18. Поджелудочная железа, топография, строение, функции, кровоснабжение и иннервация.

Поджелудочная железа, pancreas, — лежит позади желудка на задней брюшной стенке в regio epigastrica, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади железа прилежит к левой почечной вене, аорте и нижней полой вене. Прилежит к позвоночному столбу на уровне I — II поясничных позвонков.

В поджелудочной железе выделяют следующие части: головку, caput pancreatis, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Головка подже­лудочной железы лежит в подкове двенадцатиперстной кишки на уровне I-II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка (incisura pancreatis). Тело железы призматической формы, имеет 3 пов-ти: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя пов-ть вогнута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпуклость в сторону малого сальника. Задняя пов-ть обращена к задней брюшной стенке. Нижняя пов-ть обращена вниз и несколько вперед. Пов-ти отделены друг от друга 3 краями: верхний, нижний и передний. Железа с право налево несколько подниматься, так что хвост ее лежит выше, чем головку, и подходит к нижней части селезенки. ПЖ не имеет капсулы, поэтому видно ее дольчатое строение. Железа состоит из собственно железистой ткани (паренхимы) и выводных протоков. По последним происходит отток сока из долек в проток поджелудочной железы, который открывается в двенадцатиперстной кишке вместе с общим желчным протоком. Нередко оба протока сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу. Она окружена циркулярным слоем гладких мышц, образующих сфинк­тер Одди, регулирующий поступление в двенадцатиперстную кишку желчи и сока. Поджелудочная железа является железой как внутренней, так и внешней секреции. Структурно-функциональная единица поджелу­дочной железы как органа внешней секреции — ацинус. Его клетки и продуцируют сок поджелудочной железы (панкреатический сок), содержащий многочисленные пищеварительные ферменты. Между дольками в области хвоста расположены особые тканевые образова­ния, получившие название островков Лангерганса, служащие структурно-функциональной единицей эндокринной части поджелудочной­ ной железы. Их клетки секретируют гормоны: инсулин и глюкагон, поступающие непосредственно в кровь.

Кровоснабжение и иннервация: как железа смешанной секреции имеет множественные источники питания: верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, селезеночная и левая желудочно-сальниковая артерия. Соименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Иннервация – ветвями блуждающих нервов и симпатическим сплетением поджелудочной железы.

19. Понятие «брюшная полость». Брюшина: строение, понятие о брюшинной полости. Производные брюшины: сальники, связки, брыжейки, складки. Варианты положения органов по отношению по отношению к брюшине.

Брюшная полость, cavitas abdominis, — пространство, ограниченное спереди мышцами передней брюшной стенки, сзади – позвоночником и поясничными мышцами, сверху – диафрагмой, снизу – переходом в полость малого таза и отделяется от неё терминальными линиями тазовых костей.

Брюшина, peritoneum, — это серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая некоторые органы, распо­ложенные в ней. Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, называется париетальной (пристеночной), а покрывающая органы, расположенные в этой полости, — вис­церальной.

Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы неодина­ково. Различают три вида отношений органов к серозной оболочке.

При интраперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной со всех сторон. Эти органы пищеварительной системы, как прави­ло, имеют брыжейку, фиксирующую их к задней стенке брюшной полости. Они подвижны. К таким органам относятся: желудок, тон­ кая кишка (за исключением двенадцатиперстной), червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, начальный отдел прямой кишки, селезенка. Исключением является слепая кишка, которая расположена интраперитонеально, но брыжейки не имеет.

При мезоперитонеальном положении орган покрыт брюшиной с трех сторон, а четвертая — сращена со стенкой брюшной полости при помощи адвентиции: восходящая и нисходящая ободочные киш­ки, печень, матка.

При экстраперитонеальном положении орган покрыт брюши­ной только с одной стороны, а остальные три окружены адвентици­альной оболочкой. Эти органы неподвижны. К ним относятся: две­надцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки и надпочеч­ники, мочеточники.

Париетальная брюшина переходит в висцеральную без перерыва. В результате образуется замкнутое щелевидное пространство, которое называется брюшинной полостью. Она представляет собой ще­левидное пространство неопределенной формы между париетальной и висцеральной брюшиной или между отдельными участками висце­ральной брюшины, заполненное серозной жидкостью.

Серозная оболочка продуцирует жидкость, количество которой в полости брюшины составляет 20—30 мл. Эта жидкость необходима для увлажнения оболочки, что способствует снижению трения меж­ду внутренними органами при их смещении. Кроме того, жидкость позволяет фиксировать (удерживать) их друг относительно друга.

Производными структурами брюшины являются связки брюши­ны, брыжейки, сальники, складки.

Связки брюшины — это участки брюшины в местах перехода па­риетального листка в висцеральный или висцеральной брюшины с одного органа на другой. К таким образованиям относятся, напри­мер, венечная и серповидная связки печени, с помощью которых этот орган прикрепляется к диафрагме.

Брыжейки — дупликатуры брюшины, связывающие орган с зад­ ней стенкой брюшной полости. В их составе проходят со­суды и нервы, питающие и иннервирующие орган. Практически все органы, расположенные интраперитонеально, имеют свою брыжейку (за исключением слепой кишки).

Сальник — это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальники. Малый сальник на­тянут между печенью и малой кривизной желудка. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка в виде дупликатуры брю­шины, спускается вниз между передней брюшной стенкой и кишеч­ником почти до лобковых костей, после чего подворачивается и, срастаясь со спускающейся дупликатурой, направляется кверху. Сальник играет важную защитную роль для брюшной полости, участвуя в от­граничении участков воспаления от неизмененных тканей (он прира­стает к очагам воспаления и локализует их).

Складки — дупликатуры париетальной брюшины, образованные проходящими под нею сосудами, протоками, связками. Так, по сре­динной линии от верхушки мочевого пузыря до пупка вверх направ­ляется срединная пупочная связка, вокруг которой формируется од­ноименная складка. Она содержит заросший (облитерированный) за­родышевый мочевой проток. 20. Топография верхнего этажа брюшинной полости. Малый сальник. Сальниковая, печёночная, поджелудочная сумки, их стенки и сообщения. В верхнем эта­ же расположены: желудок, печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Здесь между брюшной стенкой и органами имеется ряд щелевидных про­странств. Например, правое поддиафрагмальное углубление пред­ставляет собой щель между диафрагмой и правой долей печени; левое поддиафрагмальное углубление находится под диафрагмой левее венечной связки печени. Подпеченонные углубления — это щелевидные пространства, расположенные на висцеральной поверх­ности печени. Селезеночное углубление находится под диафрагмой слева, между ней и селезенкой.

Bepхний этaж пoлocти бpюшины рacпaдaeтcя нa три cумки: Bursa hepatica oхвaтывaeт прaвую дoлю пeчeни и oтдeляeтcя oт bursa рregastrica пocpeдcтвoм lig. falciforme hepatis; cзaди oнa oгрaничeнa lig. coronarium hepatis. B глубине bursa hepatica, прощупывается верхний конец правой почки с нaдпoчeчникoм.

Bursa pregastrica oхвaтывaeт лeвую дoлю пeчeни, пeрeднюю пoвeрxнocть жeлудкa и ceлeзeнку; пo зaднeму крaю лeвoй дoли пeчeни прoхoдит лeвaя чacть вeнeчнoй cвязки; ceлeзeнкa co вceх cтoрoн пoкрытa брюшинoй, и тoлькo в oблacти вopoт ee бpюшинa пeрeхoдит c ceлeзeнки на жeлудoк, oбpaзуя lig. gastrolienale, и нa диaфрaгму - lig. рhrenicolienale.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.

Верхней стенкой сальниковой сумки — хвостатая доля печени и частично диафрагма.

Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка поперечной ободочной кишки.

Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.

Правой стенки сальниковой сумки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum), связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеночно-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

21. Топография среднего и нижнего этажей брюшинной полости. Большой сальник. Углубления, боковые каналы (околокишечные борозды), брыжеечные синусы. Средний этаж простирается от брыжейки поперечной ободочной кишки до входа в малый таз. Представлен 2 боковыми каналами живота и 2 брыжеечными пазухами. Между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей кишкой располагаются правый и левый боковые каналы, canals laterals dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы, sinus mesentericus dexter et sinister. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок. У места перехода 12-перстной кишки в тощую образуются небольшие ямки – углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева – складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идёт от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота. В области перехода тонкой кишки в толстую имеются 2 ямки: recessus ileocaecaliss inferior et superior. Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носят название ямки слепой кишки. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m.iliacus и латеральной поверхностью caecum называется plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы, sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig.phrenicocolicum, она находится под нижним концом селезёнки и носит ещё название селезёночного мешка. Нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость. В нем расположены тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь, у женщин — матка, маточные трубы и яичники. В нижнем этаже также имеется ряд щелевидных пространств, например, правая и левая околоободочнокишечные борозды расположены между боковыми стенками живота и восходящей и нисходя­ щей ободочными кишками соответственно. Прямокишечно-пузыр­ное углубление у мужчин находится в полости малого таза. Оно ог­раничено спереди мочевым пузырем, а сзади — передней стенкой прямой кишки. У женщин в малом тазу имеется два углубления: прямокишечно-маточное (Дугласово пространство) и пузырно-маточное. Они находятся в местах перехода брюшины с матки на пря­мую кишку и мочевой пузырь. Первое расположено кзади от матки, а второе — кпереди. Большой сальник начинается на большой кривизне желудка и изначально состоит из 2 листков. Он спускается вниз до границы между собственно брюшной полостью и полостью малого таза, затем подгибается и следует в противоположном направлении, при этом его первый листок становится 4, а второй – 3. Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка срастаются с поперечной кишкой и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к поджелудочной железе; отсюда листки расходятся; один — вверх, другой — вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку поперечной кишки. 22. Наружный нос. Носовая полость, строение стенок ( дыхательная и обонятельная области). Кровоснабжение и иннервация слизистой оболочки полости носа. Наружный нос, nasus externus (греч. — rhis, rhinos) – орган, предназначенный для очистки от пыли, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. В его строении выделяют: корень, radix nasi, спинку, dorsum nasi, верхушку, apex nasi, и два крыла, alae nasi. «Скелет» наружного носа образуют носовые кости и лобные отростки верхней челюсти, а так­же ряд хрящей носа. Корень носа имеет костный остов. Он отделен от области лба углублением, носящим название «переносье». Крылья имеют хрящевую основу и ограничивают отверстия — ноз­дри. Через них проходит воздух в полость носа и обратно. Снаружи нос покрыт кожей. Внутри ноздри переходят в полость, называемую преддверием поло­сти носа. Полость носа, cavitas nasi, спереди открывается ноздрями, а сзади сообщается с носоглоткой через отверстия — хоаны. В по­лости носа выделяют четыре стенки: верхнюю, нижнюю и латераль­ные. По срединной линии расположена перегородка носа. Ее «скелет» состав­ляют: перпендикулярная пластинка решетчатой кости, сошник и хрящ перегородки носа.

В полости носа выделяют преддверие и собственно полость носа. Границей между ними служит порог носа. Он представляет собой ду­гообразную линию на латеральной стенке полости носа, расположен­ную на расстоянии около 1 см от края ноздрей, и соответствует гра­нице с преддверием. Последнее выстлано кожей и покрыто волоса­ми, которые препятствуют попаданию в дыхательные пути крупных частиц пыли.

В полости носа расположены три носовые раковины — верх­няя, средняя и нижняя. Костную основу первых двух образуют одноименные части решетчатой кости. Нижняя носовая раковина является самостоятельной костью. Под каждой носовой раковиной расположены соответственно верхний, средний и нижний носовые ходы. Между боковым краем носовых рако­вин и перегородкой носа находится общий носовой ход. Стенки полости носа выстланы слизистой оболочкой. В ней раз­личают дыхательную, regio respiratoria, и обонятельную области, regio olfactoria. Обонятельная об­ласть находится в пределах верхнего носового хода и верхней носовой раковины. Здесь расположены рецепторы органа обоняния — обо­нятельные луковицы. Эпителий дыхательной области — реснитчатый (мерцатель­ный). Реснички образуют сплошной « ковёр», на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль удаляется из носовой полости. Слизистая оболочка содержит слизистые железы, секрет которых обволакивает пыль и способствует её удалению, а также увлажняет воздух. Сосудистые сплетения, находящиеся в глубоких слоях слизистой оболочки, обеспечивают согревание поступающего воздуха.

Околоносовые пазухи, sinus paranasales, — это по­лости в костях черепа, выстланные слизистой оболочкой и заполнен­ные воздухом. Они сообщаются с полостью носа через небольшие ка­налы. Последние открываются в области верхнего и среднего носо­вых ходов. Околоносовыми пазухами являются:

• верхнечелюстная (Гайморова) пазуха, sinus maxillaris, располо­женная в теле верхней челюсти;

• лобная пазуха, sinus frontalis, — в лобной кости;

• клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, — в теле клиновидной кости;

• ячейки решетчатого лабиринта (передние, средние и задние), cellulae ethmoidales, — в решетчатой кости.

Кровоснабжение и иннервация слизистой оболочки полости носа: главной артерией, питающей стенки носовой полости, является клиновиднонебная артерия, a.sphenopalatina. В передней части разветвляются передняя и задняя решетчатые артерии. Вены наружного носа вливаются в лицевую и глазную вены. Отток венозной крови из слизистой оболочки совершается в клиновиднонебную вену. Нервы наружного носа и носовой полости относятся к области разветвления 1 и 2 ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части иннервируется от переднего решетчатого нерва, остальная часть получают иннервацию от крыловиднонебного ганглия, n.nasopalatinus и второй ветви тройничного нерва (nn. nasals posteriors).