6.2.25. Патология почек и костная система

Продолжительное течение почечной недостаточности приводит также и к остеомаляции. Остеомаляция обусловлена частичной резорбцией минеральных веществ костей, что и приводит к их размягчению. Обусловлено это снижением в организме витамина D. Напомним, что в коже человека содержится D-7-дегидро-холестерол (провитамин), который при действии ультрафиолетового облучения превращается в холекальциферол (витамин D₃). Из холекальциферола в печени при гидроксилировании по 25-му атому образуется соединение 25(ОН)D₃. Однако и это соединение само по себе еще недостаточно активно и не стимулирует всасывание кальция в кишечнике. Активные соединения образуются при его дальнейшем гидроксилировании. Процессы гидроксилирования совершаются в митохондриях клеток печени и почек.

Регулятором процессов гидроксилирования гормона в почках является уровень кальция крови: при низкой концентрации ионов кальция в плазме крови (ниже 10 мг%) он стимулируется, а при высокой - ингибируется. Возросший уровень паратгормона также стимулирует процессы гидроксилирования гормона D. Наиболее активным соединением является 1,25(ОН)₂D₃. Активные формы витамина D инактивируются в печени, подобно всем другим стероидным гормонам.

В кишечнике 1,25(ОН)₂D₃ способствует всасыванию Са²⁺ и фосфата. При этом развертывается следующая последовательность реакций:

а) захват иона ворсинчатой поверхностью клетки,

б) транспорт его через цитоплазму клетки, в) выброс через базолатеральную мембрану.

Под влиянием активной формы витамина на ворсинчатой мембране появляется кальций-связывающий белок, который обеспечивает проникновение и чрезцитозольный транспорт кальция. Аналогичное влияние оказывает витамин и на клетки почечных канальцев, где стимулируются процессы реабсорбции кальция и фосфата. Активная форма витамина влияет и на кость: рецепторы к 1,25(ОН)₂D₃ обнаружены на остеобластах.

При недостатке в организме активных форм витамина D (при низкой инсоляции) развивается рахит - снижение минерализации костей. Сходные нарушения встречаются и при поражении почек, в связи с участием их в образовании активных форм витамина.

Другой важной причиной деминерализации костного скелета при хронической почечной недостаточности является увеличение в плазме крови концентрации фосфатов, что напрямую зависит от снижения СКФ. Избыток фосфатов, связывает ионы свободного кальция, уменьшение в крови которого, стимулирует секрецию паратгормона паращитовидными железами. А этот гормон дополнительно усиливает вымывание кальция из костей.

6.3. Выделительные функции других органов

Кроме почек выделительную функцию выполняют и другие органы это - кожа, легкие, органы желудочно-кишечного тракта. Между всеми ими существует тесная координационная взаимосвязь. Поэтому при поражении почек выделительная функция указанных выше органов существенно возрастает, хотя полностью заменить их они не в состоянии.

Площадь кожного покрова человека достигает 1,5-2,0 м². Выделительная функция кожи обеспечивается потовыми и сальными железами. Обычно за сутки образуется от 300 до 1000 мл пота. Но при ряде состояний организма, особенно при высокой влажности, температуре, физической нагрузке может выделяться и намного больше (до 7-10 л). С потом выделяются не только вода, но и различные соли, мочевина, азот и многие токсические соединения, поступающие в организм извне или образующиеся в нем самом (например, ацетон, желчные кислоты). Концентрация мочевины в поте может быть в 2 раза выше, чем в плазме крови, молочной кислоты - в 4 раза. При поражении почек или печени через кожу начинают активно выделяться соединения, обычно выводимые через указанные органы: мочевина, ацетон, желчные кислоты и др. Сальные железы выделяют за сутки до 20 г секрета. Через них выделяются холестерин, аналоги казеина, продукты обмена кортикостероидов, половых гормонов, витаминов, ферментов. Регуляция функции сальных желез происходит через посредство половых и надпочечниковых гормонов.

Выделительная функция органов системы пищеварения весьма существенна. Через желудочно-кишечный тракт выводятся как эндогенные метаболиты, так и экзогенные вещества. Слюнные железы могут выводить мочевину, соединения ртути, висмута, брома, йода. Слизистая оболочка желудка обладает способностью выводить мочевину, соединения ртути, мышьяка, хлороформа, брома, салицилаты. Различные отделы тонкого кишечника выделяют мочевину, мочевую кислоту, ионы калия, кальция, фосфора, хлора, соединения ртути, никеля и т.д. Кроме того, с каловыми массами выделяются те непереваренные и невсосавшиеся ингредиенты пищи, которые могут представлять угрозу токсического отравления организма. Эта функция зачастую проявляется за счет диареи.

Поджелудочная железа выводит мочевину, мочевую кислоту, а также соли: кальция, цинка, железа, ртути, серебра, брома, хинин, сульфониламиды. В процессах экскреции важная роль принадлежит печени. Она выводит мочевину, глутамин, креатинин, холестерин, желчные пигменты и большое число других соединений.

С желчью секретируются продукты обмена гемоглобина и других порфиринов, холестерина. В ней происходит разрушение многих гормонов, лекарственных препаратов, ядохимикатов и других токсинов, которые всасываются из кишечника.

Через легкие выводятся летучие соединения: СО₂, эфир, хлороформ, ацетон и др., до 400-1000 мл воды. Кроме того, с выдыхаемым воздухом выводятся продукты жизнедеятельности самой легочной ткани, секрет желез слизистой. Гиперсекреция этих желез наблюдается при нарушении функции почек: в этом случае через легкие выделяется много мочевины, которая, разлагаясь, образует аммиак (соответствующий запах изо рта).