Диагностика рака легкого

При установлении диагноза рака легкого помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным методам исследования. В зависимости от клинико-анатомической формы рака обязательные и дополнительные методы исследования должны быть применены в определенной последовательности. Рентгенологический метод является одним из основных в диагностике рака легкого, на основании его строится весь план обследования.

Спектр основных диагностических методов при раке легкого включает:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

2. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием.

3. Магнитно-резонансная томография грудной клетки и головного мозга

4. Ультразвуковое исследование брюшной полости и шейно-надключичных зон

5. Бронхологическое исследование с биопсией и смывами из бронхиального дерева

6. Трансторакальная пункция опухоли под контролем КТ

7. Трансбронхиальная и транспищеводная эндосонография с пункцией медиастинальных и корневых лимфатических узлов

8. Медиастиноскопия и видеоторакоскопия (для уточнения возможного поражения лимфоузлов средостения)

9. Радиоизотопное исследование костной системы

10. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией.

Важнейшими задачами в диагностике рака легкого являются: максимально точное установление истинной распространенности опухоли, морфологическая верификация и определение клинической (дооперационной) стадии болезни по системе сTNM.

Рентгеновская мультиспиральная компьютерная томография является “золотым стандартом” в оценке местной и регионарной распространенности рака легкого (Рис. 16)

А. Б.

Рисунок 16. А. – ранний периферический рак (аденокарцинома) верхней доли правого легкого сT1аN0M0; Б. – периферический рак верхней доли левого легкого сT2N0M0 с характерным втяжением висцеральной плевры.

Метод используется для детального исследования органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и головного мозга. Информативность КТ повышается при использовании внутривенного контрастирования, что обеспечивает четкую визуализацию всех сосудистых элементов средостения и их соотношения с опухолью (Рис.17). К ограничениям метода нужно отнести трудности при дифференциальной диагностике лимфогенных метастазов и реактивной гиперплазии лимфатических узлов корней легких и средостения. Следует отметить, что у 1/3 пациентов к моменту диагностики выявляется плевральный выпот. В 40% случаев плеврит – следствие парапневмонического процесса (при ателектазе или гиповентиляции), тем не менее важнейшим этапом в диагностике является плевральная пункция с последующим цитологическим исследованием.

Рисунок 17. Центральный рак верхней доли левого легкого с распространением на левую легочную артерию до бифуркации легочного ствола и аортальное окно (мультиспиральная компьютерная томография с в/в контрастированием)

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией позволяет получать изображения пространственно-временного распределения позитрон-излучающих меченых соединений. Наиболее часто используется 18-фтордезоксиглюкоза, которая после внутривенного введения захватывается преимущественно опухолевыми клетками, что создает условия для визуализации пораженных органов и тканей, представляющие собой очаги повышенного накопления радиофармпрепарата (Рис.18)

Рисунок 18. Центральный рак нижней доли левого легкого с метастазами в корневые и медиастинальные лимфатические узлы (N2) и надпочечники (M1)

Фибробронхоскопия является важнейшим методом в уточняющей диагностике рака легкого, поскольку позволяет выяснить морфологическую структуру и форму роста опухоли, уточнить ее распространение по бронхиальному дереву и, отчасти, регионарным лимфатическим узлам (Рис.19). Современные бронхоскопы позволяют осмотреть бронхиальное дерево до уровня бронхов 5-6 порядка. Помимо описания визуальной картины обязательным условием является взятие материала для морфологического исследования (биопсия, соскоб, смыв, аспират, мазок-отпечаток). Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала позволяет подтвердить морфологический диагноз у 70-99% больных в зависимости от анатомической формы роста и стадии болезни. Дополнительные возможности дает применение эндосонографии, которая позволяет под контролем ультразвукового датчика выполнять пункции, как первичной опухоли, так и увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения (Рис.20).

Рисунок 19. Фибробронхоскопия. А. - нормальный вид бронхиального дерева, В. - экзофитная опухоль промежуточного бронха, С. - инфильтративный рост опухоли в зоне сегментарных бронхов.

Рисунок 20. Пункция увеличенного метастатического лимфатического узла бифуркационной группы под контролем трансбронхиальной эндосонографии. LA – левое предсердие; PA – легочная артерия.

При периферическом раке диагностическое значение бронхоскопии значительно снижается. Таким пациентам показана трансторакальная пункция периферической опухоли легкого, позволяющая получить материал для цитологического исследования и у 76-88% больных верифицировать диагноз.

Показаниями к медиастиноскопии служит подозрение на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения. Медиастиноскоп вводят через разрез над яремной вырезкой грудины, проникают в верхнее средостение, ориентируясь на переднюю поверхность трахеи (Рис. 21). Для осмотра и биопсии доступны паратрахеальные (4R и 4L), трахеобронхиальные, в меньшей степени бифуркационные лимфоузлы (7) и лимфатические узлы аортального окна - 5 (Рис. 22). Абсолютным противопоказанием к медиастиноскопии из-за опасности кровотечения является синдром верхней полой вены.

А. В.

Рисунок 21. А.- видеомедиастиноскоп; Б.- видеомедиастноскопия. (по R.Rami-Porta)

Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то в качестве завершающего этапа диагностики выполняется диагностическая видеоторакоскопия со срочным морфологическим исследованием. При торакоскопии выполняется полноценный осмотр плевральной полости, возможна биопсия как первичного очага в легком, так и всех групп медиастинальных лимфатических узлов.

Р исунок 22. Карта расположения регионарных лимфатических узлов, используемая для стадирования рака легкого (модификация по Mountain/Dresler, 1997) 1-верхние медиастинальные; 2-верхние паратрахеальные; 3-преваскулярные и ретротрахеальные;4-нижние паратрахеальные; 5- субаортальные; 6-парааортальные; 7- бифуркационные; 8- параэзофагеальные; 9- лимфоузлы легочной связки; 10- корневые; 11- междолевые; 12- долевые; 13- сегментарные; 14- субсегментраные.