5.7. Лечение

Таблица 14: Основные цели лечения ХОБЛ

Краткосрочные цели (снижение выраженности симптомов)	Долгосрочные цели (снижение риска)
Облегчение симптомов	Предотвращение прогрессирования заболевания
Улучшение переносимости физической нагрузки	Предотвращение и лечение обострений и осложнений
Улучшение качества жизни	Снижение смертности

5.7.1. Нефармакологическое лечение

• Выявление и устранение факторов риска:

• прекращение курения – первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ;

• снижение неблагоприятного влияния производственных вредностей, атмосферных и домашних поллютантов.

• Легочная реабилитация:

• физическая тренировка;

• отказ от курения;

• консультация по питанию;

• обучение.

5.7.2. Фармакологическое лечение

Основой лечения уже сформировавшейся ХОБЛ является фармакотерапия. На нынешнем уровне развития медицины лекарственные препараты могут только предотвратить усугубление тяжести состояния и повысить качество жизни, но не способны полностью устранить морфологические изменения, возникшие в ходе развития болезни.

Таблица 15: Лекарственные препараты, применяемые при ХОБЛ

Препарат	Длительность действия, ч
β2-агонисты
Короткодействующие
Фенотерол	4-6
Сальбутамол	4-6
Длительнодействующие
Формотерол	12
Сальметерол	12
Антихолинергические
Короткодействующие
Ипратропия бромид (Атровент)	6-8
Окситропия бромид	7-9
Длительнодействующие
Тиотропия бромид (Спирива)	24
Комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов в одном ингаляторе
Фенотерол/ипратропий (Беродуал Н)	6-8
Сальбутамол/ипратропий	6-8
Метилксантины
Аминофиллин	Варьирует до 24
Теофиллин (медленного высвобождения)Теотард	Варьирует до 24
Ингаляционные ГКС
Беклометазон
Будесонид
Флутиказон
Комбинация длительнодействующих β2-агонистов и ГКС в одном ингаляторе
Формотерол/будесонид
Сальметерол/флутиказон
Системные ГКС
Преднизолон
Метилпреднизолон
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Рофлумиласт	24

Вакцины. Противогриппозная вакцинация способна уменьшить возникновение серьезных заболеваний и снизить смертность у пациентов с ХОБЛ. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется к использованию у больных ХОБЛ,начиная с 65 лет и старше, а также у более молодых пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как заболевание сердца.

Антибиотики. В настоящее время нет доказательств полезности применения антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций.

Муколитики. Наиболее эффективными признаныамброксол и N-ацетилцистеин.

5.7.3. Другие методы лечения

• Кислородотерапия.Длительнаякислородотерапия показана следующим группам пациентов:

• PaO₂ ≤ 55 мм рт. ст. в сочетании с гиперкапнией или без нее.

• 55 мм рт. ст. ≤ PaO₂ ≤ 60 мм рт. ст. при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).

• Вентиляционная поддержка.Неинвазивная вентиляция (НИВ)широко используется у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ стабильного течения. Комбинация НИВ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.

• Хирургическое лечение.

• Операция уменьшения объема легкого (ОУОЛ) проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.

• Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ₁<25% от должной величины, РаО₂ <55 мм рт.ст., РаСО₂>50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (РAP> 40 мм рт.ст).

• Буллэктомия. Чаще всего выполняется удаление крупных булл при буллезной эмфиземе в тех случаях, когда они вызывают выраженную одышку, кровохарканье, являются очагами персистирующей инфекции.

5.7.4. Лечение ХОБЛ стабильного течения

Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости) даны в таблице 16.

Таблица 16:Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013)

Группа пациентов	Рекомендуемый первый выбор	Альтернативный выбор	Другое возможное лечение
А	КДАХ «по требованию» или КДБА «по требованию»	ДДАХ или ДДБА или КДБА+КДАХ	Теофиллин
В	ДДАХ или ДДБА	ДДАХ+ДДБА	КДБАи/илиКДАХ Теофиллин
С	ИГКС+ДДБА или ДДАХ	ДДАХ+ДДБА или ДДАХ+ИФДЭ-4 или ДДБА+ИФДЭ-4	КДБАи/илиКДАХ Теофиллин
D	ИГКС+ДДБА или ДДАХ	ИГКС+ДДБА+ДДАХ или ИГКС+ДДБА+ИФДЭ-4 или ДДАХ+ДДБА или ДДАХ+ИФДЭ-4	Карбоцистеин КДБАи/илиКДАХ Теофиллин

Примечание: КДАХ – короткодействующие антихолинергики; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ – длительно действующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ИФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы-4.

В Республике Беларусь у пациентов со стабильным течением ХОБЛ используется ступенчатое увеличение объема терапии в соответствии с тяжестью течения болезни.

Таблица 17: Ступенчатая схема терапии ХОБЛ (GOLD2006)

I – легкая	II – среднетяжелая	III – тяжелая	IV – крайне тяжелая
Уменьшение воздействия факторов риска; вакцинация гриппа
Короткодействующий бронхолитик
	Плановая терапия одним или более длительнодействующим бронхолитиком; реабилитация
		При частых обострениях – добавление ИГКС
			Длительнаякислородотерапия при хронической дыхательной недостаточности. Рассмотреть целесообразность хирургического лечения