Диагностика.

Основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20 % больных позво­ляет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность. Ректальное исследование является обязательным и тем более у больных с подозрением на рак толстой кишки.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак).

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме­ры, наличие изъязвления. Для исключения метастазов в легкие обязательным элементом диагностики является рентгеграфия грудной клетки. Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол­стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг­ноза

В настоящее время имеется возможность выявить рак толстой кишки практически во всех случаях заболевания. Необходимо лишь следовать двум условиям:

1) Соблюдать диагностический алгоритм;

2) Полностью использовать возможности применяемых диагностических методов.

Алгоритм диагностики рака толстой кишки:

• анализ жалоб и анамнеза (следует помнить, что у лиц старше 50 лет риск возникновения рака толстой кишки очень высок);

• клиническое исследование;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• ректороманоскопия;

• клинический анализ крови;

• анализ кала на скрытую кровь;

• колоноскопия;

• ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);

• ультразвуковое исследование органов живота и малого таза;

• эндоректальное ультразвуковое исследование;

• биопсия обнаруженной опухоли.

рентгеноскопия грудной клетки

При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на особенности кишечной симптоматики.

Для заболеваний толстой кишки характерна некоторая монотонность симптоматики. Большинство из них проявляется либо нарушениями дефекации, либо примесью крови и слизи к стулу, либо болью в животе или прямой кишке. Часто эти симптомы сочетаются между собой. Те же симптомы и даже в тех же сочетаниях наблюдаются и у больных раком толстой кишки. Нет ни одного специфического признака этого заболевания. Данное обстоятельство следует учитывать врачам всех специальностей, к которым могут обратиться больные с жалобами на кишечный дискомфорт. Любая кишечная симптоматика должна расцениваться как возможный признак рака толстой кишки, особенно у лиц старше 50 лет.

Большинство опухолей (до 70 %) локализуется в дистальных отделах толстой кишки (прямая и сигмовидная), именно поэтому роль таких простых диагностических приемов, как пальцевое исследование, ректороманоскопия, нельзя преувеличить. Например, для выявления рака нижнеампулярного отдела прямой кишки практически достаточно одного пальцевого исследования. Для использования всех диагностических возможностей применяемых методик очень важна правильная подготовка толстой кишки и исследование. В противном случае возможны грубые диагностические ошибки.

Важным методом диагностики распространенности опухолевого процесса является ультразвуковое исследование. С его помощью устанавливается не только наличие отдаленных метастазов, в частности в печени, но и степень местного распространения опухоли, а также наличие или отсутствие перифокального воспаления. Целесообразно использовать четыре вида ультразвукового исследования: чрескожный, эндоректальный, эндоскопический, интраоперационный.

В сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани рекомендуются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ в том числе внутрипросветное УЗ исследование, которое выполняется с помощью датчика установленного на колоноскопе. (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томо­графия.

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, про­водят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию. Алгоритм стандартного обследования представлен на рис.5

Рис.5 Алгоритм стандартного обследования у больных с подозрением на рак толстой кишки. ( определение уровня СЕА – раковоэмбрионального антигена - в диагностике первичного колоректального рака дискутабельно).

Ирригоскопия ( Рис.6) позволяет выявить нарушение рельефа толстой кишки, определить локализацию и протяженность опухоли.

Рис.6. Опухоль поперечной ободочной кишки, выявленная при ирригоскопии . Схема выполнения колоноскопии .

Важным методом диагностики распространенности опухолевого процесса является ультразвуковое исследование. С его помощью устанавливается не только наличие отдаленных метастазов, в частности в печени, но и степень местного распространения опухоли, а также наличие или отсутствие перифокального воспаления. Целесообразно использовать четыре вида ультразвукового исследования: чрескожный, эндоректальный, эндоскопический, интраоперационный.

В последние годы благодаря широкому внедрению внутрипросветного УЗИ, появилась возможность более четко определять инвазию опухоли в толщу органа, ее распространение на соседние органы и близлежащие сосуды. Эндо УЗИ позволяет прицельно брать биопсию из толщи ткани при подслизистом росте опухоли, полностью исключая при этом повреждение окружающих органов и сосудов. Возможности эндо УЗИ диагностики демонстрирует рис.7.8. Кроме перечисленных методов исследования в последние время применяют позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), которая дает хорошие результаты при выявлении метастазов в мягких тканях. Магнито-резенансную томографию выполняют прираках прямой кишки для выявления распространения опухоли и регионарных метастазов. В последние годы в диагностике рака толстой кишки применяют виртуальную колоноскопию. С этой целью толстую кишку раздувают воздухом и выполняют мультиспиральную КТ брюшной полости. Благодаря соответствующей программе, компьютер выстраивает картину рельефа толстой кишки со стороны ее просвета и компьютерная томограмма практически не отличается от картины, наблюдаемой через эндоскоп.

Рис.7 .Внтрипросветная УЗИ диагностика при раке толстой кишки. Отчетливо определяется инвазия опухоли в стенку кишки и регионарные метастазы.

Рис8. 3 D реконструкция трансректального УЗИ