Общие принципы хирургии рака легкого

Общими требованиями для операций при раке лёгкого являются: оптимальный хирургический доступ, уточнение характера опухолевого поражения, определение распространённости его в пределах лёгкого и на соседние анатомические структуры, а также степени вовлечения в процесс лимфатических узлов корня лёгкого и средостения.

Оперативные доступы. Операцию можно выполнить из передне-бокового, задне-бокового и бокового доступов. Последний, на наш взгляд, является наиболее оптимальным. Задне-боковая торакотомия по V, реже по IV межреберью (с резекцией V ребра) неоправданно травматична и так же как передне-боковая торакотомия - не создает оптимальных условий для медиастинальной лимфодисссекции.

Заднебоковой доступ применяют редко: при необходимости широкой мобилизации нижнего отдела трахеи и её бифуркации, включая противоположный главный бронх, для выполнения пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, особенно если раздельная интубация бронхов невозможна (рис. 23).

Рисунок 23. Заднебоковой доступ (Cleveland Clinic Foundation, 2001)

Переднебоковой доступ не обеспечивает должной визуализации корня легкого и заднего средостения. Значительно затрудняет работу на главных бронхах и медиастинальных лимфатических узлах.

Боковой доступ по V межреберью позволяет подойти к любому структурному образованию плевральной полости и средостения, выполнять различные по объёму операции на лёгких, не зависимо от локализации опухоли (Рис.24). Доступ малотравматичен, даёт возможность широко действовать в главной междолевой борозде при перевязке долевых и сегментарных сосудистых ветвей, резекции бронхов и даже бифуркации трахеи с наложением трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов. Он не ограничивает возможность удаления основных групп средостенных паратрахеальных, верхних трахеобронхиальных, бифуркационных и околопищеводных лимфатических узлов, а также интраперикардиальной обработки сосудов корня лёгкого. В связи с этим боковой доступ по V межреберью, в котором сочетаются преимущества переднего и заднего, получил значительно большее распространение.

Рисунок 24. Боковая торакотомия по V межреберью (Cleveland Clinic Foundation, 2001)

Трансстернальный доступ (полная продольная стернотомия) обеспечивает полноценный доступ ко всем регионарным зонам метастазирования рака лёгкого, сосудам и лимфатическим узлам верхнего средостения, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс, а также структурам корня правого и левого лёгкого, касерам сердца, дуге аорты и к легочному стволу (Рис 25). Эти позиции особенно важны при планировании операций с искусственным кровообращением при местнораспространенном раке. Кроме того, стернотомия обеспечивает сохранение целостности дыхательной мускулатуры и её иннервации, минимальную травму плевры, отсутствие выраженного болевого синдрома и нарушения биомеханики дыхания, что приводит к принципиальным и важным отличиям в течении послеоперационного периода по сравнению с больными, оперированными из вышеописанных торакотомных доступов.

Рисунок 25. Трансстернальный доступ (Cleveland Clinic Foundation, 2001)

Вскрытие плевральной полости при любом доступе – ответственный момент. Наибольшую опасность на этом этапе представляет повреждение лёгочной ткани в случае фиксации лёгкого к грудной стенке. Выделение лёгкого должно быть максимальным, с рассечением всех легочно-плевральных сращений.

Необходимым условием для выполнения безопасной операции на легком является обеспечение однолегочной вентиляции контралатерального (здорового) легкого, что позволяет оперировать в более комфортных условиях, визуально контролировать весь гемиторакс, повышает эффективность ревизии и оценки распространенности, а также обеспечивает безопасность резекционного и пластического этапов.

Благодаря развитию нового поколения видеоторакоскопов с возможностью получать изображения высокого разрешения, созданию новых надежных эндоскопических степлеров и внедрение новых устройств для рассечения тканей (Ligasure, гармонический скальпель и т.д.), в последние годы большое распространение получил торакоскопический доступ, с использованием торакопортов, шириной от 3-15мм (Рис 26А). Показаниями для него являются периферические опухоли легких, размером до 4-5см без метастазов в лимфатические узлы (T1-2N0). Выделяют 2 принципиально разных подхода: полностью закрытый торакоскопический доступ и видеоассистированный доступ, дополненный боковым разрезом 4-7см в IV или V межреберье, без применения ранорасширителей (VATS – video assisted thoracic surgery).

Следует отметить, что хотя этот подход обладает значительно меньшей травматичностью (Рис.26Б), он правомочен только при условии соблюдения основных принципов онкохирургии и выполнении стандартного объема медиастинальной лимфодиссекци, вне зависимости от визуальной оценки состояния лимфатических узлов.

А. Б.

Рисунок 26. А.- Расположение торакопортов при закрытом торакоскопическом доступе; Б.-Окончательный вид операционного поля (по D.Gossot)

При опухолях Панкоста (верхушки легкого) используются специальные доступы к структурам верхнего средостения, I-II ребрам, позвонкам, подключичным сосудам, элементам плечевого сплетения и анатомическим образованиям шеи. В зависимости от локализации опухоли используют задний и передний доступы с продолжением разреза вдоль кивательной мышцы, рассечением рукоятки грудины, и III-V межреберного промежутка, нередко с резекцией соответствующего грудинно-ключичного сочленения.