Экзо-факторы
нарушение мукоцилиарного клиренса
повышение тонуса n. vagus
нейтрофилы
макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты
гиперкриния, дискриния, мукостаз
бронхоспазм
нейтрофильнаяэластаза, металлопротеи-назы и др.
медиаторы воспаления
оксидатив-ный стресс
дисбаланс протеиназ и антипротеиназ
хроническое воспаление
R•
обратимые процессы
- ремоделирование и фиброз дыхательных путей;
- потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол;
- эмфизема
необратимые процессы
рис. 3. Патогенез ХОБЛ
Рис. 4. Морфологический субстрат ХОБЛ
5.3. Классификация
Таблица 7: Классификация ХОБЛ по этиологии (МКБ-10)
Рубрика |
Нозологическая форма |
J44 J44.0
J44.1 J44.8 J44.9 |
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь Хроническая обструктивнаялегочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей Исключено: с гриппом (J10-J11) Хроническая обструктивнаялегочная болезнь с обострением неуточненная Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная |
Таблица 8:Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ1)
GOLD |
Степень тяжести |
ОФВ1/ФЖЕЛ |
ОФВ1, % от должного |
GOLD I |
Легкая |
< 0,7 (70 %) |
ОФВ1 80% |
GOLD II |
Среднетяжелая |
< 0,7 (70 %) |
50%≤ОФВ1< 80% |
GOLD III |
Тяжелая |
< 0,7 (70 %) |
30%≤ОФВ1< 50% |
GOLD IV |
Крайне тяжелая |
< 0,7 (70 %) |
ОФВ1< 30% |
В таблице 8 представлена классификация степени тяжести ограничения воздушного потока при ХОБЛ. Для простоты в ней используются особые спирометрические пороговые критерии. Спирометрию следует проводить после введения адекватной дозы ингаляционного бронхолитика с целью минимизации вариабельности результатов.
Тем не менее существует лишь слабая корреляция между ОФВ1, симптомами и качеством жизни пациента, связанным со здоровьем. Поэтому кроме спирометрической оценки необходима также четкая оценка симптомов заболевания.
Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько апробированных вопросников. GOLDрекомендует использовать модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (ModifiedBritishMedicalResearchCouncil (mMRC) questionnaire) или тест оценки ХОБЛ (COPDAssessmentTest (CAT)).Популярный вопросник mMRC позволяет оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой; тест оценки ХОБЛ (CAT) имеет более широкое назначение, он позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента.
Таблица 9:Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
Группа больных |
Характеристика |
Спирометричес-кая классификация |
Число обострений за год |
mMRC-шкала одышки |
CAT-тест оценки ХОБЛ |
A |
Низкий риск Мало симптомов |
GOLD 1–2 |
≤1 |
0–1 |
<10 |
B |
Низкий риск Много симптомов |
GOLD 1–2 |
≤1 |
>2 |
≥10 |
C |
Высокий риск Мало симптомов |
GOLD 3–4 |
>2 |
0–1 |
<10 |
D |
Высокий риск Много симптомов |
GOLD 3–4 |
>2 |
>2 |
≥10 |
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степеньв соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.
В новой редакции GOLD 2013 года добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.
Таким образом, интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и оценкой риска обострений.