Метастазирование.

Путями метастазирования рака желудка являются лимфогенный, гематогенный, имплатационный и смешанный.

Регионарное метастазирование зависит от особенностей лимфооттока разных отделов желудка и локализации первичного очага. Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка отмечается у 45—65% больных и может наблюдаться даже при небольших по диаметру опухолях желудка. Вероятность их возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Лимфогенные метастазы рака желудка обычно вначале поражают ближайшие к желудку перигастральные лимфоузлы, затем по мере развития метастатической агрессии - лимфоузлы по ходу чревного стволаи его ветвей, и затем глкбоко расположенные забрюшинные парааортальные, паракавальные лимфоузлы и лимфоузлы корня брыжейки. Раковые клетки, минуя внеутрибрюшные лимфоузлы, могут попадать в грудной лимфатический проток и имплантироваться в экстраабдоминальных лимфатических коллекторах. Примером такого отдаленного ортоградного лимфогенного метастазирования является метастаз рака в надключичный лимфоузел, располагающийся слева, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (метастаз Вирхова) и метастаз Айриша в левых подмышечных лимфоузлах.

Существенное значение придается гематогенному пути метастазирования. По системе воротной вены происходит метастатическое поражение печени. Значительно реже встречаются метастазы рака желудка в легкие, надпочечники, кости и кожу. Для их возникновения требуется выход раковых клеток из бассейна воротной вены в системную циркуляцию. Наличие гематогенных метастазов рака желудка сопровождается исключительно неблагоприятным прогнозом.

При прорастании опухолью желудка серозной оболочки органа и появлении свободных раковых клеток, в брюшной полости потенциально создаются условия для появления перитонеальных метастазов. Считается, что под действием гравитации раковые клетки перемещаются вниз и возникает поражение брюшины прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства — метастаз Шнитцлера –пример имплатационного метастазирования) и метастаз в яичник (метастаз Крукенберга) пример ретроградного лимфооттока.

Еще одним типичным контактным метастазом рака желудка ( и других опухолей брюшной полости- рака поджелудочной железы, яичников и ободочной кишки) является метастаз в пупок он называется «метастаз сестры Мэри Джозеф». Эта женщина – урожденная Джулия Джемси – не болела раком желудка. Она длительное время работала суперинтендантом в клинике Mayo (США) и первая обратила внимание на наличие плотных узлов в пупочном кольце у больных с запущенными раками брюшной полости. В 1928 г. профессор William Mayo- один из двух братьев-основателей клиники Mayo опубликовал статью, в которой описал наблюдение своей помощницы.

Микроскопическое рассеивание клеток по свободной брюшной полости ведет к появлению канцероматоза – множественных метастазов по брюшине. Перитонеальный канцероматоз часто проявляется асцитом и хронической (реже острой) кишечной непроходимостью. Канцероматоза не бывает при раннем раке желудка, он чаще наблюдается при недифферецированных опухолях диффузного типа.

Стадирование рака желудка

Целью стадирования рака желудка, как и любой злокачественной опухоли, является не столько определение анатомической распространенности опухоли, сколько выбор тактики лечения и оценка прогноза жизни больного. Отечественная классификация рака желудка утверждена в 1956 году, но в 1984 году в нее внесен ряд изменений. Согласно этой классификация выделяют 4 стадии рака желудка.

I стадия — опухоль диаметром до 3 см, распространяется не глубже подслизистого слоя. К I стадии следует относить малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIа стадия — опухоль диаметром более 3 см, распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, или опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой, но не прорастающая серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более двух) метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах.

IIIа стадия — опухоль любого размера, прорастает всю стенку желудка. Возможно спаяние желудка, верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с переходом на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах, одиночными или множественными регионарными метастазами по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной и селезеночной артерий.

IVa стадия — опухоль любого размера, прорастает в соседние структуры и органы (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка, селезенка, брыжейка поперечной ободочной кишки, печеночно-двенадцатиперстная связка, магистральные сосуды и т. д.). Регионарные метастазы отсутствуют.

IVб стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми регионарными метастазами, или опухоль меньшей степени местного распространения с наличием неудалимых регионарных метастазов, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Международным противораковом союзе (UICC) была разработана классификация злокачественных опухолей желудка по системе TNM. Последняя 5-я редакция этой классификации была сделана в 1997г. Основной целью международной классификации злокачественных новообразований является разработка методики единого способа интерпретации клинических данных.

Система TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на трех компонентах.

Т(tumor) — распространение первичной опухоли;

N(nodulus) — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;

М(metastasis) — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

К этим компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса.

Т — первичная опухоль;

• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• Т0 — первичная опухоль не определяется;

• Tis— рак in situ : опухоль располагается внутри слизистого слоя без инвазии собственной пластины (базальной мембраны-lamina propria)

• T1 — опухоль ограничена собственной пластинкой слизистой и подслизистым слоем;

• Т2а — опухоль ограничена мышечным слоем;

• Т2b—опухоль ограничена субсерозным слоем;

• Т3 опухоль прорастает серозный слой (висцеральную брюшину);

• Т4 —опухоль прорастает соседние органы.

Примечание:

1. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкий кишечник, забрюшинное простран-ство.

N — регионарные лимфатические узлы;

• NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

• N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

• N1 —метастазы в 1-6 регионарных лимфоузлах;

• N2 —метастазы в 7-15 регионарных лимфоузлах;

• N3— метастазы более чем в 15 регионарных лимфоузлов.

М— Отдаленные метастазы

• MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

• М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

• M1 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка рака желудка по стадиям согласно приведенной выше Японской классификации показана в табл.1

Таблица №1 Группировка по стадиям Японской классификации рака желудка.

	N0	N1	N2	N3
T1	1A	1B	11	1V
T2	1B	11	111A	1V
T3	11	111A	111B	1V
T4	111A	111B	1V	1V
M1	1V	1V	1V	1V