологическое строение рака легкого отличается большим разнообразием. Общепринята классификация ВОЗ, 1981 г:

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный ) рак:

• веретеноклеточный

1. Аденокарцинома

• ацинарная

• папиллярная

• бронхиоло-альвеолярный рак

• солидный рак с образованием муцина

1. Крупноклеточный рак

• гигантоклеточный

• светлоклеточный

1. Железисто-плоскоклеточный

2. Рак бронхиальных желез

• аденокистозный рак

• мукоэпидермоидный рак

6. Мелкоклеточный рак

   • овсяноклеточный

   • промежутноклеточный

   • комбинированный

В практической работе используют также отечественную гистологическую классификацию, в которой учитывают направление и степень дифференцировки клеток (Н.А.Краевский, 1976; И.Г.Ольховская, 1982).

При плоскоклеточном раке выделяют высоко дифференцированный, умеренно дифференцированный и мало диффернцированный подтипы, а при железистом – высоко диффернцированную аденокарциному (ацинарную, папиллярную), умеренно дифференцированную (железисто-солидную), мало дифференцированную аденокарциному (солидный рак с образованием слизи) и бронхиоло-альвеолярный рак.

Частота плоскоклеточного рака колеблется от 27 до 75%, аденокарциномы – от 8 до 53%, недифференцированного (мелкоклеточного, крупноклеточного) – от 2 до 40%. У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (до 68%), у женщин – аденокарцинома (35-40%), что в 4 раза чаще, чем у мужчин. При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточная и недифференцированная формы. Аденокарцинома в 4 раза чаще наблюдается при периферическом раке. Лица моложе 40 лет чаще болеют недиффернцированным раком, протекающим более злокачественно с плохим прогнозом. В возрасте старше 60 лет преобладают высоко- и умеренно дифференцированные формы рака легкого, клинические проявления которого отличаются более торпидным течением.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Лимфогенное метастазирование идет во внутрилегочные, корневые и медиастинальные лимфатические узлы, причем как на стороне поражения, так и в узлы корня контр- латерального легкого. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в печени, головном мозге, надпочечниках и костях скелета. Раннее и массивное метастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака и низкодифференцированной аденокарциномы.