Лекция / пневмония лекция 2
.pdfЖалобы
Дети 1—3 лет и дошкольники обычно обращаются к врачу с
•лихорадкой,
•кашлем (продуктивным или непродуктивным),
•тахипноэ,
•может быть рвота (в том числе на фоне кашля).
Дети школьного возраста и подростки
жалуются на
•лихорадку,
•кашель (продуктивный или непродуктивный),
•боли в грудной клетке,
•плохое
самочувствие.
•Могут быть боли в животе
31
Анамнестические данные
Важно уточнить, были ли поездки в другие регионы, а также эпидемиологический анамнез, включая возможные контакты с:
•больными туберкулезом,
•с птицами
•птичьими испражнениями (пситтакоз, гистоплазмоз),
•летучими мышами (гистоплазмоз)
•другими животными (зоонозы, включая Ку-лихорадку, туляремию, чуму).
32
Анамнестические данные
Также важно знать, были ли ранее в анамнезе пневмонии и синуситы.
Если были, может потребоваться диагностический поиск для исключения:
•иммунодефицитных состояний,
•анатомических дефектов дыхательной системы
•некоторых генетических болезней (муковисцидоза, цилиарной дискинезии).
33
Диагностика
Стандартный алгоритм диагностики и лечения ВП на первый взгляд прост:
если есть клинические симптомы пневмонии (повышение температуры
тела, кашель, хрипы в легких при аускультации)
Однако сложности и ошибки могут возникнуть на любом этапе диагностики и лечения ВП,
поскольку она часто протекает не
по классическому варианту.
необходимо сделать
общий анализ крови, рентгенограмму органов грудной клетки
назначить
антибиотик, при необходимости –
мукоактивные
препараты
34
Это приводит к парадоксальному феномену
гиподиагностике |
|
гипердиагностике |
тяжелых пневмоний |
|
пневмоний средней |
|
|
тяжести |
|
35
Объективное обследование пациента – важный этап в диагностике пневмоний.
Однако и здесь необходимо помнить об относительной ценности, казалось бы, абсолютных признаков пневмонии.
Так, по данным В.К. Таточенко, даже при типичных долевых пневмониях укорочение
перкуторного звука встречается лишь в 75% случаев, локальное изменение аускультативной картины – в 53%, мелкопузырчатые хрипы – в 39%
36
Таким образом, около половины наиболее тяжелых пневмоний аускультативно «немые».
При локализации пневмоний в слабовентилируемых участках легких, таких как средняя доля правого легкого, язычковые сегменты левого легкого, пневмонии, как правило, «немые».
Перкуссия в данном случае имеет большую диагностическую ценность, однако не все врачи адекватно владеют техникой перкуссии, а
некоторые пренебрегают ею при обследовании пациентов с бронхолегочной патологией.
37
Алгоритм клинической диагностики пневмонии, предложенный В.К. Таточенко
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Асимметрия |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Начало осмотра: |
|
Локальные симптомы: |
|
|
влажных |
|||||
|
|
|
|
|
хрипов |
||||||
|
Т°>38°>3дней |
Нет |
|
|
|
||||||
|
Укорочение перкуторного |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
и/или одышка |
|
звука |
|
|
|
|
Нет |
|||
|
и/или |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
и/или ослабленное или |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
втяжения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
бронхиальное дыхание |
|
|
Признаки |
|
|||||
|
грудной клетки |
|
|
|
|
||||||
|
|
и/или локальные хрипы |
Да |
|
Токсикоза |
|
|||||
|
(без обструкции) |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
Выше 15*109/л |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Да |
Нет |
|||
|
|
Да |
|
Да |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Рентгенография и/или начало лечения |
|
|
ОРВИ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38
Возможны 3 варианта течения пневмонии:
1)с адекватным ответом на терапию;
2)без ответа на лечение;
3)медленно разрешающаяся/ неразрешающаяся.
При адекватном ответе на терапию в течение 72 ч от |
|
начала АБТ температура тела не превышает 37,50 С, |
|
уменьшаются симптомы интоксикации, купируется |
|
дыхательная недостаточность, теряется гнойный |
|
характер мокроты, отмечается положительная |
|
динамика лейкоцитарной формулы в общем анализе |
|
крови, отсутствует отрицательная динамика (либо |
|
констатируется положительная динамика) |
|
на рентгенограмме легких, при аускультации легких в |
|
случае долевых, «немых» пневмоний над участками |
|
ослабленного, бронхиального дыхания начинают |
|
выслушиваться хрипы. |
39 |
К пневмониям, не отвечающим на лечение, относятся пневмонии, при которых, несмотря на проводимую терапию, имеется отрицательная динамика – прогрессирующие пневмонии или медленное обратное развитие симптомов – персистирующие пневмонии, в педиатрии их принято называть пневмониями с затяжным течением
40