Лекция / пневмония лекция 2
.pdfАнтибиотики должны:
• иметь широкий спектр действия и демонстрировать высокую эффективность по отношению к основным пневмотропным возбудителям (Str. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, B. catarrhalis и др.);
•хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном секрете и легочной ткани;
•обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевтических дозах;
•иметь выгодное соотношение стоимость/эффект.
При выборе антибактериальных препаратов нужно руководствоваться:
•условиями развития пневмонии (врожденная, внебольничная, нозокомиальная);
•возрастом ребенка;
•тяжестью заболевания;
•клиническими особенностями пневмонии (типичная или атипичная);
•неблагоприятным преморбидным состоянием.
131
Критерии эффективности лечения:
•полный эффект - отсутствие фебрильной температуры через 24-48 ч после начала лечения при неосложненной и через 72 ч при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки, физи-кальная симптоматика стабильна или имеет тенденцию к уменьшению;
•частичный эффект - сохранение температуры тела более 38 °С через 24-48 ч после начала лечения при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствие отрицательной физикальной и рентгенологической динамики (наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите, смены антибиотика в этой ситуации не требуется);
•отсутствие эффекта - ухудшение общего состояния, усиление одышки, цианоза, нарастание и возобновление лихорадки, отказ от еды у детей в возрасте до 1 года, дегидратация, ухудшение физикальных изменений в легких или плевральной полости, отрицательная динамика служит показанием для госпитализации, необходима смена антибиотика.
132
В настоящее время для лечения пневмоний применяют антибактериальные препараты различных групп.
β-лактамные антибиотики:
пенициллины;
цефалоспорины;
карбапенемы;
монобактамы.
•Гликопептиды.
•Аминогликозиды.
•Макролиды.
•Линкозамины.
•Рифампицины.
•Фторхинолоны.
• Ко-тримоксазол. |
133 |
Пенициллины
Пенициллины получили наибольшее распространение для лечения внебольничных пневмоний.
Основной антибиотик - амоксициллин, который считают препаратом выбора для лечения внебольничных пневмоний у детей старше 6 мес.
Добавление к амоксициллину клавулановой кислоты (к ампициллину - сульбактама) существенно расширяет спектр антибиотика за счет воздействия на пенициллинрезистентные штаммы, что особенно важно для детей раннего возраста, часто болеющих детей, детей с первичными и вторичными ИД.
Именно поэтому препараты амоксициллин + клавулановая кислота и ампициллин + [суль-бактам] имеют преимущество у данной категории больных.
Амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота эффективны против всего спектра основных пневмотропных микроорганизмов внебольничных пневмоний у детей всех возрастов. Кроме того, амоксициллин отличается высокой биодоступностью и относительной
безопасностью в сравнении с другими антибиотиками.
134
Пенициллины, используемые для лечения внебольничных пневмоний
Природные |
Полусинтетические |
Ингибиторозащищен |
|
|
ные |
• Бензилпенициллин. |
• Изоксазолилпеници |
• Ампициллин + |
• Феноксиметилпени- |
ллин - оксациллин. |
[сульбактам]. |
циллин. |
• Аминопенициллины |
• Амоксициллин + |
• Бензатина |
- ампициллин, |
клавулановая |
бензилпенициллин. |
амоксициллин. |
кислота (7/1, 14/1, |
• Бензилпенициллин |
• Карбоксипеницилл |
16/1). |
прокаина |
ины - |
• Тикарциллин + |
|
карбенициллин, |
клавулановая |
|
тикарциллин. |
кислота. |
|
• Уреидопенициллин |
• Пиперациллин + |
|
ы - азлоциллин, |
тазобактам |
|
пиперациллин |
|
135
Цефалоспорины
Цефалоспорины I и II поколений имеют ограниченное значение из-за высокой резистентности к ним пневмококков. Все цефалоспорины неэффективны в отношении Enterococcus spp., метициллинрезистентного S. aureus, S. epidermidis, L. monocytogenes, Ch.
pneumoniae, Сh. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae. В
ряду от I к IV поколению цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия, более высокая устойчивость к действию β-лактамаз, а также повышение эффективности действия против грамотрицательных бактерий при некотором понижении эффективности против грамположительных.
136
Применение цефалоспоринов для лечения внебольничных пневмоний у детей ограничено из-за:
•болезненности введения;
•гематотоксичности (тромбоцитопении,
нейтропении, коагулопатии);
•нефротоксичности (I поколение);
•гепатотоксичности (III поколение);
•выраженного влияния на биоценоз дыхательных путей и желудочно-кишечного
тракта;
•высокой частоты аллергических реакций;
•отсутствия активности в отношении внутриклеточных возбудителей.
137
Цефалоспорины III и IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) высокоэффективны в отношении грамотрицательной флоры, особенно Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), поэтому нашли широкое применение в лечении нозокомиальных пневмоний. Цефиксим и цефтибутен выпускают в пероральных лекарственных формах, что важно для амбулаторной практики.
138
Макролиды
Макролиды широко применяют для лечения пневмоний, особенно внебольничных.
Особенности фармакокинетики, фармакодинамики и спектра действия определяют их клиническое применение.
Главная отличительная черта макролидов - способность накапливаться в клетках при относительно низкой концентрации в сыворотке.
Кроме того, они обладают иммуномодулирующей активностью и способствуют завершению фагоцитоза.
139
Макролиды
Именно поэтому современные макролиды применяют для лечения пневмоний, вызванных внутриклеточными возбудителями (атипичные пневмонии): Ch. pneumoniae, Ch. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, а также ананаэробами.
По эффективности в отношении Str.
pneumoniae и Staphylococcus spp. макролиды существенно уступают пенициллинам, увеличивая количество резистентных штаммов. H. influenzae устойчив к макролидам (кроме азитромицина). Они совершенно не эффективны в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, особенно энтеробактерий, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.
140