полиглюкин
альбумин или плазма
реополиглюкин или полиглюкин и 0,25% раствор новокаина в соотношении 1:1; 5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина
5 И 10% растворы глюкозы с инсулином
раствор Рингера-Локка
асоль
При выраженном метаболическом ацидозе необходимо переливание раствора соды. Дыхание осуществляется увлажненным кислородом через маску или носовой катетер. Для аспирации желудочного содержимого проводится назогастральный зонд в желудок. Оптимальным методом обезболивания при распространенном перитоните следует считать своевременный многокомпонентный комбинированный наркоз.
Принципиальная последовательность хирургических манипуляций при гнойном перитоните в основном выработана и включает:
Выбор хирургического доступа.
В основном зависит от заболевания, вызвавшего перитонит и распространенности воспалительного процесса.
При местном перитоните оперативный доступ выполняется над очагом.
При распространенном же перитоните оптимальным хирургическим доступом является широкая срединная лапаротомия в одном из ее вариантов в зависимости от предполагаемой локализации источника перитонита. При прободении гастродуоденальной язвы, деструктивном панкреатите, холецистите рекомендуется верхнее-срединная лапаротомия. При перитонитах аппендикулярного и генитального происхождения, показан нижнее-срединный разрез. Средне-срединную лапаротомию выполняют при локализации источника перитонита в области тонкой или толстой кишки, а также в ситуациях, когда источник перитонита неясен. В этом случае после вскрытия брюшной полости разрез следует продолжить вверх или вниз в зависимости от первопричины перитонита. Нужно избегать малых разрезов брюшной стенки во время операции и оперативного лечения без подготовки.
2. Тщательная ревизия органов брюшной полости и радикальное устранение источника перитонита преследует устранению дальнейшего поступления в брюшную полость инфекционных начал, удаление из брюшной полости гнойного выпота, создание путем дренажа условий для удаления оставшегося и вновь образующегося выпота, с обеспечением в послеоперационном периоде возможности для систематического введения в брюшную полость антибиотиков.
3. Тщательная санация брюшной полости. Существует два способа очищения брюшной полости при операциях по поводу гнойных перитонитов: осушение и промывание. Оба еще предложены в прошлом веке и на различных этапах оценивались по разному.
Осушение можно производить с помощью тупферов или марлевых салфеток при малом количестве экссудата и расположении его лишь в межпетлевых щелях.
В 1901 году С.П. Федоров говорил, что разлитых перитонитах промывание может привести только пользу, но предостерегал от эвентрации кишечника при этой манипуляции. За последние годы накопился немалый опыт использования промываний брюшины с целью санации брюшной полости при перитонитах и многие авторы из разных стран дали ему положительную оценку. Общепринятым является выполнение промывания только по очень строгим показаниям – при несомненных гнойных разлитых перитонитах, точное распознавание которых возможно лишь в условиях широкой лапаротомии.
Для проведения санации используется 8-12 л физиологического раствора, а также ЭХАР 0,3% NaCl. Опыт использования такой методики в клинике позволяет нам согласиться с Войно-Ясенецким В.Ф., что промывание является наиболее надежным и самым нежным способом санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните.
Раньше широко применялся метод длительного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде (лаваж).
Существует два способа перитонеального диализа: проточный и фракционный.
При проточном осуществляют постоянное промывание брюшной полости большим количеством жидкости (до 6 л/сутки), вводя ее через верхние дренажи. При фракционном же раствор поступает одновременно через все введенные дренажи, затем их перекрывают на 1-2 часа и вновь открывают для оттока введенной жидкости.
Проточный диализ наряду с эффектом постоянного промывания брюшной полости обладает рядом недостатков: наличие длительного напряженного гидроперитонеума приводит к ухудшению сердечной деятельности и дыхания. Кроме того, создается опасность эвентрации и несостоятельности швов анастомоза. В связи с этим проточный перитонеальный диализ в настоящее время применяется редко. Большинство клиницистов отдают предпочтение фракционному диализу, лишенному недостатков проточного, но и создающему большую степень концентрации антибиотиков в брюшной полости.
В последнее время, несмотря на применение различных способов санирования брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде у ряда больных с тяжелыми формами распространенного разлитого перитонита, приходится прибегать к санационной релапаротомии. Около 100 лет назад Микулич предложил методику “открытого” живота при лечении перитонита. Однако метод не получил распространения. Лишь к середине 70-х годов 20 столетия хирурги вновь вернулись к идее открытого ведения при тяжелых формах перитонита.
Показания к лапаростомии:
Запоздалая релапаротомия при послеоперационном перитоните.
Эвентрация через гнойную рану при распространенном перитоните.
Распространенный перитонит в поздней стадии (III-IV A и В), сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью.
Распространенный перитонит или отграниченный, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
Анаэробный перитонит.
Таким образом, санационная релапаротомия помимо чисто механического промывания брюшной полости, способствует также уменьшению интоксикации в результате удаления токсических продуктов, нормализации микроциркуляции, восстановлению перистальтики кишечника и оказывает также антибактериальный эффект.
Показание к введению дренажей в брюшную полость существует во всех случаях гнойного перитонита без исключения. Дренажи предпочтительнее вводить вне основной операционной раны из-за опасности ее инфицирования. Введенные дренажи могут служить для оттока остаточного содержимого, налаживания перитонеального (брюшного) диализа.
Показания к тампонаде брюшной полости при распространенных формах перитонита строго ограничены. Они применяются лишь при неуверенности в полном удалении или ненадежности ушивания органа – источника перитонита, при невозможности тщательного гемостаза, при прорыве абсцесса в свободную брюшную полость.
Декомпрессионное трансназальное дренирование тощей кишки и желудка, трансанальное – толстой кишки. Выбор метода зависит от характера и тяжести воспалительного и спаечного процесса в брюшной полости, степени пареза и состояния кишечной стенки, определяющих объем оперативного вмешательства.
Решаюшая роль исхода принадлежит ведению послеоперационного периода. Выделяют главные направления патогенетического воздействия на течение гнойного перитонита в послеоперационном периоде:
массированная антибактериальная терапия
коррекция метаболических нарушений
борьба за быстрейшее восстановление моторно-эвакуаторных функций пищеварительного тракта
Антибактериальная терапия при гнойном перитоните включает прежде всего в себя применение антибиотиков широкого спектра действия, поскольку среди микробных возбудителей перитонита преобладает колибациллярная, а нередко и ассоциативная флора. Чаще всего встречается комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков. В этих условиях первостепенная роль принадлежит аминогликозидам и полусинтетическим пенициллинам, а также цефалоспоринам, эффективно воздействующим как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Суточные дозы антибиотиков довольно велики. Эффективным средством борьбы с перитонитом является метронидазол, диоксидин. Необходимо использовать различные пути их введения: в/в, в/а, в/м, эндолимфатически и внутрибрюшинно.
Коррекция метаболических нарушений у больных с перитонитом представляет сложную задачу вследствие того, что страдают все виды обмена, а питание естественным путем в первые дни лечения исключено. В связи с необходимостью больших объемов инфузионной терапии целесообразно еще до операции или на операционном столе произвести катетеризацию одной из центральных вен. Общий объем инфузии в первые дни послеоперационного периода составляет не менее 3-4 л/сутки. Выбор инфузионно-трансфузионных средств зависит от состояния больного, характера наступивших нарушений гомеостаза. Целесообразно введение 5-10% раствора глюкозы, плазмы, препаратов с набором смеси аминокислот, жировых эмульсий, 10% раствора альбумина, 4,8% протеина, цельной крови или эритроцитарной массы (при анемии). При выраженной дегидратации целесообразно введение начать с 5% раствора глюкозы, а затем солевых растворов и кровезаменителей.
Управляемая гемодилюция с умеренной контролируемой гиповолемией устраняет синдром периферической вазоконстрикции и значительно улучшает перфузию тканей. Для этих целей могут быть применены реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, 5% раствор глюкозы, сбалансированные полиионные растворы, одновременно способствующие дезинтоксикации. Важным для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции и метаболизма в клетке является применение гепарина, трасилола, контрикала в обычных дозах.
При послеоперационном ведении больного перитонитом следует тщательно учитывать диурез, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, и проводить коррекцию их деятельности. Создают благоприятные условия для мобилизации защитных иммунопластических сил организма. В последнее десятилетие нашли широкое применение в хирургии при лечении перитонита лимфо-плазмосорбция, гипербарическая оксигенация, гипотермия, УФО крови, трансумбиликальное и эндолимфатическое введение лекарств, динамической санационной лапаротомии и лапароскопии.
Восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта служит хорошим прогностическим признаком при лечении распространенного перитонита. Профилактику пареза желудка и кишечника начинают еще до операции, вводя больному назогастральный зонд. Во время операции через этот зонд стремятся максимально эвакуировать содержимое желудка и тонкой кишки, осторожно сдвигая его в сторону желудка. Жидкое содержимое тонкой кишки также по возможности сдвигают в направлении прямой кишки, в которую вводят толстый зонд для эвакуации поступающего содержимого.
Для быстрейшего восстановления перистальтики в корень брыжейки тонкой кишки во время операции вводят 200-300 мл 0,25% раствора новокаина.
Некоторую пользу приносят в/в введение 30-40 мл 10% раствора хлорида натрия. Более эффективны антихолинэстеразные препараты, особенно убретид в/м 0,5-1,0 мл 0,1% раствор. Обычно суточную дозу распределяют на 2-3 инъекции. Эффективно также в/м введение 0,1% раствора прозерина в тех же дозах. Одновременно назначают повторные клизмы с отваром ромашки и вазелиновым маслом.
Известный эффект в восстановлении перистальтики оказывает и электростимуляция кишечника специальными аппаратами, либо диадинамическими токами Бернара.
Необходимо в послеоперационном периоде придавать особое внимание правильному положению больного – приподнятию головного конца, проведению ЛФК, дыхательной гимнастике.
Вторичные осложнения распространенного перитонита.
Распространенный гнойный перитонит, по существу, является запущенной стадией заболевания и это обстоятельство уже само по себе служит достаточным основанием для возникновения в послеоперационном периоде различного ряда вторичных осложнений, общий процент которых достаточно высок. К числу осложнений относят пневмонии, нагноение послеоперационных ран, эвентерации, остаточные инфильтраты и абсцессы брюшной полости, кишечные свищи, несостоятельность швов анастомоза и т.д.
Осложнения послеоперационного периода могут быть обусловлены двумя основными группами причин:
- тяжестью первичного патологического процесса;
- качеством лечения первичного процесса, ошибками тактического и технического порядка.
Сюда относится недооценка тяжести общего состояния больного до операции, недостаточной степени объем или отсутствие предоперационной подготовки, недооценка степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости и соответственно недостаточная санация очага поражения, использование нерациональных методов дренирования и декомпрессии желудочно-кишечного тракта, поздняя диагностика прогрессирующего течения перитонита в послеоперационном периоде.
Перитонит может явиться следствием дальнейшего дооперационного воспалительного процесса в брюшной полости, чаще в результате недооценки тяжести разлитого перитонита и потому неправильной хирургической тактики, либо недостаточной санации брюшной полости во время операции и в послеоперационном периоде.
Продолженный разлитой прогрессирующий перитонит характеризуется распространением гнойного воспаления на все участки брюшной полости на оба поддиафрагмальных пространства. Общее состояние больных становится крайне тяжелым, быстро нарастает картина общей интоксикации. Тяжесть состояния объясняется всасыванием токсических продуктов всей поверхностью брюшины. Больные с этой формой перитонита обычно погибают.
Признаки прогрессирующего перитонита: лейкоцитоз, повышение температуры, бледность кожных покровов, акроцианоз, застой желудочного содержимого, упорный парез, отсутствие эффекта от проводимого лечения
Исходы лечения
Применение системы комплексного лечения перитонита управляемой гемодилюцией с умеренной контролируемой гиперволемией, адекватной перфузией тканей и форсированным диурезом способствует сокращению летальности от распространенного перитонита, времени пребывания в стационаре.
Летальность от острого распространенного перитонита достигла 35% и стала такой же как и в доантибиотическую эру. Основными причинами смерти больного являются неизлечимый перитонит (85%) и тромбоэмболические осложнения (12%). Результаты лечения во многом зависят от стадии и распространенности процесса.
Абсцессы брюшной полости
Отграниченные формы гнойного перитонита, т.е. абсцессы брюшной полости, встречаются у 30-35% больных (Федоров В.Д., 1974, Савчук Б.Д., 1979). Наиболее чаще гнойники вормируются в правой подвздошной ямке, что вполне согласуется со значительным преобладанием частоты острого деструктивного аппендицита (70%). Нередко наблюдаются абсцессы правого поддиафрагмального и подпеченочного пространства, дугласова кармана, значительно реже встречаются в левом поддиафрагмальном пространстве, сальниковой сумке, между петлями кишечника и левой подвздошной ямке.
Рис. 3. Локализация абсцессов брюшной полости
1 и 2- поддиафрагмальные
3- подпечночные
4- правого латераольного канала
5- тазовый
6 – забрюшинные