Лекция №6

Тема: Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови. Средства, повышающие свертываемость крови. Средства, понижающие свертываемость крови. Средства, влияющие на фибринолиз.

В норме кровь в организме пребывает в жидком состоянии, что обеспечивается динамическим равновесием двух систем: свертывающей системы – системы гемостаза (клеточного и плазменного) и противосвертывающей системы - системы фибринолиза и снижения агрегации тромбоцитов.

Прторомбин

Тромбин

Синтезируется с участием вит. К

Фибринопептиды

Фибринолизин (Плазмин)

Фибрин

Фибриноген

Тканевой тромбопластин, Са²⁺

Активаторы плазминогена

Тканевой тромбопластин, Са²⁺

Тромбин

Прторомбин

Синтезируется с участием вит. К

Фибринолизин (Плазмин)

Фибринопептиды

Фибрин

Фибриноген

Система гемостаза Система фибринолиза

Рис. 1

При развитии кровотечения запускается система гемостаза. В первую очередь происходит спазм поврежденного сосуда – это сосудистое звено гемостаза. При повышении активности плазменного звена гемостаза происходит активация плазменных факторов свертывания крови, основным из которых является протромбин, синтезирующийся в печени с участием витамина К. Под действием тканевого тромбопластина (фосфолипидов мембран разрушенных клеточных стенок) и ионов Са²⁺ протромбин переходит в тромбин, который в свою очередь стимулирует переход растворимого фибриногена в фибрин. Нерастворимые нити фибрина выпадают в просвете сосуда и в них начинают задерживаться клетки крови. Наибольшее значение в процессе гемостаза имеют тромбоциты, которые обладают способностью к адгезии (слипанию) и агрегации (образованию конгломератов). Это так называемое клеточное звено гемостаза. Т.о. формируется тромб, который обеспечивает остановку кровотечения.

При избыточном образовании тромбов активизируется система фибринолиза. Неактивный профибринолизин (плазминоген) под действием активаторов из тканей и крови переходит в фибринолизин (плазмин), который растворяет нити фибрина до фибринопептидов. Т.о. проходимость сосудов восстанавливается.

При нарушении динамического равновесия между этими двумя системами в организме могут развиваться кровотечения или тромбозы.

Классификация ЛС, влияющих на свертываемость крови.

1. Средства, применяемые для остановки кровотечений (гемостатики).

1. Средства, стимулирующие системы гемостаза (коагулянты):

а) Коагулянты прямого действия – для местного применения;

- для системного применения.

б) Коагулянты непрямого действия (препараты витамина К).

2. Средства, угнетающие систему фибринолиза (ингибиторы фибринолиза).

3. Средства, понижающие проницаемость сосудов:

а) Синтетические препараты;

б) Гемостатики растительного происхождения.

4. Веносклерозирующие средства (тромбообразующие).

2. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов.

1. Средства, угнетающие систему гемостаза (антикоагулянты):

а) Антикоагулянты прямого действия;

б) Антикоагулянты непрямого действия.

2. Средства, активизирующие систему фибринолиза (фибринолитики).

3. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты).

Гемостатические средства.

Коагулянты прямого действия.

Механизм действия: Способствуют активации факторов свертывания крови или повышают их содержание в крови.

Препараты для местного применения. Применяются для остановки мелких капиллярных кровотечений (носовых, из десен и т.д.), для остановки кровотечений при операциях на паренхиматозных органах, ожогах, травмах.

Тромбин – строго противопоказано вводить в/в и в/м!

Губка и пленка фибринная изогенная

Губка гемостатическая коллагеновая

Губка желатиновая

Губка антисептическая с канамицином

Препараты для системного применения. Применяются при острых и хронических обильных кровотечениях в акушерской и хирургической практике, иногда при подготовке к операциям на различных паренхиматозных органах.

Фибриноген – вводится в/в капельно, применяется также при снижении выработки фибриногена печенью при ее заболеваниях.

Кальция хлорид (вводится только в/в), Кальция глюконат (вводят в/в и в/м) – оказывают разнообразное гемостатическое действие: способствуют переходу протромбина в тромбин, повышают агрегацию тромбоцитов, вызывают спазм кровеносных сосудов и уменьшают их проницаемость. Побочный эффект: местно-раздражающее действие.

Коагулянты непрямого действия.

Механизм действия: Являются препаратами витамина К и усиливают образование в печени протромбина и других факторов свертывания крови.

Применяются при кровотечениях, связанных с дефицитом витамина К, передозировкой антикоагулянтов непрямого действия, при гипопротромбинемии, связанной с заболеваниями печени и различных капиллярных кровотечениях. Эффект развивается постепенно и достигает максимума к концу 2-х суток от начала применения препаратов.

Викасол (Менадион) – водорастворимый препарат

Фитоменадион (Витакон) – жирорастворимый препарат

Ингибиторы фибринолиза.

Механизм действия: Нарушают активацию профибринолизина (плазминогена) и т.о. предотвращают растворение фибрина.

Аминокапроновая кислота

Аминометилбензойная кислота (Амбен, Гумбикс)

Транексамовая кислота (Транексам, Экзацил)

Применяются при различных состояниях с повышенной фибринолитической активностью крови (после операций на легких, предстательной, щитовидной и поджелудочной железах и др.); при травмах, массовых переливаниях крови и т.д. Побочные эффекты: диспепсия, головокружение, иногда нарушение цветного зрения.

Средства, понижающие проницаемость сосудов.

Механизм действия: Оказывают легкое сосудосуживающее действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, усиливают адгезию и агрегацию тромбоцитов, стимулируют образование тканевого тромбопластина и способствуют активации плазменных факторов свертываемости крови.

Синтетические препараты.

Андроксон (Андрион)

Этамзилат (Дицинон, Циклонамин)

Применяются при различных капиллярных внутренних кровотечениях. Побочные эффекты: диспепсия, головная боль, аллергические сыпи.

Гемостатики растительного происхождения.

Листья Крапивы, трава Водяного перца, цветки Арники,

Трава Тысячелистника, Горцев почечуйного и перечного, кора Калины и др.

Применяются в виде настоем и отваров при различных хронических капиллярных кровотечениях, особенно часто в гинекологии, т.к. умеренно повышают тонус матки и способствуют пережатию сосудов.

Все гемостатические средства противопоказаны при острых тромбозах и при заболеваниях, сопровождающихся склонностью к тромбозам: ИБС, нарушениях мозгового кровообращения, варикозной болезни вен и др.

Веносклерозирующие средства.

Механизм действия: При введении в вены вызывает тромбообразование с последующей организацией тромба и его срастанием со стенкой сосуда.

Натрия тетрадецилсульфат (Децилат, Тромбовар, Фибро-вейн)

Полидоканол (Этоксисклерол)

Применяются для склерозирования поверхностных варикозно расширенных вен ног строго по назначению и под наблюдением сосудистого хирурга. Вызывают побочные эффекты: раздражение, покраснение, жжение в месте инъекции, иногда диспепсия, тошнота, головная боль. Противопоказаны при острых тромбозах, непроходимости глубоких вен ног, сахарном диабете, тиреотоксикозе, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, онкологических и острых инфекционных заболеваниях.

Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов.

Антикоагулянты прямого действия.

Механизм действия: Нарушают активацию плазменных факторов свертывания крови, в частности – переход протромбина в тромбин и активность самого тромбина.

Гепарин (Виатромб, Тромблесс) – парентерально применяется только в стационаре под контролем врача и анализов крови. Может вызывать побочные эффекты: аллергия, снижение АД. При передозировке вызывает развитие кровотечений. При этом в качестве антидота применяют Протамина сульфат. Гепарин входит в состав препаратов для наружного применения при варикозной болезни вен ног и геморрое Гепатромбин, Гепароид, Нигепан, Лиотон, Липовен и др.

Фраксипарин (Надропарин)

Эноксапарин (Клексан, Левонекс) аналогичны по действию Гепарину, но

Ревипарин (Кливарин) вызывают меньше побочных эффектов

Далтепарин (Фрагмин)

Применяются для лечения острых тромбозов при инфаркте миокарда, тромбофлебитах, при операциях на сердце и сосудах, и для профилактики при заболеваниях, сопровождающихся склонностью к тромбозам. Противопоказаны больным с кровотечениями, геморрагическими диатезами, гемофилией, инсультами, язвенной болезнью, активным туберкулезом.

Антикоагулянты непрямого действия.

Механизм действия: Являются антагонистами витамина К и нарушают синтез плазменных факторов свертывания, прежде всего протромбина, в печени.

Неодикумарин (Пелентан)

Синкумар (Аценокумарол)

Варфарин (Варфарекс, Мареван)

Фенилин

Применяются для профилактики тромбозов при различных заболеваниях, сопровождающихся повышением свертываемости крови. Эффект развивается постепенно в течение 24 – 72 часов в зависимости от препарата и после отмены препаратов сохраняется в течение нескольких суток. Имеют склонность к кумуляции, вследствие чего могут вызывать передозировку и развитие токсических эффектов, чаще проявляющихся в виде кровотечений. Лечение проводится под контролем анализов крови, и в случае возникновения осложнений в качестве антагонистов назначают препараты витамина К. Противопоказания аналогичны антикоагулянтам прямого действия, а также противопоказаны при выраженной недостаточности функций печени и почек.

Фибринолитические средства.

Механизм действия: Непосредственно участвуют в процессе растворения свежих тромбов или активирующие плазминоген крови.

Фибринолизин (Плазмин) – применяется редко, т.к. вызывает много побочных эффектов.

Альтеплаза (Актилизе)

Стрептокиназа (Авелизин, Стрептаза) активаторы плазминогена

Урокиназа (Укидан)

Тенектеплаза (Метализе)

Применяются для растворения свежих тромбов при инфаркте миокарда, тромбоэмболиях, тромбозе глубоких вен и др. Эффективны только в первые трое суток от начала образования тромба. Побочные эффекты: аллергические реакции, иногда тяжелые, острая гипотензия. Противопоказания аналогичны другим препаратам данной группы.

Антиагреганты.

Механизм действия: Препараты данной группы имеют разные особенности механизмов действия, но в конечном итоге все они снижают способность тромбоцитов к адгезии и агрегации и т.о. уменьшают риск тромбообразования. Часто в эту группу включают препараты разных фармакологических групп, обладающие антиагрегантной активностью.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, Тромбо АСС, Аспилайт, Аспикор, Карди АСК) – относится к НПВС, как антиагрегнт выпускается в кишечнорастворимой оболочке и поэтому практически не вызывает язвообразования.

Тиклопедин (Тиклид)

Индобуфен (Ибустрин)

Дипиридамол (Курантил)

Агренокс – аспирин + дипиридимол

Ридогрел

Клопидогрел (Плавикс, Зилт)

Эптифибатид (Интегрилин)

Пентоксифиллин (Трентал) – повышает эластичность эритроцитов, т.о. улучшая микроциркуляцию.

Препараты применяются, как правило, для профилактики тромбозов при атеросклеротическом поражении сосудов, после гемотрансфузии и при варикозной болезни вен. Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, при длительном применении – геморрагические осложнения.

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите классификацию ЛС, влияющих на свертываемость крови.

2. Объясните механизм действия коагулянтов прямого действия. Перечислите препараты для местного и для системного применения, укажите показания к их применению.

3. Объясните механизм действия коагулянтов непрямого действия, перечислите препараты, укажите их применение и особенности действия.

4. Объясните механизм действия ингибиторов фибринолиза, перечислите препараты и показания к их применению.

5. Объясните механизм действия препаратов, влияющих на проницаемость сосудистой стенки, перечислите препараты, укажите показания к их применению.

6. Перечислите противопоказания к назначению гемостатических средств.

7. Перечислите веносклерозирующие препараты, объясните их действие и применение, возможные побочные эффекты и противопоказания к применению.

8. Объясните механизм действия антикоагулянтов прямого действия, перечислите препараты, укажите особенности их применения.

9. Перечислите осложнения, связанные с применением Гепарина, назовите антагонист, применяемый при его передозировке.

10. Объясните механизм действия антикоагулянтов непрямого действия, перечислите препараты, укажите особенности их действия и применения.

11. Перечислите осложнения, связанные с применением антикоагулянтов непрямого действия, назовите антагонист, применяемый при их передозировке.

12. Объясните механизм действия фибринолитических средств, перечислите препараты, укажите показания и особенности их применения.

13. Объясните механизм действия антиагрегантов, перечислите препараты, укажите показания к применению и возможные побочные эффекты.

14. Перечислите противопоказания к применению антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств.