32.Ишемиялық инсульт

Ишемиялық инсулът — белгілі бір ми қан тамырларының бассейнінде қанның азаюына байланысты жедел дамитын қан айналысының бұзылуы. Мұндай жағдайда аталмыш бассейн арқылы қанмен қамтылатын аймақтарда инфаркт тектес деструтивтік ошақ қалыптасады.

Ишемиялық инсультгің этиологиясында атеросклероз, артериялық гипертония немесе олардың қабаттасуы аса маңызды орын алады. Бітеліп қалған тромбоангаит, ревматизм, түйінді периартериит, қант диабеті, нейросифсис, эритремия, т.б. аурулар ишемиялық инсультгің жиі кездесетін себептері қатарына жатады. Сырқат өзінде бұрын миокард инфаркты, бүйрек пен өкпе эмболиясы болғандығы туралы мәлімдеуі де мүмкін.

Патогенезі. Мидың ишемиялык езілуі (жұмсаруы), 60% жағдайда тамыр тромбамен бітелмесе де. кездесе береді. Ишемиялық инсульттің патогенезінде мидағы қан жүрісінің кемуі басты роль атқарады. Сол себепті жалпы және регионалдық қан ағысы нерв жүйесі қызметінің қалыптан тыс артуы кезінде күшейген зат алмасу үрдістеріне жәрдемін тигізе алмайды. Тканьдер оттегінің қажеттілігі мен оны тасымалдауда алшақтық пайда болғандықтан, атеросклероздан өзгерген тамырлар аймағындағы нерв ткані ишемияланады.

Сонымен, мидың ишемиялық езілуі оған қан әкелетін тамырдың бітеліп қалуына ғана байланысты емес, ол үшін қан ағысының 40%-ға дейін төмендеуі де жеткілікті. Кейбір жағдайларда ишемиялык инсульттің патогенезінде жалпы қан ағысының кемуі, яғни жүрек қызметінің әлсіреуі мен каротидтік қойнау рефлекстік аймағының зақымдануынан қан қысымының төмендеуі нақты роль атқарады.

Клиникасы. Ауру түнде немесе демалған сәттерде шұғыл басталады. Аурудың басталу қарсаңында әдетте бас ауырып. айналады, аз уақыт еске сақтау қабілеті бұзылады, аяқ-қолда парестезия, ауырлау және әлсіздік байқалады, кейде құлақ шуылдап, көз қарауытады, эпилептикалық ұстамалар больш, науқас талып та қалады.

Бірнеше сағат, кейде тәуліктер өткеннен кейін аурудың бір жақ қол-аяғы салданып қалады. Әдетте сырқат есінен танбайды. Көбіне ол ауруға қатысты өзі байқаған өзгерістерді баяндап бере алады. Ұйқыдан оянысымен қол-аяғының бір жағынан сал болып, сөзінің бұзылғаңдығы жиі байқалады.

Неврологиялық тексерістерде қол-аяқтың бір жағынан салдануы немесе әлсізденуі, сөзінің бұзылғандығы, бұлшық ет тонусы мен сіңірлік рефлекстердің төмендегендігі анықталады. Сырқаттың өңі қуқыл. Тамыр соғуы әлсіз. Жүрек үнінің қатаңдығы азайған. Артериялық қысым төмендеген немесе өзгермеген. Әдетте менингеалдық белгілер білінбейді. Бұзылған функциялардың қалыпқа келуі бәсең. Резидуалдық кезеңде орталықтан моно- немесе гемипарез, сөйлеу қабілетінің қиындығы мен салданған жағындағы сезімділік бұзылуы жиі кездеседі.

33 Геморрагиялық инсульт

Геморрагиялық инсульт ми мен оның қарыншаларына немесе қабықасты кеңістігіне кенеттен қан құйылудың салдарынан болады.

Геморрагиялық инсультке әдетте артериялық гипертония немесе оның атеросклерозбен қабаттаса келуі, сирегірек геморрагиялық диатездер (лейкоз, анемия, жүкті әйелдер токсикозы жөне басқалар), ми тамырларында туа біткен немесе жарақат салдарынан болған аневризмалар, инфекциялы-аллергаялық васкулитгер себеп болады.

Қан құйылу ошақтары екі топқа бөлінеді. Олар:

1) ішкі капсуланың сыртынан семиовалдық орталыққа таралатын латералдық қан құйылу;

2) ми қарыншаларына өтетін ішкі капсуланың ішкі жағына қан құйылу.

Патогенезі. Геморрагиялық инсульттің даму механизмі екі жағдайға байланысты. Олардың біріншісі — тамырлардың қоректенуін бұзатын ангаоспазм, ал екіншісі — ми тамырларының иннерварциясы (нервтенуі) бұзылуы мен қан қысымының кенетген көтерілуіне байл-нысты оттегін тасымалдау жеткіліксіз болғандықтан оларда дистрофиялық өзгерістердің пайда болуы.

Осы өзгерістердің салдарынан қан қысымы күрт көтеріледі де, миға қанның ақырын сіңуі (диапедездік) немесе тамыр жарылуына байланысты құйылуы байқалады. Геморрагиялық инсульттің пайда болуына осы факторлардың екеуі де ықпал етуі мүмкін.

Клиникасы. Көбіне күндіз көңіл-күйі тынышсызданады, қатты шаршағанда ешбір себепсіз сырқат кейде кенет есінен танып қалады. Сырқат кома жағдайында болады, онымен байланыс жасау мүмкін емес.

Сырқат құлаған жерінде қозғалмай жатыр. Оның беті қызарған, қан қысымы көтерілген, тамырының соғуы сылбыр, тынысы тарылған. Өздігінен зәр мен нәжіс шығып кету жиі кездеседі. Дене қызуы 37,5— 38°-қа дейін көтеріледі.

Бас сүйек-ми нервтерін тексергенде көз қарашығының кеңуі мен екі қарашықтың біркелкі еместігі, оның жарыққа әсерінің солғындығы, көз алмасының патологиялық ошаққа қарай бұрылуы (көз қарасының салдануы), өздігінен нистагм, көз алмасының қалықтап қозғалуы, ым (бет) бұлшық еттерінің парезі байқалады.

Қол-аяғы қимылдамайды. Көтерілген қолы қамшының өрімі тәрізденіп төмен түсіп кетеді. Инемен шанышқылағаңда ешқандай реакция байқалмайды. Кейде салданбаған жағында аздаған қимыл білінуі мүмкін. Салданған жағында бұлшық ет тонусының төмендеуі анығырақ білінеді. Аяқ ұшының өздігінен сыртқа бұрылып кетуі байқалады.

Алғашқы күндері сіңір рефлекстері төмендейді немесе білінбей

қалуы да мүмкін. Салданған жағында онша айқын емес, немесе байқал-

майтын, аяқ ұшында білінетін патологиялық рефлекстер көрініс береді.

Көбіне қанның ми қарыншаларына немесе тор қабық асты қеңістігіне

өтіп кеткендігіне, не оларға жақын орналасқан ірі ұйыған қан ошағына

байланысты жалпы милық және менингеалдық симптомдар белгі береді.

Мұндай жағдайларда қан құйылған ошақтан тор қабық асты кеңістігіне

өтседе, ми-жұлын сұйығы қан білінеді.Тор қабық асты кеңістігіне қан құйылу өте жиі кездеседі. Ол ми тамырлары аневризмасының жарылуынан, сирегірек жағдайда артерия қысымының өте жоғарылауы мен артерия-веноздық аневризмаға байланысты тамыр жарылуынан пайда болады,

Ауру кенеттен басына соққы тигендей болып басталады да, соңынан басы қатты ауырып, құсу және лоқсу пайда болады. Сырқат көбіне тынышсызданып, бір орнында отырмауға, бір жаққа кетіп қалуға әрекеттенеді. Кейде ауру эпилептикалық ұстама түрінде басталады. Бірнеше сағат, кейде 1 —2 күн өткеннен кейін менингеалдық симптомдар пайда болады. Сіңір рефлекстері басыңқы,

Жарылмаған аневризманың клиникасы хиазмалық және көз қимылының бұзылымдары (диплопия, птоз, қитарлық, анизокория), эпилептикалық талмалар, иіс сезу және вегетативті-тамырлық бүліністер, есте сақтау қабілеті мен назарының төмендеуі арқылы сипатталады. Бірақ сырқаттардың көпшілігінде бұл симптомдар қан құйылу аяқталғаннан кейін пайда болады. Сол себепті ауруды дер кезінде анықтау қиынға соғады.

Мидың бүйір қарыншаларына қан өткенде сырқаттың беті қызарады, тамыр соғысы әуелі сылбырланып, соңынан жиілейді, дене қызуы жоғарлайды, ол өздігінен зәрі шығып кеткенін білмей қалады. Науқастар өзін-өзі уқалап, сипау секілді стереотиптік қимылдар (автоматтанған сілтемелер) жасайды. 1948 жылы С.Н. Давиденков суреттеген горметониялық синдром дамиды. Ол аяқ-қол бұлшық еттерінің жиырыльш, қысылуы (қолында экстенсорлы-пронаторлық, аяғында аддукторлы-экстенсорлық немесе флексорлық қимылдар) ретіңде білінеді.

III қарыншаға қан құйылуының клиникалық белгілері қатты терлеу, бетінің қызаруы, дене қызуының 40—41°-қа көтерілуі, артериялык қысымның тұрақсыздығы және тахикардия арқылы білінеді,

IV қарыншаға қан құйылғанда науқастың түсі қуқыл тартады, онда ықылық, құсу, тамыр соғуының жиілеуі мен дем алысының бұзылғандығы байқалады, парездар мен салдар болмаса да, екі жағынан патологиялық рефлекстер анықталады. Бүйірлік қарыншаларға қан құйылуынан айырмашылығы - мұнда горметониялық синдром мен автоматганған сілтемелер сирек кездеседі немесе олар көмескі білінеді.

Қалыпқа келу мен резидуалдык (қалдықтық) кезеңдер. Инсульт басталғаннан 1—3 күн өткенде сырқат комалық жағдайдан шығуы мүмкін. Оның есі кіре бастайды. Тамақ жұтып, салданбаған қол-аяғын қимылдата бастайды. Нәжіс пен зәр шығару қалтасады. Күн өткен сайын зақымданған ошақ айқындала береді.

12—15 күннен кейін бұлшық ет атониясы гипертонияға ауысады, сырқатта Вернике-Манн кейпі қалыптасады, жүрісі гемипарездік болады. Салданған жағында қолында бүгетін бұлшық еттердің тонусы, ал аяғында жазатын бұлшық еттердің тонусы артады (гипертония), сіңірлік жөне периостық рефлекстер жоғарылайды, патологиялық рефлекстер мен гемигипестезия пайда болады.