Глава 24. Понятие о первой доврачебной помощи, мерах реанимации и работе отделения интенсивной терапии.
Разделом клинической медицины, изучающим различные аспекты оживления организма и разрабатывающим методы лечения и профилактики терминальных состояний, является реаниматология. Реанимационные мероприятия проводятся при многих заболеваниях и состояниях: внезапном прекращении сердечной деятельности (острый инфаркт миокарда, электротравма и др.), острой остановке дыхания (инородное тело в трахее, утопление и т.д.), отравлении различными ядами, тяжелых травмах, кровопотере, острой почечной и печеночной недостаточности и т.д. Реанимацию больных не проводят, когда с момента клинической смерти прошло 8 минут, если имеются повреждения жизненно важных органов необратимого характера, если исчерпаны все компенсаторные резервы организма.
Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальные. Процесс умирания включает в себя несколько стадий:
Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, расстройством дыхания и кровообращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковременное прекращение дыхания) от 5-10 секунд до 3-4 минут.
Агония характеризуется кратковременным повышением АД и частоты дыхания, иногда возможно непродолжительное восстановление сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение дыхания, потеря сознания. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки, происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.
Клиническая смерть является обратимым этапом умирания продолжительностью 5-6 минут, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма, но необратимых изменений в органах и тканях еще не происходит. С помощью реанимационных мероприятий можно полностью восстановить жизнедеятельность организма.
При биологической смерти полного восстановления функций различных органов (прежде всего коры головного мозга) достичь уже не удается.
Реанимационные мероприятия наиболее эффективны, если их осуществляют в специализированных отделениях. Реанимационные отделения общего профиля организуются в крупных больницах и предназначаются для проведения реанимационных мероприятий у больных с различными заболеваниями и состояниями; после операционные отделения реанимации – для наблюдения и лечения больных, перенёсших операцию под наркозом; специализированные отделения реанимации создаются для больных с определенными заболеваниями (токсикология, кардиореанимация и т.д.). В каждой палате оборудуют индивидуальные посты медицинской сестры, оснащенные необходимыми средствами для оказания экстренной помощи.
Первая доврачебная помощь.
Первичный осмотр – это процесс, при котором выявляются синдромы, угрожающие жизни пациента. На него отводится 30 секунд. При проведении первичного осмотра выявляются параметры, которые являются критическими для жизни – это дыхание и кровообращение. Известный американский медик Питер Сафар разделил реанимацию на 3 стадии, обозначив их буквами английского алфавита:
А - Air way open - обеспечить проходимость дыхательных путей.
В - Breathe for victim - начать ИВЛ (искусственная вентиляция легких).
С – Circulation his blood – приступить к массажу сердца.
Стадия А - методы восстановления дыхательных путей:
пациента укладывают на спину;
расположитесь сбоку от пострадавшего;
проводится тройной прием Сафара - запрокиньте голову пациента, выведите нижнюю челюсть, откройте рот.
После чего начинаем ИВЛ, стадия В, методом выбора ИВЛ в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пациента через верхние дыхательные пути способами «изо рта в рот» или « изо рта в нос», мешком Амбу (Рис.58), через S-образный воздуховод, интубационную трубку, делается 2 вдоха, смотрим на грудную клетку пациента, нет ли характерных для дыхания движений грудной клетки, если первые попытки ИВЛ не удаются, то это связано с обтурацией воздухоносных путей инородным телом. Нужно восстановить проходимость дыхательных путей (обратите внимание на то, что у мужчин при дыхании грудная клетка движется в области диафрагмы, а у женщин – в области ключиц). Контроль наличия дыхания не должен занимать более 4-5 секунд.
Рис.58. ИВЛ с использованием мешка Амбу.
Наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей является западение языка в гипофарингс, особенно если больной со сниженным мышечным тонусом лежит на спине и у больных без сознания. Одновременно опускается надгортанник, ещё более перекрывая дыхательные пути. Чтобы предупредить и устранить западение языка, следует провести тройной прием Сафара. При правильном и своевременном проведении таких манипуляций проходимость дыхательных путей на уровне глотки быстро восстанавливается. Кроме того, для предупреждения западения языка можно применять S – образные воздуховоды. Перед его введением необходимо быстро очистить ротоглотку больного с помощью марлевой салфетки или с использованием аспиратора. Для введения воздуховода рот пациента раскрывают, трубку продвигают к корню языка так, чтобы её отверстие «скользило» по небу.
Инородные тела – пища, рвотные массы, слизь, кровь, отломки зубов, протезов. На наличие инородного тела может указывать подозрение на связь с приемом пищи, жидкости. Больной хватается за шею, не может говорить, кожа синеет, появляется кашель. Удалять инородное тело только при полной уверенности, обоснованном подозрении. При сохранении сознания и самостоятельного дыхания попросите пострадавшего сильно покашлять, возможно, нанесение удара ладонью сзади в средней части грудной клетки во время выдоха (до 5 раз). Можно применить пальцевое удаление. Лицо пострадавшего поднять вверх, откройте ему рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим и остальными пальцами, оттяните нижнюю челюсть. Введите указательный палец другой руки глубоко в глотку к основанию языка. Сделайте попытку зацепить инородное тело и вывести его в полость рта. Делается всего 1-2 попытки.
Если пальцевое удаление не удалось, то применяют прием Геймлиха:
а) Прием Геймлиха пациенту в сознании. Встаньте позади пострадавшего, одну из своих ног установите между ног пациента (если пациент во время приема потеряет сознание, скатится по вашей ноге). Руки установите на уровне живота. Сожмите кисть правой руки в кулак, обхватите кулак кистью другой руки, наложите его выше пупка по средней линии живота, значительно ниже мечевидного отростка и делайте резкие толчки спереди назад и вверх до тех пор, пока инородное тело не выйдет (можно попытаться извлечь инородное тело пальцами), больной сможет дышать и говорить.
б) Прием Геймлиха пациенту в бессознательном состоянии. Уложите пациента на спину, максимально запрокиньте голову, выдвиньте нижнюю челюсть, откройте рот. Сядьте верхом на бедра пострадавшего, упираясь коленями в пол. Сожмите руки в замок, наложите чуть выше пупка по средней линии живота и делайте резкие толчкообразные движения вниз и по направлению к голове 8-10 раз, до тех пор, пока инородное тело не выйдет, больной сможет дышать и говорить.
в) Прием Геймлиха у тучных или беременных. Встаньте позади пострадавшего, обхватите грудную клетку на уровне подмышечных впадин. Сожмите правую руку в кулак и наложите его на среднюю треть грудины, обхватите его кистью другой руки и делайте резкие сжимающие толчки внутрь до тех пор, пока инородное тело не выйдет.
г) Прием Геймлиха, если пациент тучный или беременная женщина без сознания. Если пациент потерял сознание, уложите на спину на твердую поверхность. Запрокиньте голову, выдвиньте нижнюю челюсть, откройте рот. Станьте на колени сбоку от пациента на уровне грудной клетки, руки сожмите в замок и наложите на нижнюю треть грудины выше мечевидного отростка, делаются 8-10 толчков внутрь.
Если прием Геймлиха неудачный, то наиболее эффективным способом для поддержания свободной проходимости и удаления инородного тела является интубация трахеи с помощью прямой ларингоскопии, которую выполняет врачом.
При тяжелой ОДН, обусловленной нарушением проходимости дыхательных путей на уровне гортани, и при абсолютных показаниях (тяжелых травмах лицевого скелета, переломах перстневидного хряща, фиксированном инородном теле, тяжелом отеке гортани и языка различного происхождения) проводится коникотомия или трахеостомия.