Клиника
Эмфизема легких не всегда имеет патогномичные признаки и часто маскируется заболеваниями, которым она сопутствует.
Одышка – основная жалоба больных. В начале заболевания она возникает только при значительной физической нагрузке, затем по мере прогрессирования эмфиземы приобретает постоянный характер. Одышка при первичной эмфиземе легких отличается от одышкипри вторичной эмфиземе. При первичной эмфиземе легких меняется характер дыхания: вдох становится глубоким, а выдохдлительным, через сомкнутые губы. Больные стремятся повысить во время выдоха давление в воздушных путях, поэтому навыдохе несколько прикрывают рот и раздувают щеки, что уменьшает экспираторный коллапс мелких бронхов. Такой тип дыхания напоминает пыхтение.
Повышенная утомляемость.
Кашель сухой или со скудным количеством трудноотделяющейся мокроты. Он наблюдается больше по утрам, может носить приступообразный характер. Так каккашель малоэффективен, то больные долго кашляют,прежде чем удается выделить немного вязкой беловато-серой мокроты, чаще в форме маленького плотного комочка.
Похудание, часто связанное с напряженной работой дыхательных мышц (преодоление высокого сопротивления терминального отдела дыхательных путей).
При больших (гигантских) эмфизематозных буллах основными клиническими признаками являются затрудненное дыхание, боли в грудной клетке, сухой кашель, кровохарканье. У части больных эмфизематозные буллы (как правило, небольшие субплеврально расположенные, не определяемые рентгенологически) нередко осложняются спонтанным пневмотораксом.
Диагностика
4.5.1. Жалобы и анамнез.
В анамнезе больных эмфиземой типично курение, наличие профессиональных вредностей, хронических или рецидивирующих заболеваний органов дыхания. Возможна «семейная слабость легких» – наличие различных заболеваний органов дыхания в нескольких поколениях прямых родственников.
4.5.2. Физикальное обследование.
Внешний вид пациентов зависит от стадии и распространенности процесса. У больных первичной эмфиземой легких нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения выражено не так значительно, как при вторичной эмфиземе. У таких пациентов развивается гипервентиляция, что способствует артериализации крови. В связи с этим убольных первичной эмфиземой легких гиперкапния продолжительное время отсутствует, кожа и видимые слизистые оболочки скорее розовые, чем цианотичные. Больных с первичной эмфиземой легких называют «розовыми пыхтелыциками». Однакопо мере истощения резервных возможностей системы дыханиянаступает альвеолярнаягиповентиляция с артериальной гипоксемией и гиперкапнией, может появиться выраженный цианоз.Для больных вторичной эмфиземой легких (как осложненияхронического бронхита) весьма характерен диффузный цианоз. Сначала он отмечается в дистальных отделах конечностей, затем по мере прогрессирования заболевания и развития гиперкапнии и гипоксемии распространяется на лицо и слизистые оболочки.
Грудная клетка приобретаетбочкообразную форму; ребра принимают горизонтальноеположение, подвижность их ограничена; межреберныепромежутки расширены; эпигастральный угол тупой; плечевойпояс приподнимается и шея кажется укороченной;надключичные области выбухают. Подвижность грудной клетки ограничена, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Перкуторно определяется коробочный звук, ограниченная подвижность легочного края, низкое стояние и уменьшение подвижности диафрагмы, уменьшение границ или отсутствие сердечной тупости.
Характерным аускультативным признаком эмфиземы легких является резкое ослабление везикулярного дыхания («ватное дыхание»). Появление хрипов не является характерным для эмфиземы легких и указывает на наличие хронического бронхита. Тоны сердца резко приглушены, лучше выслушиваются в эпигастральной области. При развитии легочной гипертензии выслушивается акцент II тона на легочной артерии.
Характерна склонность к артериальной гипотензии, вследствие этого возникают головокружения и обморочные состояния при вставании с постели. Обмороки могут возникать во время кашля в связи с повышением внутригрудного давления и нарушением венозного возврата крови к сердцу.
4.5.3. Лабораторно-инструментальное обследование.
При выраженной дыхательной недостаточности в периферической крови могут отмечаться эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина. У пациентов с первичной эмфиземой легких понижен уровень ААТ в сыворотке крови и отсутствие α1-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить:
увеличение объема легких (уплощение и низкое расположение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков, увеличение ретростернального пространства, сужение сердечной тени – «капельное сердце»);
признаки легочной деструкции (обеднение сосудистого рисунка, буллы).
Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет обнаружить эмфизему уже на первых этапах заболевания, четко выявляя локализацию, размеры и распространенность эмфизематозных зон. Исследование позволяет неинвазивно определить массу и объем легких.
Исследование ФВД.В начальном периоде нарушения функции легких невелики и проявляются снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и увеличением общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ). По мере прогрессирования эмфиземы легких наступает бронхиальная обструкция, что появляется снижением ФЖЕЛ, индекса Тиффно, резко снижаются показатели пикфлуометрии. При выраженной эмфиземе с формированием воздушных «ловушек» появляется характерная картина кривой «поток-объем» – так называемый симптом «зуба акулы» – резкое снижение скорости экспираторного потока сразу после пика сменяется пологим участком кривой, отражающим экспираторный коллапс респираторных бронхиол (рис. 2).
Рис. 2. Характерная кривая «поток-объем» у пациента с эмфиземой легких. Пунктиром обозначена должная кривая.
ЭКГ. При эмфиземе легких отмечается отклонение электрической оси сердца вправо, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (глубокие зубцы S значительно выражены не только в правых, но и в левых грудных отведениях).