5.7.5. Лечение обострений хобл

Обострение ХОБЛ – ухудшение в состоянии пациента, характеризующееся появлением/нарастанием одышки, усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета и требующее модификации проводимой терапии.

Выделяют обострения инфекционной и неинфекционной природы, имеющие неодинаковый прогноз и требующие различной терапевтической тактики.

В числе неинфекционных факторов обострения ХОБЛ стоит отметить пренебрежение врачебными предписаниями (низкаякомплаентность пациентов). В ряде случаев обострение вызывает нахождение в районах с загрязнением воздуха (промышленные объекты, задымление и др.), декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов, ятрогении (неадекватное использование седативных препаратов, β-блокаторов), травмы грудной клетки. Однако подавляющее число обострений ХОБЛ (75-80%) имеют инфекционную природу, из них порядка 50% вызывают бактериальные патогены и 30% – вирусы (рис. 6).

Рис. 6. Этиология обострений ХОБЛ

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях направлено на:

• увеличение дозы и/или частоты проводимой бронхолитической терапии, в том числе с применением высокодозной небулайзерной терапии в режиме «по потребности» в течение нескольких дней;

• назначение системных ГКС – преднизолона;

• антибактериальную терапию по показаниям.

Показаниями к госпитализации пациентов, страдающих ХОБЛ:

• усиление тяжести клинических симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);

• исходно тяжелое течение ХОБЛ;

• появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);

• отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

• диагностические сложности;

• пожилой возраст с отягощенным соматическим статусом;

• отсутствие возможности лечения в домашних условиях.

Показаниями к госпитализации в отделение интенсивной терапии являются:

• ЧД ≥ 30 в мин. или < 12 в мин.;

• ЧД 23-25 в мин. в сочетании с одним из нижеперечисленных симптомов:

• ослабленное («ватное») дыхание;

• признаки утомления дыхательных мышц, участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

• гиперкапния (РаСО₂< 45 мм рт. ст.) и/или гипоксемия (РаСО₂ < 55 мм рт. ст.), респираторный ацидоз (рН < 7.3);

• полицитемия;

• застойная сердечная недостаточность;

• нарушение сознания.

Основное место в фармакотерапии обострения ХОБЛ занимают бронхолитики, ГКС, по показаниям – антибиотики. При обострении заболевания назначают один из следующих препаратов (табл. 18):

Таблица 18: Фармакотерапия обострения ХОБЛ

Легкое и среднетяжелое обострение	Тяжелое обострение
Бронхолитическая терапия
ДАИ: - ипратропия бромид 3-6 доз 4-6 р/сут - ипратропия бромид/фенотерол 2-4 дозы 4-6 р/сут - фенотерол 2-4 дозы 4-6 р/сут - форметерол 1 доза 2 р/сут	Через небулайзер: - ипратропия бромид/фенотерол по 2 мл каждые 30 мин в течение первых 1.5 ч. далее каждые 2-4 ч. «по потребности». Ипратропия бромид по 2 мл (0.5 мг) каждые 30 мин. в течение первых 1.5 ч. далее каждые 2-4 ч. «по потребности» в сочетании с сальбутамоломпл 1-2 мл (2.5-5 мг) каждые 20 мин. в течение первого часа, далее по 1-4 ч. «по потребности» - аминофиллин (в сочетании с вышеуказанными ЛС) в/в капельносо скоростью 0.5 мг/кг/час – до 960 мг/сут под контролем ЭКГ или другие метилксантины
Лечение ГКС
- метилпреднизолон внутрь 2-4 мг/сут 10-14 сут - преднизолон внутрь 30 мг/сут 10-14 сут	- метилпреднизолон внутрь в/в 0.5 мг/кг 4 р/сут - преднизолон внутрь 30 мг/сут 10-14 сут
	Оксигенотерапия

Доминирубщими микроорганизмами при бактериологическом исследовании образцов мокроты (бронхиального секрета) у пациентов, переносящих обострение ХОБЛ, являются:

• Haemophilus influenza (13-46%);

• Streptococcus pneumonia (7-26%);

• Moraxella catarrhalis (9-20%).

Реже выделяются Haemophilusparainfluenzae, Staphylococcusaureus, Pseudomonasaeruginosaи представители семейства Enterobacteriaceae.

Назначение антибактериальных препаратов оправдано у пациентов с I типом обострения ХОБЛ, так как в данном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения. Кроме того, показаниями к назначению антимикробной химиотерапии являются II тип обострения ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты), а также тяжелое обострение (т. е. сопровождаемое признаками острой дыхательной недостаточности).

Эмпирическая антибиотикотерапия инфекционного обострения ХОБЛ предусматривает выбор препаратов, активных в отношении наиболее вероятных бактериальных возбудителей с учетом распространенности механизмов приобретенной устойчивости к различным классам антибиотиков. С учетом вышеперечисленных требований в лечении инфекционного обострения ХОБЛ с успехом применяются β-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксициллина/клавуланат, цефалоспорины), макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) и «респираторные» фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин и гемифлоксацин).

У госпитализированных пациентов оценивается риск наличия P. aeruginosa-инфкции. Вероятность инфекции, обусловленной P. aeruginosa, высока, если присутствуют, по меньшей мере, два из указанных признаков:

• недавняя госпитализация;

• частые курсы АБТ (> 4 в год)/прием АМП в течение предшествующих 3 месяцев;

• тяжелое течение заболевания (ОФВ₁< 30% от должных значений);

• прием ГКС внутрь (преднизолон > 10 мг/сутки в течение 2 недель).

Таблица 19: Антибактериальная терапия ХОБЛ

Место лечения	Группы пациентов	Препараты выбора	Препараты альтернативы
Амбулаторно	Все пациенты	Амоксициллин или макролид	Левофлоксацин или моксифлоксацин
В условиях стационара	Без факторов риска P. aeruginosa-инфкции	Амоксициллин/ клавуланат	Левофлоксацин или моксифлоксацин
	С факторами риска P. aeruginosa-инфкции	Ципрофлоксацин	β-лактам с антисинегнойной активностью (цефепим, цефоперазон/сульбактам, меропенем) или аминогликозид (амикацин)

Показания к ИВЛ:

• выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры;

• ЧД > 35 в мин;

• РаО₂< 40 мм рт. ст. или РаО₂/FiО₂ < 200 мм рт. ст.;

• рН < 7.25 и гиперкапния (РаСО₂> 60 мм рт. ст.);

• остановка дыхания;

• сонливость, нарушение сознания;

• сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность);

• другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, ТЭЛА, массивный плевральный выпот);

• неэффективность НИВ.

Критерии возможной выписки из стационара:

• потребность в β₂-агонистах не более чем 1 р/ч.;

• стабильное состояние пациента в последние 24 ч.;

• стабильные показатели газового состава крови в последние 24 ч.;

• способность пациента передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;

• полное понимание пациентом и членами его семьи необходимости соблюдения режимов терапии;

• наличие необходимых условий для домашнего наблюдения и ухода за больным.

Осложнения ХОБЛ: вторичная полицитемия, острая и хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Прогноз. На прогноз ХОБЛ влияют провоцирующие факторы (курение, поллютанты), возраст пациента, значение ОФВ₁после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки – неполноценное питание, хроническое легочное сердце, гиперкапния и тахикардия.