Глава 10.
Принципы здорового питания.
Организация лечебного питания в лпу.
Характеристика лечебных диет.
Питание является важнейшей физиологической потребностью организма. С пищей человек получает вещества (нутриенты), необходимые для жизнедеятельности организма, это – белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины и вода. Все эти вещества участвуют в сложных процессах обмена. Главное значение в энергетическом обеспечении организма имеют белки, жиры и углеводы. В процессе метаболизма белков, жиров и углеводов освобождается энергия, которая измеряется в калориях. Окисление в организме 1 грамма белка дает 4 ккал, 1 г жира - 9 ккал, 1 г углеводов – 4 ккал. Калорийность продуктов вычисляют по специальным таблицам.
Согласно нормам, предложенным для здорового человека, количество животных белков в суточном рационе должно составлять – 100-120 г, растительных – 40 г, животных жиров – 85-90 г , растительных – 10-15 г, углеводов 400-450 г, общая масса пищи до 3 кг при четырехразовом питании. Для больных, находящихся в стационаре, калорийность пищи не должна превышать норм, установленных для лиц, не занимающихся физическим трудом. Питание при большинстве патологий является логичной составляющей общего лечения (Рис17).
Рис.17.Принципы здорового питания для больных и здоровых.
Так, средневзвешенная норма физиологической потребности в энергии для взрослых определена МЗ России в 2500 ккал (1996, 1998), а во многих странах Европы и США – в 2200 – 2500 ккал. У больных, находящихся на постельном режиме потребность в энергии несколько снижается. Назначение диеты важно для всех госпитализируемых больных. Необходимо отчетливо осознать, что корректирующих больничных диет, содержащих около 8400-9200 кДж (2000—2200 ккал), и трехразового питания 1/5, 2/5 и 2/5 вполне достаточно для удовлетворения потребностей в питании. Следует отметить, что рекомендуемые нормы в США несколько отличаются от используемых на территории стран СНГ. Для сравнения здесь приводятся и те и другие показатели.
Для большинства госпитализированных больных достаточна диета, содержащая 105 кДж (25 ккал) на 1 кг массы тела. Для поддержания положительного энергетического баланса в ситуациях, когда растет расход энергии (ожоги, инфекции, травма, хирургическое вмешательство, тиреотоксикоз), и для восполнения дефицита у больных с недостаточностью питания потребление пищи должно возрастать в 1,5-2 раза.
Пищевая ценность любых блюд не ограничивается только энергетической ценностью входящих в них продуктов. Белки, жиры, углеводы и минеральные вещества являются еще и важным «строительным» материалом, необходимым для нормального функционирования клеток и тканей.
Белки – основа живой клетки, они входят в состав ферментов, гормонов, участвуют в клеточном дыхании, сокращении и расслаблении мышц, защищают организм от микробов и вирусов. Белки входят в состав продуктов животного (молоко, мясо, рыба) и растительного происхождения (хлеб, крупы, бобовые). По нормам питания России, для не занятых физическим трудом и спортом здоровых мужчин и женщин в возрасте 18 – 29 лет потребность в белке составляет в среднем 1,0 г в сутки на 1 кг нормальной для данного человека массы тела. В большинстве стран Европы и в США эти ориентировочные нормы потребления белка меньше – 0,75-0,85 г белка на 1 кг массы тела, причем животные белки должны составлять около 50 % от общего количества белка (по нормам России – 55%). Здоровым взрослым рекомендуется потребление белка в количестве 0,8 г/кг массы тела в сутки, при стрессе оно может возрастать до 2-4 г/кг массы тела в сутки. Оптимальное отношение кДж (ккал) на 1 г белка у здоровых людей составляет 625:1 (150:1), это соотношение пригодно и в случаях нарушения процессов роста и восстановления.
Жиры – важный источник энергии в организме. Они являются структурным компонентом клеточных мембран, нервной ткани и т. д. С жирами в организм поступают, необходимые для жизнедеятельности вещества: витамины А, Д, Е, незаменимые жирные кислоты, лецитин. Жиры обеспечивают всасывание из кишечника ряда минеральных веществ и жирорастворимых витаминов. Жировые ткани – активный резерв энергетического материала. В настоящее время в экономически развитых странах наблюдается избыточное потребление в питании животных жиров. Жиры составляют до 35-40 % суточной энергоценности рационов вместо рекомендуемых 25-30 %.
Углеводы – составляют основную часть пищевого рациона и обеспечивают 50-60 % его энергоценности. Они необходимы для нормального обмена белков и жиров. Углеводы содержатся главным образом в растительных продуктах. Особое значение имеют клетчатка (целлюлоза), пектины, гемицеллюлоза, которые почти не перевариваются в кишечнике и являются незначительными источниками энергии. Вместе с тем эти полисахариды, которые раньше назывались « балластными веществами», являются основной составной частью пищевых волокон и играют важную роль при многих заболеваниях. Суточная потребность в углеводах для здоровых мужчин и женщин незанятых физически в возрасте 18-30 лет составляет соответственно 360 и 300 г, или около 5 г на 1 кг нормальной массы тела. Из общего количества углеводов примерно 80 % должно приходиться на долю крахмала (зерновые продукты, бобовые, картофель) 15 % - легкоусвояемых простых углеводов, включая сахар и содержащие его продукты, 5 % - пищевых волокон (овощи и плоды, зерновые).
Вода – важнейшая часть пищевого рациона является вода, которая обеспечивает течение обменных процессов, пищеварение, выведение продуктов обмена веществ, теплорегуляцию и т. д. Вода составляет почти 2\3 массы тела человека и потеря организмом более 10 % воды угрожает его жизнедеятельности. Потребность в воде зависит от характера питания и труда, климата, состояния здоровья и других факторов. Средняя потребность взрослого человека в воде – 2,5 л\сут. Человек получает 1-1,5 л воды в виде свободной жидкости (суп, чай, компот и др.), 1-1,5 л – из пищевых продуктов и 0,3-0,4 л образуется в самом организме в ходе обмена веществ.
Минеральные вещества (натрий, калий, кальций, фосфор, железо, магний и др.) – необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. Кальций и фосфор, например, являются важными компонентами костной нервной и мышечной ткани. Натрий играет важную роль в проведении нервного возбуждения к различным органам, задерживает воду в организме, обеспечивает достаточный тонус сосудистой стенки. Калий участвует в процессе возбуждения, сокращения и расслабления мышц, а также в работе сердца. Железо входит в состав гемоглобина и участвует в окислительных реакциях.
Витамины являются обязательной и незаменимой составной частью пищевого рациона. Обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма. При недостатке их поступления с пищей может возникнуть гипо- или авитаминоз.
Лечебное питание – основа комплексной терапии при всех заболеваниях внутренних органов. Главным компонентом общего ухода за больными является правильная организация диетического питания больных, что входит в обязанности медицинской диетсестры. Лечебное (диетическое) питание, или диетотерапия, - это применение с лечебной или профилактической целью специально составленных пищевых рационов и режимов питания для людей с острыми или хроническими заболеваниями.
Большинство диет содержат физиологическую норму всех пищевых веществ. При повышенной потребности в некоторых из пищевых веществ, в связи с заболеванием (увеличенный расход белка, жидкости, микроэлементов) содержание отдельных компонентов может быть увеличено. В других ситуациях рекомендуется ограничение или исключение отдельных пищевых продуктов. Иногда, на короткий срок может быть назначена физиологически неполноценная диета или голод. Лечение некоторых больных требует изменения режима приема пищи (время и частота приема пищи) и характера кулинарной обработки продуктов (степень измельчения, тепловая обработка: варка на пару или в воде и т.д.).
Изменение качественного состава пищи – исключение из рациона грубых, трудноперевариваемых продуктов, уменьшение общей массы пищи и специальная кулинарная обработка (измельчение, протирание и т. п.) – обеспечивают механическое щажение пищеварительного тракта. Химическое щажение предполагает исключение продуктов, усиливающих секрецию пищеварительных желез, например, таких как крепкие мясные, рыбные, овощные бульоны, жареные и панированные мясные блюда, концентрированные подливы и соусы, пряности и др. Кроме того, пища не должна быть горячей и по температуре должна быть близка к таковой в желудке - 36 – 37 С. В больничных учреждениях установлен четырехразовый режим питания, а для некоторых групп больных 5-6 и даже 8-разовый. Перерыв между приёмами пищи не должен быть больше 4 часов в дневное время.
Существует порядка 30 различных специальных диетических столов. Наиболее используемые 15 основных. Номерная система диет удобна для организации коллективного питания и действует в большинстве стационаров России, стран СНГ и Казахстана. Следует знать, что в современной диетологии данная система считается устаревшей, так как рассчитана в основном на ту или иную обобщенную модель болезни, а не на индивидуального больного, у которого может быть одновременно несколько недугов, не говоря уже об особенностях его организма. В некоторых странах, например в Германии, в больницах нет отдельных диет, а действует одна базовая диета, которая индивидуально видоизменяется для каждого больного по назначению лечащего врача и врача – диетолога.
Все диеты должны быть физиологически полноценными, сбалансированными, т. е. содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов.
Характеристика лечебных диет.
Диеты № 1а, № 1б, № 1. Показаны при разных стадиях язвенной болезни, обострении гастрита. Цель назначения – максимальное щажение желудка путём исключения химических, механических и термических раздражителей. Режим питания: прием пищи каждые 2-3 часа небольшими порциями.
Диета № 2. Показана при хронических гастритах, хроническом энтероколите вне обострения, нарушения жевательного аппарата. Период выздоровления после операции и после острой инфекции и др. Цель назначения: содействовать нормализации функций желудка и кишечника. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день.
Диета № 3. Рекомендована при запорах. Цель назначения: усиление перистальтики, регулирование опорожнения кишечника. Должна содержать достаточное количество продуктов, богатых растительной клетчаткой, расширенный питьевой режим. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день, на ночь стакан кефира, чернослив, свекла.
Диета № 4. Показана при гастроэнтероколитах, острых и хронических энтероколитах, состоянии после операции на кишечнике. Цель назначения: механическое и химическое щажение кишечника; исключение продуктов, усиливающих перистальтику и брожение в кишечнике. Исключаются молоко и растительная клетчатка. Режим питания: прием пищи 5-6 раз в день, в ограниченном количестве. Свободной жидкости 1,5 л в сутки.
Диета № 5. Рекомендована при хронических болезнях печени и желчевыводящих путей (холецистит, гепатит, цирроз печени) вне периода обострения и при отсутствии заболеваний желудка и кишечника.
Цель назначения: содействовать восстановлению нарушенной функции печени. Режим питания: прием пищи каждые 2-2,5 часа и обильное питье до 2,5 л в день в теплом виде.
Диета № 6. Показана при подагре и мочекислом диатезе. Цель назначения: способствовать нормализации пуринового обмена и уменьшению эндогенного образования мочевой кислоты. Исключаются продукты, богатые пуриновыми основаниями. Следует ввести продукты, содержащие щелочные радикалы (овощи, фрукты, ягоды, молоко). Режим питания: прием пищи 5 раз в день, обильное щелочное питье до 2,5 л в сутки.
Диета № 7а, №7б, № 7. Рекомендована при почечной патологии: острые нефриты, острые гломерулонефриты с сохраненной функцией почек и почечной недостаточностью, гипертонической болезни. Цель назначения: создать условия для максимального щажения почек. Воздействовать на повышенное артериальное давление и отеки ограничением соли. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день.
Диета № 8.Показана при ожирении при отсутствии заболеваний органов пищеварения, печени и сердечно-сосудистой системы, требующих специальных режимов питания. Цель назначения: воздействовать на обмен веществ для предупреждения и устранения избыточного отложения жира. Ограничение калорийности пищи за счет углеводов и жиров. Режим питания: частые приемы малокалорийной пищи.
Диета № 9. Рекомендована при сахарном диабете, при отсутствии сопутствующих заболеваний. Цель назначения: создать условия, поддерживающие положительный углеводный обмен с ограничением легкоусвояемых угледов. Режим питания: прием пищи 6 раз в день.
Диета № 10, № 10а. Показана при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения и без нее соответственно. Цель назначения: создать благоприятные условия для улучшения кровообращения, уменьшения отеков, обогащая диету калием и ограничивая поваренную соль. Режим питания: прием пищи 6 раз в день, в умеренном количестве.
Диета № 11. Рекомендована при туберкулезе легких, истощении, анемии. Цель назначения: способствовать повышению сопротивляемости организма, восстановлению витаминного баланса, за счет повышения калорийности пищи. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день.
Диета № 12. Показана при заболеваниях нервной системы. Цель назначения: не перевозбуждать нервную систему. Ограничить острые блюда и приправы, крепкий кофе, чай.
Диета № 13. Рекомендована при инфекционных заболеваниях в остром периоде, ангины и др. Цель назначения: способствовать повышению сопротивляемости организма в период лихорадочного состояния. Прием пищи 6 раз в день, в умеренном количестве.
Диета № 15. Показана при всех заболеваниях при отсутствии показаний к назначению специальной лечебной диеты и при условии нормального состояния органов пищеварения. Цель назначения: обеспечить питание больного в соответствии с физиологическими нормами. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день.
Кроме того, существуют специальные диеты с исключением отдельных продуктов при наследственных и др. заболеваниях (фенилкетонурия, целиакия, лактазная недостаточность).
Необходимая диета назначается врачом и вносится в лист назначений. Медсестра проверяет листы назначений ежедневно и составляет порционник, который содержит информацию о количестве диетических столов и подается старшей медсестре и с подписью заведующего отделением подается в пищеблок.
При централизованной системе приготовления пищи питание для больных готовится в одном специальном помещении – пищеблоке. После доставки по отделениям в буфетной (раздаточной) после подогрева производится раздача пищи больным.
Раздача осуществляется буфетчицей и палатной медсестрой. Режим питания: прием пищи 4-5 раз в день. Перед раздачей пищи следует надеть специальный халат. В зависимости, от тяжести состояния пациенты могут принимать пищу в столовой или в палате. Кормление тяжелых больных производится в кровати, с использованием прикроватного столика, а при его отсутствии грудь и шею больного закрывают салфеткой, изголовье приподнимается, полужидкую пищу можно давать при помощи поильника или ложкой (Рис№18,Б). Через 20-30 минут следует грязную посуду убрать. Для буфетной и столовой выделяется специально промаркированный уборочный инвентарь. Влажная уборка столов и пола с применением дезинфицирующих средств производится после каждого приема пищи. Посуду моют в специальных ваннах с применением обезжиривающих средств, ополаскивают в посудомоечной машине горячей водой, затем подвергают дезинфекции погружением в 0,5 % растворе хлорамина, ополаскивают проточной водой и высушивают. Ветошь замачивается в дезинфекционном растворе.
Кормление тяжелобольных. Искусственное кормление пациента.
Искусственное питание производится, когда нормальное питание через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). Искусственное питание осуществляется при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот. (Рис№18,Б) Можно вводить парэнтерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно-капельно). Через зонд можно вводить сладкий чай, морс, минеральную воду без газа, бульоны и др. в количестве 600-800 мл\сутки. Процедуру искусственного кормления выполняет медсестра следующим образом: приготавливают стерильный тонкий желудочный зонд, шприц (вместимостью 20 мл или шприц Жане) или воронку, 3—4 стакана пищи. Если нет противопоказаний, процедуру проводят в положении больного сидя. Если больного нельзя посадить или он находится в бессознательном состоянии, зонд вводят в положении лежа. Смазанный глицерином или вазелином зонд вводят на 15—17 см через нижний носовой ход в носоглотку, голову больного слегка наклоняют вперед, вводят указательный палец руки в рот и, отжимая им, вводят зонд к задней стенке глотки, продвигают его в желудок. Убедившись, что зонд в желудке, надевают на свободный конец зонда воронку или шприц и малыми порциями вливают жидкую подогретую до температуры тела пищу (по 20—30 мл). Для искусственного питания через зонд используют молоко, сливки, сырые яйца, распущенное масло, слизистый и протертый овощной суп, бульоны, соки, какао и кофе со сливками, кисель, растворы глюкозы. Общий разовый объем питания — 0,5—1 л. После кормления воронку или шприц снимают, а зонд оставляют, фиксируя на голове больного.
Необходимость в специальных ограничениях и (или) дополнениях к диете зависит от диагноза. Применяют в виде перорального приема, зондового или парентерального питания. При пероральном питании консистенция пищи варьирует от жидкой до пюреобразной или от мягкой до твердой; при зондовом питании и введении парентеральных рецептур их концентрация и осмоляльность должны быть определенными. Энтеральное питание назначают, когда пероральный путь введения пищи невозможен или ЖКТ не может абсорбировать компоненты пищи. Подобные ситуации встречаются при анорексии, неврологических расстройствах (дисфагия, цереброваскулярные нарушения), злокачественных новообразованиях. При энтеральном способе применяют назогастральные, назодуоденальные, еюностомальные и гастростомальные зонды, устанавливаемые при помощи эндоскопической техники. Применение пластиковых или полиуретановых зондов малого диаметра оправдано в связи с малой частотой развития таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит и образования стриктур. Существуют различные питательные смеси для зондового питания, применяемые в клиниках, но принципиально их можно разделить на две категории.
Рис. 18. А – Кормление тяжебольного.
Б – Кормление тяжелобольного через гастростомальный зонд.
Облегченные питательные смеси. Состоят из ди- и трипептидов и (или) аминокислот, олигосахаридов глюкозы и растительных жиров или триглицеридов со средними цепями. Остаток минимален и для усвоения требуется незначительная нагрузка на процессы пищеварения. Такие смеси применяют у больных с синдромом укороченного кишечника, частичной кишечной непроходимостью, панкреатической недостаточностью, НЯК (неспецифический язвенный колит), радиационными энтеритом и кишечными свищами.
Полностью жидкие питательные смеси - cодержат сложный набор питательных веществ и применяются у большинства больных с функционирующим ЖКТ. Болюсное питание начинают с введения в зонд каждые 3 часа 50-100 мл изотонического или слегка гипотонического раствора питательной смеси. Этот объем может быть увеличен постепенным добавлением по 50 мл на каждое кормление при нормальной переносимости больными до достижения установленного суточного объема кормления. Остаток в желудке не должен превышать 100 мл через 2 часа после кормления. При увеличении объема следует задержать следующее кормление и измерить остаток в желудке через 1 час. Постоянную желудочную инфузию начинают с введения разбавленной вдвое питательной смеси со скоростью 25-50 мл/ч. По мере переносимости больным скорость инфузии и концентрацию питательной смеси увеличивают до удовлетворения необходимых энергетических потребностей. Изголовье кровати больных во время кормления должно быть поднято.
Осложнения при энтеральном способе питания.
1.Диарея. 2. Растяжение желудка или задержка в желудке. 3. Аспирация. 4. Нарушение электролитного баланса (гипонатриемия, гиперосмолярность). 5. Перегрузка. 6. Варфариновая резистентность. 7. Синусит. 8. Эзофагит.
Однокомпонентные питательные растворы белков, углеводов и жиров могут комбинироваться для создания смесей, предназначенных для решения определенных задач, например, высокоэнергетических с низким содержанием белка и натрия для истощенных больных с циррозом печени, асцитом и энцефалопатией.
Парентеральное питание. В случаях, когда больной не может питаться нормально или при этом ухудшается его состояние, необходимо использовать частичное или полное парентеральное питание. Показания для полного парентерального питания (ППП): 1) больные с недостаточностью питания, не способные нормально принимать или усваивать пищу; 2) больные с регионарным энтеритом, когда необходимо разгрузить кишечник; 3) больные с удовлетворительным состоянием питания, которым необходимо 10-14-дневное воздержание от перорального приема пищи; 4) больные с затянувшейся комой при невозможности кормления через зонд; 5) для осуществления нутриционной поддержки больных с усиленным катаболизмом, вызванным сепсисом; 6) больные, получающие химиотерапию, препятствующую естественному способу питания; 7) с профилактической целью у больных с выраженной недостаточностью питания перед предстоящей хирургической операцией.
Принципиально ППП должно обеспечивать поступление 140-170 кДж (30-40 ккал) на 1 кг массы тела, при этом количество вводимой жидкости должно составлять 0,3 мл/кДж (1,2 мл/ккал) в сутки. К этому количеству следует добавлять объемы, эквивалентные потерям при диарее, через стому, при отсасывании через назогастральный зонд и дренировании свища.
У больных с олигурией базальное количество вливаемой жидкости должно составлять 750-1000 мл, к нему прибавляют объем, эквивалентный выделенной моче и другим потерям. При наличии отеков введение натрия ограничивают до 20-40 ммоль/сут. Положительный азотный баланс обычно достигается введением 0,5-1,0 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки вместе с инфузией энергетических компонентов небелковой природы. Максимальный белковосберегающий эффект углеводов и жиров приходится на режим питания 230-250 кДж (55-60 ккал) на 1 кг в сутки идеальной массы тела. Чтобы обеспечить достаточное небелковое калорийное питание, углеводы и жиры вводят вместе с аминокислотами, применяя для этого У-образный тройник. Смесь, в которой липиды обеспечивают половину энергетических потребностей, приближается по составу к нормальной диете, не вызывает ни гиперинсулинизма, ни гипергликемии и исключает потребность в дополнительном введении инсулина. Осложнения, связанные с введением катетера, включают: пневмоторакс, тромбофлебит, катетерную эмболию, гипергликемию (при инфузии гипертонического раствора глюкозы). При длительном парентеральном питании может развиться дис-семинированный кандидоз. Гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия могут вести к дезориентации, судорогам и коме. При неадекватном содержании ацетата натрия в составе питательной смеси может развиться гиперхлоремический ацидоз. Гипогликемия может возникнуть при внезапном прекращении ППП, генез ее вторичен, и вызван относительным избытком эндогенного инсулина. Скорость инфузии постепенно снижают на протяжении 12 часов или в течение нескольких часов проводят заместительное введение 10 % раствора декстрозы.