30.Полиомиелит

Полиомиелит --• нейротроптық вирус әсерінен жұлынның алдыңғы мүйізін басымырақ зақымдандыратын шұғыл инфекциялық ауру. Полиомиелиттің клиникасын бірінші рет 1840 жылы неміс дәрігер-ортопеді Якобсон Гейне суреттеген. 1887 жылы швед дәрігері Медин бұл инфекцияның жүқпалы екендігін дәлелдеген. Ауруды эпидемиологиялық зерттеудің басталуы оның атымен тікелей байланысты.

Эпидемиологиясы мен этиологиясы. Аурудың қоздырушысын 1908 жылы полиомиелиттен қаза тапқан баланың жұлынынан Ландштейнер мен Поппер бөліп алған. Энтеровирустарға жататын полиомиелиттің үш типі ажыратылады. Вирустық бөлшек бір -тізбекті РНК-дан тұратын ішкі компонент пен антигендік қасиеті бар белок қабықшасынан құралады. РНК инфекцияны таратушы болғандықтан вирустың генетикалық материалы болып табылады, Вирустың синтезі мен пісіп жетілуі клетка цитоплазмасында өтеді, ауру ішек-қарын ішінен немесе мұрьш-жұтқыншақ және тыныс жолдары шырынынан вирустар бөліп шығаратын науқастар немесе вирус сақтаушылар арқылы таралады, Инфекция алиментарлық және ауа-тамшылық жолмен жұғады. Вирус бала организміне кір қол мен ойыншықтар арқылы арқылы енуі мүмкін, инфекцияның таралуына шыбындар да әсер етеді.

Полиомиелиптің бұрк, етіп таралуы жаз-күз айларыңда жиі кездеседі, Әйтседе кездейсоқ түрде жыл бойы болып тұрады. 6 ай мен бес жас арасындағы балалар арасында полиомиелит өте жиі кездеседі. Полимелитпен бұрын ауырған бес жастан асқан балалар мен ересектерде вирусқа қарсы иммунитет пайда болады. Сондықтан олар аталған инфекцияға сирек ұшырайды, Айқаспа иммунитет болмайды. Вирустың үш штамының, ішіндегі ең вируленттісі - I тип, вирус барлық жерде кең тараған. 1950-жылдардың соңы мен 60-шы жылдардың басында Соктың инактавтенгсн вакцинасын, сонымен катар Сейбиннің тірі вакцинасын (СТВ) кеңінен қолдану полиомиелитпен сырқанттанушылықты едәуір азайтуға септігін тигізді, Дегенмен, оған қарамастан, әсіресе егілмегендерде шұғыл полиомиелиттің кездейсоқ және эпидемиялық түрде бұрқ ете түсуі әлі де болса кездеседі.

Патогенезі және патологиялық анатомиясы. Инкубациялық кезең

5-тен 35 күнге дейін, орта есеппен 7-12 күнге созылады. Бұл мезгілде

вирус организмге кірісімен тамақ қорытатын ағзаларда, мұрын-жұтқыншақта (алиментарлық кезең) өсіп-өніп, лимфалық фолликулдер мен миндалиндер арқылы лимфа мен қанға барады. Ішкі ағзалардың зақымдануы көмекей бездерінің, ішек пен көк бауырдың тканіндегі өзгерістермен сипатталады. Ішкі ағзалар қанға толып, ісінеді, кейде оларда нүктелі қан құйылу ошақшалары болады. Тыныс алудың өрескел бұзылуынан өліммен аяқталатын жағдайларда өкпеде лимфа мен қан айналысы бұзылады, алъвеоларлар арасы ісініп, трахеобронхиалдық бұтақтарға экссудат жиналады, сонымен қатар пневмония мен аталектаздар жиі кездеседі. Жүректе көбінесе орта дәрежелі интерстициналдық өзгерістер болуы мүмкін. Эпидемиялық өрбу кезінде ауыр паренхиматоздық миокардит дамуы ықтимал.

Жіктемесі. Эпидемиологиялық, клиникалық және серологиялық тексерістер негізінде әр алуан жіктемелер ұсынылады. Полиомиелит продромдық, салдану алды, салдану, қалыптасу және резидуалдық (соңғы құбылыстар) кезендерге бөлінеді.

Организмдегі вирус таралымыньщ тұрақсыздығы және оған сырқаттың иммундық жүйесінің реакциясы полиомиелиттің әр түрлі клиникалық түрлеріне себегші болады. Бұл Л.О. Бадалянмен бірлескен авторлар (1986) жіктемесінде нақты ескерілген. Осыған байланысты төмендегідей клиникалық түрлерді ажыратуға болады:

А. Полиомиелиттің салданбаған түрлері:

1) симптомсыз немесе иннапаранттық;

2) абортивтік (висцералдық);

3) менингеалдық.

Б. Полиомиелиттің салдану түрлері:

1)жұлындық;

2) булбарлық;

3) мишық көпірлік;

4) булбожұлындық;

5) көпіржұлындық;

6) булбокөпіржұлындық,

В. Сирек ксздесетін түрлері:

1) мишықтық;

2) энцефалитгік;

3) полирадикулоневриттік.

Клиникалық көрінісі. Полиомиелиттің иннапаранттық түрі

клиникалық көрініс бермейді, уақытша вирусқа қарсы антиденелердің

пайда болуымен сипатталады.

Абортитік түрі менингеалдық және менингорадикулярлық

синдромдар арқылы білінеді.болады. Кейбір жағдайларда салдану аурудың бірінші күнінде білінеді де ("таңертеңгі салдану"), салдану алды кезеңі айқын болмайды.

Салдану кезеңінің клиникасы зақымдану үрдісінің нерв жүйесінде орналасуына байланысты.

Жұлындық түрі жұлынның алдыңғы мүйіздеріндегі мотонейрондардың зақымдануынан болады. Басым зақымдану деңгейіне байланысты мойын, кеуде, бел немесе қосарланған (мойын-кеуде, т.б.) түрлері ажыратылады, Патологиялық үрдіске дем алуға қатысты бұлшық еттер де (диафрагма, қабырғааралық бұлшық еттер) қатысуы мүмкін. Ол тыныс алу кемшіліктеріне себепші болады.

Шұғыл полиомиелитке парез бен салданудың ретсіз асимметриялы таралуы тән. Ол мотонейрондардың, тіпті бір сегмент аралығында, әр деңгейде зақымдануына байланысты.

Салдану кезеңі бірнеше күннен екі аптаға дейін созылады. Соңынан қимыл әрекеттерінің қалыптасу белгілері біліне бастайды.

Жұлындық түрді анықтауда электромиографияның мәні өте зор. Электромиограммада аса ауыр зақымданған бұлшық еттер тура сызық ("биоэлектрлік үнсіздік") түрінде тіркеледі. Ол жұлынның тиісті кесінділеріндегі мотонейрондардың көпшілігінің құрығандығын көрсетеді. Мотонейрондардьщ белгілі мөлшері сақталса, осцилляция ритмінің сиреуі байқалады. Ю, С. Юсевичтің сипаттауынша, бұл электромио-грамманың II типіне сәйкес келеді.

Булбарлық түр өте айқын білінетін дем алу, жұтыну, дыбыстау бұзылыстарымен өтеді, қысқа мерзімді салдану алды кезеңінен кейін немесе онсыз шұғыл басталады. Ауру жағдайының күрт төмендеуі дем алу ритмінің бұзылуына, вазомоторлық дақтардың пайда болуына, цианоз (көгілдірлену), тахикардия немесе брадикардияға, артриялық қысымның әуелі жоғарлауы, соңынан төмендеуіне байланысты.

Салдану кезеңінің қарқынды етуі көбінесе сырқаттардын қайтыс болуына себеп болады. Патологиялық үрдістің тұрақтануы әдетте таяудағы 2—3 күнде басталып, бұзылған функциялар қалпына келе бастайды.

Булбожұлындық түрі тыныс алуға қатысатын бұлшық еттердің салдануы, дене және қол-аяқ бұлшық еттерінің парезі мен салдануының қабаттасуымен сипатталады.

Понтиндық (көпірлік) түрі. Варолиев көпірінде орналасқан бет нерві ядросының оқшау зақымдануының салдарынан сезім бұзылмайды_; ым бұлшық еттерінің бір немесе екі жақты босаң салдануы байқалады. Мұндайда көз жасы ағу, ауырсыну сезімділігі мен дәм сезу бұзылымдары болмайды.

Көпіржұлындық түрі — ым бұлшық еттерінің парезі мен дене, қол-аяқ бұлшық еттері парезінің немесе салдануының қабаттасуы.

Энцефалиттік түрінде ми қыртысы зақымдануының симптомдары (естен тану, елестер, сандырақтау, джексондық ұстамалар, т.б.) мен қыртыс асты құрылымдарының зақымдану белгілері (селк ету, бұлшық ет тонусының бұзылуы, хорея тәрізді, миоклоникалық, атетоидтық, т.б. гиперкинездер) көрініс береді.

Полиневриттік түрі нерв бағаналары басым зақымдануы және оның бойындағы ауырсыну мен Ласег симптомы арқылы білінеді. Арефлексия: тез пайда болады.

Шұғыл палиомиелитгің дагностикасында ми-жұлын сұйығын ертерек зерттеудің маңызы зор. Алғашқы 10 күнде клетка-белок ыдырауы (диссоциациясы), лимфоциттері басым плеоцитоз (10—300 клеткалар) байқалады. 2-3 аптада белок-клетка диссоциациясы пайда болады, қант мөлшері қалыпты жағдайдан өзгермейді немесе 7—9 мг %-га дейін көтеріледі. Аурудың алғашқы күндері қанда орта мөлшерде нейтрофильдік лейкоцитоз болуы мүмкін.

Шұғыл полиомиелитті анықтау кезінде вирусологиялық (нәжіс пен жуындылардан вирусты бөліп алу) және серологиялық (бейтараптаңдыратын және комплемент біріктіретін антиденелер титрінін қанның қос сарысуларында төрт есе көбеюі) зерттеулер баға жетпес көмек береді. Шұғыл полиомиелиттің диагностикасында эпидемиологиялық зерттеулер нәтижесі мен клиникалық симптомдардың лабораториялық тексерістер кезінде алынған мәліметтерге үйлесуі ең дәлелді дерек болып есептеледі.

Иммундық жетіспеушілік, оның ішінде гипогаммаглобулинемия мен вакцинация мерзімі бұзылған жағдайда, егілгендер науқастармен қатынас жасағандардың арасында, әсіресе соматикалық әлсіреген балаларда полиомиелиттің вакцинассоцияланған түрі дамуы мүмкін. Мұндайда көбінесе продрома мен салдану алды кезеңдері білінбей, жұлындық монопарездер немесе жекелеген бұлшық еттердің әлсіздігі, жиірек бір аяғында, немесе бет нерві ядросының оқшау зақымданатындығы байқалады.

Қалыпқа келу кезеңі. Полиомиелиттің жұлындық түрінде ауру басталғаннан 2-3 апта өткенде қозғалу функциялары қалыпқа келе бастайды және ол жұлынның алдыңғы мұйіздеріндегі функционалдық және органикалық өзгерістердің біліну деңгейі мен басымдылығына байланысты. Аурудың бірінші айының соңында, қозғалу функцияларының қалыптасу үрдісіне қарамастан, бұлшық еттер атрофиясы әрі қарай үдей береді.

Қалыптасу үрдісі алғашқы 3—6 айда белсенді болғанымен, кейін баяулап, тағы 1—1,5 жылға жалғасады. Жеңіл білінетін парездер 2-4 ай ішінде қалыпты жағдайға келуі мүмкін.

Бұл кезеңде булбарлық түрде болатын жұтыну, дыбыс шығару және дем алу үрдістері қалпына келетіндігі байқалады. Ым мен көз қозғайтын бұлшық еттер функциясының қалыпқа келуі баяулайды,

Резидуалдық кезең (соңғы құбылыстар) бұлшық еттің семуі, вазомоторлық және секреторлық бұзылыстар, сондай-ақ контрактура әсерінен болатын деформациялар арқылы сипатталады, Контрактуралар антагонистері жоқ бұлшық еттердің созылуынан пайда болады.

Балалардағы резидуалдық салдарға сүйектердің өсуі тежелуі себеп болады, Ол салданған қол-аяқтың қысқаруы мен көлемінің кішіреюіне әкеп соғады Мұндай жағдайда рентген көмегімен тексеру остеопороз, сему және сүйек тканінің дұрыс дамымағаңдығын көрсетеді. Бала неғұрлым ерте шұғыл полиомиелитпен ауырса, соғұрлым оның қол-аяғы өсуінің тежелуі едәуір айқын байқалады,

Емдеу шараларын, полиомиелиттің шұғыл кезеңінде организмнің өзіндік ерекшеліктері мен нерв-бұлшық ет жағдайларын ескере отырьш, комплексті түрде қолдану қажет, Барлық науқастарға орташа 2-3 жұма бойы төсекте жату режимі тағайындалады. Алғашқы күндерден бастап дұрыс ортопедиялық режимді сақтаған жөн. Сырқат ағаш тақтайда тығыз матрацқа жатқызылады, Аяқ-қолдың дұрыс қалыпқа келуі құм толтырылған қапшықтарды пайдалану, бинттеу (таңғыштау) және лангет салу арқылы іске асады. Бұл кезеңде 1 кг дене салмалмағына 0,5-1,0 мл-ден бұлшық етке 2-3 рет гамма-глобулин жіберген дұрыс, Мүмкіндік болса, қанға полиомиелитпен ауырғандардың 50 мл сарысуы жіберіледі.

Дем алу бұзылымдарын емдеу үшін тыныс жолдары тазартылады, оттегі қоспасымен, қажет болса, жасанды дем алдыру (ЖДА) қолданылады. Басы ауырып, құсатын болса, аналгетиктермен бірге дегидратациялық ем (диакарб, сирек — лазикс) тағайындалады.

Айқын білінетін менингорадикулярляқ синдромды емдеу кезінде витамиңцер (В_р В_б, В₁₂) және екінші апта аяқталғанда жылту шаралары (парафин, ыстыққа қымтану), жоғары жиіліктегі ультрадыбыс (ЖЖУ), диатермия, новокаинмен ионофорез жасау тағайындалады. Анти-биотиктер тек бактериялык, асқынулар болғанда қолданылады.

Салдану кезеңі аяқталысымен және қозғалыс функцияларының қалпына келу белгілері пайда болса, 3-4 аптаға созылатын антихолин-эстераздық препараттар курстары — прозерин (балалардың әр жасына 0,001 г-нан бұлшық етке күніне 2 рет), дибазол (әр жасына 0,001-нан бұлшық етке күніне 2 рет), галантамин (2 жасқа дейінгі балаларға 0,25 % ерітінді, 3—5 аралығындағыларға 0Д—0,2 мл, 7-9 жастағыларға 0,3—0,8 мл тері астына немесе бұлшық етке) тағайындалады.

Қалыпқа келу кезеңінде, әсіресе аса айқын білінетін ауырсыну синдромы сақталған жағдайда, кортикостероидтармен (преднизолон — алғашқы дозасы әр 1 кг салмағына 1,0 г, ұзақтығы — 3—4 апта) емдеу курсы жүргізіледі.

Ауруға бірінші жыл бойы 40 күндей анаболиттік стероидтермен 2-3 қысқа дүркіндік ем (20—25 күн шамасында) жүргізуге болады. 2 жасқа дейінгі балаларға тәулігіне 1,0—1,5 мг-нан, 2—5 жас аралығындағыларға — 2 мг-нан, 6—10 жастағыларға — 5 мг-нан, одан үлкендеріне — 10 мг-нан метандростенолон және нерабол тағайындалады.

Салдану үрдісі тұрақтағанда және қалыпқа келу белгілері пайда бола бастаған кезде емдік гимнастика мен массаж (уқалау) қолданылады. Емдік гимнастиканы бұлшық еттердің функционалдық жағдайын ескере отырып, күніне 2—3 рет өткізген жөн. Мұндайда бұлшық еттердің шаршауы мен қандай да болмасын ауырсыну сезімін болдырмауға. тырысу керек.

Қалыпқа келу кезеңіңде жүйелі түрде, қажет болса, қайталама курс ретінде жұлынның зақымдаған сегменттері тұсына парафин_; ЖЖУ, диатермия қолданған жөн.

Аурудың басталуынан. 3—6 ай еткенде санаторлық-курорттық ем (емдік балшық, теңізге шомылу, ванналар) ұсынылады.

Резидуалдық кезеңде тұрақты парездер, салдану жөне сүйек деформациялары болса, қимыл-қозғалыс бұзылымдарьшың икемділігін жеңілдететін ортопедиялық шаралар мен протездеуге сенім артылады. Кей жағдайда хирургиялық әдіс те (бұлшық еттерді тігу, контрактураны жою, т.б.) қолданылады.

Профилактикасы. Шұғыл полиомиелитпен ауырғандарды 3 апта бойы оқшау ұстау керек. Полиомиелиттің алдын алуда 2, 2,5 және 5 айлық нәрестелерге сұйық үш валентті вакцинация (I, II жене III типтегі) қолдану, соңынан Імен 2 жас аралығында қайталама вакцинация жасау аса маңызды роль атқарады. Тиісті контингенттерді толығымен егу оларда иммунитет қалыптасуын қамтамасыз етеді.