Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:proped_ekzamen
.pdf
бронзовая окраска кожи характерна для женщин, больных циррозом печени;
“пергаментная” кожа характерна для больных циррозом печени;
цианотичная окраска кожи характерна для цирроза печени;
бледная с сероватым оттенком и угрями кожа характерна для ге-патита и цирроза печени;
наличие следов расчесов на коже косвенно указывает на имею-щийся у больного кожный зу д,
характерный для холестатических процес-сов;
петехиальная сыпь и кровоизлияния на коже характерны для тя-желого гепатита, циррозов печени;
крапивница или коревидная сыпь характерны для острого гепати-та;
сосудистые звездочки на коже, печеночные ладони (эритема ладо-ней), лакированный (гладкий)
язык малинового цвета (“кардинальский”) характерны для больных хроническими заболеваниями
печени (гепатиты, циррозы);
ксантелазмы, ксантомы характерны для нарушения холестерино-вого обмена у лиц, страдающих
хроническими заболеваниями печени (циррозы) с холестазом;
у больных мужчин гинекомастия, нарушение роста волос на лице, груди и животе, данные
характерные клинические признаки наблюдаются при нарушении обмена эстрогенов у больных
циррозом печени;
у больных женщин гирсутизм, уменьшение роста волос в подмы-шечных впадинах, на лобке,
дисменоррея, менорагии – признаки, харак-терные для гепатита и цирроза печени.
Синдром “малых” печеночных признаков (синдром малой печеночно-клеточной
недостаточности)
телеангиэктазии (сосудистые “звездочки”)
пальмарная и/или плантарная эритема
гинекомастия, атрофия яичек, феминизация облика, импотенция, выпадение волос у мужчин
нарушение менструального цикла у женщин
гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом “хомячка”)
расширенная капиллярная сеть на лице (симптом “долларовой” купюры)
контрактура Дюпюитрена
ринофима
лейконихии
симптом “барабанных палочек” и “часовых стекол”
65. ОСМОТР ЖИВОТА. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ И
ГЛ У БО К О Й ПАЛЬПАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Положение больного: оно может быть активным, пассивным - при раковой кахексии,
вынужденным:
лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными
болями в животе (во время приступа ап-пендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и
двенадцати-перстной кишки, колите);
лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при лока-лизации язвы на задней стенке
желудка);
коленно-локтевое (положение а1а vache) - при опухоли желудка, поджелудочной железы и других
органов брюшной полости.
Питание больного: может быть пониженным, удовлетворитель-ным и повышенным. При тяжелых
заболеваниях, длительных нарушениях всасывания наблюдается крайняя степень истощения,
вплоть до кахексии.
Отеки: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды.
Сухость кожных покровов и их шершавость: связана с недоста-точным всасыванием железа и
анемизацией больного (развитие железоде-фицитной анемии). Шершавость кожных покровов
часто сочетается с тре-щинами губ, может возникать и за счет авитаминоза, развивающегося при
нарушении всасывания в тонком кишечнике.
Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости
кишечника.
(Видео в ютубе посмотрите лучше) Поверхностная пальпация живота.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой
стрелки подобно вееру. Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся
в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек
живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца
лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5
см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть
опускается к правому фланку, а затем и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть
направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача
разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота,
мизинец касается лонных костей.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 61 из 104
Глубокая пальпация. При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на
переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики
сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно
продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в
пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот,
используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься,
а на выдохе — опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев
пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный
таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь
опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь
живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной
полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких
дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо
удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще
глубже.
В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику
кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием.
66. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра,
межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового
дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной
клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач
ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство, при
этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне.
Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед.
Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении
обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на
симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном
направлении. Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной
клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади.
Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При
наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от
грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают,
изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают
путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.
Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно
колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу
воздуха в трахее и бронхах.
При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова,
содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это
время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним
пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из
ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым
дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности
голосового дрожания на симмет ричных участках и в сомнительных случаях положение рук
следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую — на место п равой и повторить
исследование.
При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с
опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы
основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).
Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности
грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы
лежали на уровне V ребра.
Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания
ладоней лежали на остях лопаток, а кончики пальцев находились в надключичных ямках.
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на
груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное
пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от
позвоночника. Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области
непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у
позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий.
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках
грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 62 из 104
над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых
патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными
участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.
67. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА. ВЕРХУШЕЧНЫЙ И СЕРДЕЧНЫЙ
ТОЛЧКИ, ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА, СИМПТОМ “КОШАЧЬЕГО
МУРЛЫКАНЬЯ”.
При пальпации верхушечного (левожелудочкового) толчка врач кладет правую ладонь плашмя в
поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони
лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились,
соответственно, в IV, V и VI межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться
на левой срединно-ключичной линии. Ощупывают межреберья, слегка надавливая на них
пальцами.
Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межреберья,
силу (резистентность) — по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие
пальцы, а ширину - по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации.
Путем подсчета ребер определяют межреберье, в котором пальпируется верхушечный толчок, и
измеряют расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой срединно-ключичной
линии. Кроме того, необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в
положениях больного на правом и левом боку.
В норме, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не
более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5- 2 см кнутри (медиальнее) от левой срединно-
ключичной ли нии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Локализация
верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца.
Для выявления сердечного (правожелудочкового) толчка ладонь правой руки кладут продольно
на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом
концевые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев должны находиться в III
межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной стенке.
При наличии сердечного толчка в области IV—V межреберных промежутков будут определяться
ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется.
Наличие его свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, что чаще всего
наблюдается при митральных пороках и так называемом "легочном" сердце.
Симптом «кошачьего мурлыканья» – это вибрация грудной стенки, напоминающая мурлыканье
кошки. Появление данного симптома обусловлено низкочастотными колебаниями струи крови при
прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана. При наличии симптома
«кошачьего мурлыканья» его не-обходимо сопоставить с пульсом на сонной артерии. Если вибра-
ция совпадает с пульсовым толчком на сонной артерии, констати-руют систолическое «кошачье
мурлыканье», если не совпадает – диастолическое. Появление диастолического «кошачьего
мурлыка-нья» во время пальпации верхушечного толчка характерно для митрального стеноза.
Выявление данного симптома возможно так-же во II межреберье слева и справа от грудины и у
основания мече-видного отростка. Систолическое дрожание во II межреберье спра-ва от грудины
возникает при сужении аортального клапана или просвета аорты. Систолическое дрожание во II
межреберье слева от грудины возникает при сужении устья легочной артерии при от-крытом
боталловом протоке. Диастолическое дрожание над обла-стью мечевидного отростка выявляется
при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия (редкий порок).
68. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЗЕВА И ЯЗЫКА
ПРИ РАЗЛ И Ч Н Ы Х ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Зубы (количество и состояние их). При отсутствии или наличии не-здоровых, кариозных зубов
отметьте количество и их порядковые номера.
Десны: оцените окраску их слизистой, наличие налетов, изъязвлений.
Язык: оцените его величину, окраску, наличие налетов, выражен-ность сосочков, влажность. У
здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов;
малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите;
обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблюдается при хронических заболеваниях
желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях;
“лакированный” язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленной атрофией
сосочков, может быть у больных с гастритом типа А, при раке желудка, толстого кишечника,
глистной инвазии, хрони-ческом колите;
сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при перитоните,
обезвоживании.
Небные миндалины - их величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.
Окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпей и налетов на ней.
69. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 63 из 104
ОНН - синдром, развивающийся в результате резкого снижения или полного прекращения
продукции гормонов корой надпочечников.
Причины острой надпочечниковой недостаточности
У детей первых 3 лет жизни вследствие анатомо-физиологической незрелости надпочечников
острая надпочечниковая недостаточность может развиться при воздействии даже незначительных
экзогенных факторов (стрессы, О РВИ, инфекционные заболевания и др.). Развитием острого
гипокортицизма сопровождаются такие состояния, как врождённая дисфункция коры
надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточность, двустороннее кровоизлияние в
надпочечники, в том числе синдром Уотерхаус а-Фридериксена при менингококцемии.
Острую надпочечниковую недостаточность наблюдают при аутоиммунном адреналите, тромбозе
надпочечниковой вены, врождённых опухолях надпочечников, туберкулёзе, герпесе, дифтерии,
цитомегалии, токсоплазмозе. листериозе. К острому гипокортицизму может привести лечение
антикоагулянтами, адреналэктомия, острая гипофизарная недостаточность, отмена
глюкокортикостероидов. В период новорождённости гипокортицизм - следствие родовой травмы
надпочечников, как правило, при родах в тазовом предлежании.
Клиника
Начальные симптомы острой надпочечниковой недостаточности: адинамия, мышечная гипотония,
угнетение рефлексов, бледность, анорексия, снижение артериального давления, тахикардия,
олигурия, нелокализованные боли в животе разной интенсивности, включая синдром острого
живота. Без лечения быстро прогрессирует гипотония, появляются признаки нарушения
микроциркуляции в виде акроцианоза, «мраморности» кожных покровов. Тоны сердца глухие,
пульс нитевидный. Возникает рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу и анурии.
Клиническая картина вплоть до комы развёртывается достаточно внезапно, иногда без каких-либо
продромальных явлений (двустороннее кровоизлияние в надпочечники различного генеза,
синдром отмены глюкокортикостероидов). Значительно реже так манифестирует аддисонова
болезнь (молниеносная форма), исключительно редко - центральные формы надпочечниковой
недостаточности. Острый гипокортицизм на фоне инфекционного заболевания сопровождается
развитием резкого цианоза, одышки, судорог, иногда - петехиальной сыпи на коже.
Для декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности характерны постепенное, на
протяжении недели и более, усиление пигментации кожных покровов, общей слабости, потеря
аппетита, тошнота, учащающаяся рвота, боли в животе. Развиваются адинамия, выраженная
депрессия, прострация, и при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности больной
впадает в кому.
Диагностика острой надпочечниковой недостаточности
Развитие надпочечниковой недостаточности вероятно у любого остро заболевшего ребенка,
особенно раннего возраста, с явлениями шока, коллапса, частым пульсом слабого наполнения.
Заболевание возможно и у детей с признаками недостаточного питания, отстающих в развитии, с
гипертермией, гипогликемией и судорогами. диагностическое обследование при подозрении на
острую надпочечниковую недостаточность включает определение электролитов сыворотки крови
(гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия). Гипонатриемия и гиперкалиемия, по данным
экспресс-анализа электролитов, характерны для минералокортикоидной недостаточности, а
изолированная гипонатриемия может быть одним из проявлений глюкокортикоидной
недостаточности.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности проводят в отделении реанимации. Для
коррекции гипогликемии и потери соли вводят натрия хлорид 0,9% и 5% раствор глюкозы - детям
до 1 го да в соотношении 1:1, детям старше года - физиологический раствор, содержащий 5%
глюкозы. Одновременно вводят водорастворимый препарат гидрокортизона внутривенно капельно
по 10-15 мг/кг массы тела в сутки. Можно одномоментно ввести половину суточной дозы, затем
половину дозы распределить равномерно в течение суток.
Хроническая надпочечниковая недостаточность. Различают первичный гипокортицизм,
обусловленный непосредственным поражением коркового слоя надпочечников, и вторичный
гипокортицизм, связанный с гипофизарным или гипоталамическим дефектом, сопровождающимся
дефицитом АКТГ.
Клиника
У больных отмечается снижение веса, что объясняется понижением аппетита, тошнотой, рвотой,
снижением всасывательной активности кишечника и нарушенным стулом. Ряд пациентов
предъявляет жалобы на постоянную потребность в соленой пище.
Из-за нарушений водно-солевого баланса уже на ранних стадиях заболевания выявляется один из
основных признаков хронической надпочечниковой недостаточности - понижение артериального
давления, которое может приводить к головокружениям и обморокам.
Для первичной надпочечниковой недостаточности характерным признаком является усиление
пигментации кожи и слизистых оболочек, которое в начале патологического процесса
воспринимается больными как долгая сохранность загара после инсоляции. Цвет кожи при этом
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 64 из 104
может варьировать от дымчатого, бронзового до очень темного, а цвет слизистых оболочек - до
сине-черной окраски. Поначалу более темный цвет приобретают участки кожи, не защищенные от
солнца (лицо, шея, руки), и имеющие более выраженную пигментацию в норме (подмышечные
впадины, мошонка, ареолы сосков, промежность). Позднее пигментация приобретает более
распространенный характер и поражает участки кожи, соприкасающиеся с одеждой. У больных с
аутоиммунной первичной хронической почечной недостаточностью можно обнаружить мелкие и
крупные беспигментные светлые пятна неправильной формы на фоне участков с избыточной
пигментацией - витилиго.
Диагностика. Основным диагностическим критерием хронической надпочечниковой
недостаточности является определение уровня кортизола и альдостерона в крови. При первичной
хронической надпочечниковой недостаточности наряду со снижением концентрации этих
гормонов отмечается также повышение уровня адренокортикотропного гормона и ренина в плазме
крови.
При проведении анализа на сахар крови выявляется его пониженный уровень. Концентрация солей
калия в крови повышена, а соединений натрия - понижена.
Лечение
больным назначается заместительная терапия препаратами глюкокортикоидов - гидрокортизон,
кортизона ацетат, преднизолон. Дексаметазон в данном случае не рекомендован, так как не
восполняет минералокортикоидную активность, и способствует развитию симптомов
передозировки из-за длительного периода выведения из организма.
Дозировка препарата рассчитывается, исходя из суточной секреции глюкокортикоидов, и вводится
из расчета двух третей от дозы утром, и одной трети - вечером. Ежедневная суточная доза
гидрокортизона не должна превышать 30 мг. Признаками п ередозировки препарата служит
быстрый набор веса, увеличение артериального давления выше нормальных показателей,
головные боли и отеки. При развитии данных симптомов дозировку препарата следует снизить
вдвое.
70. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Различают 4 периода в течении острой почечной недостаточно-сти.
1. Начальный или период действия этиологического фактора (длительность зависит от
этиологического фактора и может составлять от нескольких часов до 1-2 суток).
2. Олигоанурический, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность от
нескольких дней до 3-4 недель).
3. Период восстановления диуреза, состоящий из двух фаз:
а. Фаза начального диуреза (количество мочи около 500 мл в сутки);
б. Фаза полиурии (количество мочи2-3 л и более в сутки).
Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней, в среднем 9-11
дней.
4. Период восстановления функции почек (период выздоровле-ния), длится 6-12 месяцев, иногда
затягивается до 2 лет.
Жалобы:
В начальный период жалобы зависят от характера причины, вы-звавшей острую почечную
недостаточность.
В олигоанурический период появляются жалобы на адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту,
сонливость, заторможенность сознания, мышечные подергивания, которые обусловлены
нарастанием азотемии, ацидоза, электролитных нарушений. Нарастает одышка из-за ацидоза и
отека легких. Возможны жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, обусловленные
расстройством ритма в связи с гиперкалиемией.
В период восстановления диуреза и функции почек по мере уменьшения азотемии, ацидоза и
электролитных расстройств жалобы исчезают постепенно.
Причины возникновения острой почечной недостаточности могут быть преренальные,
ренальные и постренальные.
Преренальные – нарушения почечной гемодинамики вследствие гиповолемии, низкого венозного
давления, нарушения микроциркуляции.
1. Шок:* травматический;* бактериемический;* геморрагический;* кардиогенный и др.
2. Заболевания, приводящие к дефициту воды и соли:* неукротимая рвота;* понос;* фистулы
желудка.
3. Тяжелые инфекции (септицемия, эндотоксемия при грам-отрицательной инфекции).
Ренальные – поражения паренхимы почек.
1. Воздействие нефротоксических веществ:* четыреххлористый углерод;* соли тяжелых
металлов;* мышьяк;* этиленгликоль;* некоторые лекарственные вещества (антибиотики,
сульфаниламиды, хинин, ртутные препараты);* укусы ядовитых змей и насекомых.
2. Острые заболевания почек:* острый гломерулонефрит;* острый пиелонефрит;
Постренальные – нарушения оттока мочи:* Острые нарушения оттока мочи почечными камнями;*
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 65 из 104
Опухоли тазовых органов и мочевого пузыря в результате ретропери-тонеального фиброза;*
Гипертрофия предстательной железы;* Беременность;* Заболевания спинного мозга.
Нарушение почечной гемодинамики и воздействие нефротоксиче-ских веществ составляют 90%
всех случаев острой почечной недостаточности.
Возникающие при этом морфологические изменения касаются в основном канальцевого аппарата
почек, в первую очередь проксимальных канальцев, и представлены дистрофией, нередко тяжелым
некрозом эпи-телия, сопровождающимися отеком и инфильтрацией интерстициальной ткани.
Клубочковые нарушения обычно незначительны. В результате этих изменений наступает острое
нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции обеих почек. В большинстве
случаев эти повреждения обратимы. В течении острой почечной недостаточности различают 4
периода (см. выше).
общий осмотр больного:
Состояние больного всегда тяжелое, может быть крайне тяже-лым.
Сознание – заторможено вплоть до уремической комы, возможно дыхание Куссмауля.
Осмотр лица – при уремической коме отмечаются узкие зрачки.
Осмотр кожных покровов – бледно-землистого цвета, кожа су-хая, неэластичная, шелушится.
Выявите симптомы острой почечной недостаточности при иссле-довании больного по системам:
Органы дыхания: возможно развитие гидроторакса (тупой перку-торный звук, резкое ослабление
голосового дрожания и дыхания), отека легких (дыхание ослабленное везикулярное, влажные
незвонкие разнока-либерные хрипы), бронхита, пневмонии.
Сердечно-сосудистая система: характерно увеличение размеров сердца, глухие тоны,
систолический шум на верхушке, обусловленный развитием миокардита, иногда шум трения
перикарда (уремический пери-кардит). У части больных развивается артериальная гипертония,
тахикар-дия. Если развивается гиперкалиемия, то появляется брадикардия, надже-лудочковые
аритмии.
Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым или коричнева-тым налетом, нередко
появляется стоматит, появляются симптомы желу-дочной и кишечной диспепсии, возможны
кровотечения, обусловленные азотемией.
Органы мочевыделения: почки не пальпируются, безболезненны.
Нервная система: появляются миоклонические подергивания мышц, судорожные прип адки.
После наступления полиурии клиническое улучшение становится очевидным не сразу, а
постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза.
Оцените анализы мочи:
1. Анализ мочи.
При физическом исследовании:
* начальный период – без изменений;
* олигоанурический период – количество меньше 500 мл, плотность низкая (1003-1008), моча
мутная, темно-бурая или кровянистая;
* период восстановления диуреза – полиурия до 2-3 литров, плотность остается низкой, моча
мутная, темно-бурая;
* период выздоровления – постепенно восстанавливается диурез и нор-мализуются физические
свойства.
1. Проба по Зимницкому:
* олигоанурический период – количество меньше 500 мл, изогипосте-нурия;
* период восстановления диуреза – количество мочи больше 500 мл. постепенно до 2-3 литров,
изогипостенурия;
* период выздоровления – нормализация количества и плотности мочи.
Клинический и биохимический анализы крови:
1. Клинический анализ крови характеризуется выраженной гипо-хромной анемией (до 1.0х1012/л),
лейкоцитозом (до 20.0х109/л), ускорени-ем СОЭ до 50-60- мм/час.
2. Биохимический анализ крови:
* Азотемия – уровень мочевины возрастает более 8.3 ммоль/л, креати-нина более 0.13 ммоль/л,
мочевой кислоты более 0.3 ммоль/л;
* Электролитные нарушения – 2 период характеризуется гиперкалиеми-ей (более 6.5 ммоль/л),
гипермагнийемией (более 1.25 ммоль/л), ги-перфосфатемией (более 1.8 ммоль/л),
гипокальциемией (менее 2.2 ммоль/л); в 3 период отмечается гипокалиемия (менее 3.8 ммоль/л);
* Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз;
* Гипопротеинемия.
71. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. КЛИНИКА, ДИАГНО СТИКА, ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ.
Инфекционно-аллергическое заб-ие, в рез-те кот. поражаются почечные клубочки.
Этиология – β-гемолитический стрептококк гр. А.
Патогенез – 3-тип аллергич. реакций: формирование иммунных комплексов, оседание их на
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 66 из 104
мембране клеток почечных клубочков→нарушение процессов фильтрации белка, солей.
Клиника – первые признаки ч/з 1-3 нед. после инфекционного заболевания. Экстраренальный
синдром – слабость, головная боль, тошнота, боль в пояснице, познабливание, ↓ аппетита, ↑ 0t тела
до высоких цифр, бледность. Мочевой синдром – отеки на лице, олигурия, гематурия(цвет
«мясных помоев»), гипертония.
Диагностика – 1). Клинич. данные 2). Анализ мочи – эритроциты, белок, цилиндры, ↓ удельного
веса. Проба Зимницкого - ↓ диуреза, никтурия (преобл. ночью). ↓ фильтрационной способности
почек по креатинину.Общий ана лиз кр: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия,↑ содерж
остаточного азота, мочевины, ↓ альбумина. Коагулограмма: гиперкоагуляция. Ат к стрептококку
(↑IgM и IgG), ↓ комплемента. Биопсия с электронной микроскопией.
Лечение – 1). Строгий постельный режим до ↓ отеков и АД. 2). Диета (↓Na, белок и воду). 3).
Антибиотики – пеницилины. 3). Кортикостероиды – преднизолон – при нефротическом синдроме.
4). Цитостатики. 5). Антикоагулянты непрямого действия – гепарин. 6). Антиагреганты. 7). НПВС
8). Гипотензивные средства – каптоприл, эналоприл. 9). Мочегонные средства, витамины.
Диспансерное лечение – 5 лет
72. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТЫ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Острый бронхит (bronchitis acuta) служит в большинстве случаев проявлением острых
респираторных заболеваний (ОРЗ), как правило, острых респираторных вирусных инфекций
(ОРВИ). На его долю приходится 20—25% всех острых неспецифических заболеваний органов
дыхания.
Этиология и патогенез. В роли предрасполагающих факторов могут выступать различные
физические воздействия (переохлаждение, вдыхание пыли), химические агенты (пары кислот и
щелочей), курение, злоупотребление алкоголем, заболевания сердца, сопровождающиеся застоем в
малом круге кровообращения, а также наличие очагов хрони ческой инфекции в носоглотке,
миндалинах, полости рта. У лиц с наследственной предрасположенностью важным
этиологическим фактором могут быть различные аллергены (например, пыльца растений).
Клиническая картина. Клинические проявления острого бронхита чаще всего присоединяются к
имеющимся симптомам острого респираторного заболевания (субфебрильная или умеренно
высокая лихорадка, общее недомогание, насморк и др.) или же возникают одновременно с ними. У
больных появляются чувство саднения за грудиной, кашель, обычно сухой или с труд-
ноотделяемой скудной мокротой. Иногда за счет перенапряжения мышц при частых приступах
кашля возникают боли в верхней части брюшной стенки и нижних отделах грудной клетки. Через
2—3 дня кашель становится влажным и более мягким, так как сопровождается выделением
слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
При неосложненном течении острого бронхита одышки, как правило, не бывает. Увеличение
частоты дыхания наблюдается нередко при поражении мельчайших бронхов и бронхиол (бронхио-
лите), свидетельствуя о присоединении бронхообструктивного синдрома.
Диагностика
При перкуссии грудной клетки у больных острым бронхитом получаемый звук чаще всего остается
ясным легочным.
При аускультации выявляют жесткое дыхание, сухие хрипы различной высоты и тембра. Когда
начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, удается выслушать и небольшое
количество влажных незвучных хрипов.
Повышенная в начале заболевания температура нормализуется обычно через несколько дней.
Более длительная лихорадка (особенно высокая) должна настораживать в плане возможного
присоединения осложнений, чаще всего бронхопневмонии.
В анализах крови у больных острым бронхитом какие-либо изменения, как правило, отсутствуют,
реже выявляются лейкоцитоз до 9,0—11,0* 109 л (9000—11 000 в 1 мкл) и небольшое повышение
СОЭ до 15—20 мм/ч. Более значительные изменения содержания лейкоцитов и показателей СОЭ
также требуют исключения пневмонии.
При рентгенологическом исследовании у больных острым бронхитом существенных отклонений от
нормы в большинстве случаев обнаружить не удается, лишь иногда у некоторых пациентов
выявляется небольшое усиление легочного рисунка.
В лечении острого бронхита на фоне ОРВИ применяют противовирусную терапию (интерферон,
ремантадин), жаропонижающие, болеутоляющие препараты, НПВС. Антибиотики или
сульфаниламиды назначаются только при вторичной бактериальной инфекции, при затяжном
течении острого бронхита, при ярко выраженной воспалительной реакции.
В случае сухого мучительного кашля при остром бронхите в первые дни заболевания принимают
кодеин, дионин, либексин, подавляющие кашлевой рефлекс. При увеличении выделяемой мокроты
для ее разжижения и улучшения дренажной функции показаны муколитические и отхаркивающие
средства: настой травы термопсиса, алтея, бромгексин, амброксол, паровые щелочные ингаляции.
Рекомендуется прием витаминов, иммуномодуляторов. При обструкции для снятия бронхоспазма
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 67 из 104
используют адренолитики (эфедрин), спазмолитики (эуффилин, папаверин), по показаниям -
стероидные гормоны (преднизолон). При необходимости проводят интенсивн ую терапию острой
сердечной и дыхательной недостаточности.
Хронический бронхит (bronchitis chronica) представляет собой хронически протекающее
воспалительное заболевание, которое характеризуется диффузным поражением бронхиального
дерева c изменением его структуры, гиперсекрецией слизи и нарушением дренажной функции
бронхов.
Этиология и патогенез. Среди основных факторов риска возникновения хронического бронхита
ведущее место следует отвести курению. Хронический бронхит y курящих лиц встречается в 2-5
раз чаще, чем y некурящих. Считают, что y 80°/о больных хроническим бронхитом развитие
заболевания является результатом курения.
Клиника Основным симптомом хронического бронхита является кашель. B начале заболевания он
возникает обычно по утрам, после пробуждения, особенно часто при умывании, и сопровождается
выделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года,
уменьшается, a иногда и полностью прекращается в сухие и теплые дни. Общее самочувствие
больных при этом обычно страдает мало, кашель для них (особенно для курящих пациентов)
становится как бы «привычным», в связи c чем такие больные к врачу часто не обращаются. При
прогрессировании заболевания кашель усиливается, становится надсадным, приступообразным,
малопродуктивным. Мокрота, слизистая в начале заболевания, постепенно становится слизисто-
гнойной и гнойной. Появляются общее недомогание, легкая утомляемость, потливость по ночам
(симптом «мокрой подушки»).
Диагностика
При неосложненном течении хронического бронхита с помощью перкуссии и пальпации обычно
не удается выявить каких-либо изменений. При аускулътации определяют жесткое дыхание, сухие
хрипы различного тембра, а при наличии мокроты — незвучные влажные хрипы.
При развитии эмфиземы легких у больных отмечаются бочкообразная грудная клетка и ослабление
голосового дрожания. Перкуторно выявляют коробочный звук, опущение нижних краев легких и
уменьшение их подвижности. Аускулыпативно определяют ослабленное (как бы «ватное»)
дыхание. При хроническом обструктивном бронхите обращает на себя внимание наличие
большого количества сухих свистящих хрипов, особенно отчетливо выслушиваемых в фазу выдоха
при форсированном дыхании.
В случае неосложненного течения хронического бронхита изменения в клинических анализах
крови обычно отсутствуют. При обострении хронического бронхита (особенно с гнойной
мокротой) отмечаются умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки у больных хроническим бронхитом
изменения также выявляются в основном лишь в случае присоединения эмфиземы легких. У таких
пациентов обнаруживаются увеличение воздушности легочных полей, усиление легочного рисунка
и его деформация.
В лечении хронического бронхита применяется этиопатогенетическая медикаментозная терапия.
Не всегда удает ся полностью избавиться от этой проблемы, но добиться стабилизации состояния и
максимального замедления прогрессирования болезни вполне реально. Для этого могут быть
использованы:
Антибактериальные средства;
Отхаркивающие препараты;
Бронхолитики;
Противовоспалительные и антигистаминные препараты;
Ингаляционная терапия;
Физиотерапевтические методы (галотерапия);
Нормализация образа жизни.
73. ОТЕКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. МЕХАНИЗМ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ. АНАСАРКА.
Появление отеков обусловлено выходом воды из сосудистого русла в ткани вследствие повышения
гидростатического давления в венозном русле, возникающего или при застое в большом круге
кровообращения, или при локальном нарушении венозного оттока. Отеки могут возникать и при
гипопротеинемии, когда снижается онкотическое давление плазмы. В норме в венозном русле
перифе-рического кровотока гидростатическое давление в 2,5 раза ниже онкотического, что
способствует поступлению воды из тканей в со-судистое русло. Когда же гидростатическое
давление выше онкоти-ческого, вода из сосудистого русла поступает в ткани. Увеличение
проницаемости сосудов (например, в результате гипоксии), задерж-ка натрия и воды (при
дисбалансе нейрогормональных регулирую-щих систем) также приводят к возникновению отеков.
По причи-нам и механизму возникновения отеки не всегда с легкостью мож-но отличить друг от
друга. Если отеки возникли вследствие заболе-вания сердца, то в анамнезе имеются указания на
соответствующее заболевание, а при обследовании выявляются различные симпто-мы, ему
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 68 из 104
свойственные: одышка при выполнении обычной физиче-ской нагрузки или принятии
горизонтального положения, сердце-биение и/или боль в грудной клетке. Можно выявить
увеличение размеров сердца, нарушение ритма сердца, изменение сердечных тонов (чаще всего –
появление третьего тона), альтернирацию пульса (пульсовые волны при этом имеют разную
величину). Ха-рактерно набухание яремных вен. Все перечисленные выше при-знаки
свидетельствуют о наличии сердечных отеков.
Отеки при правожелудочковой сердечной недостаточности (застой по большому кругу).
Наиболее ранними признаками отеков может быть появление глубокого следа от резинки носка,
который обнаруживается больным вечером, когда он разувается, затруднение при обувании (обувь
становится тесной), увеличение массы тела на несколько килограммов. Отеки первоначально
возникают на лодыжках, стопах, голенях, они симметричны, появляются или усиливаются к вечеру
и за ночь исчезают. Когда процесс прогрессирует, отеки распространяются выше: на бедра,
гениталии, брюшную стенку. Они становятся постоянными.
Венозные отеки. Могут быть как острыми, так и хронически-ми. Для острого тромбоза помимо
отеков характерно появление бо-ли, а также болезненность при пальпации над пораженной веной.
При закупорке крупной вены обычно наблюдается усиление по-верхностного венозного рисунка.
Если же имеется хрониче ская ве-нозная гипертензия, варикозное расширение вен или
несостоятель-ность глубоких вен, к ортостатическим отекам добавляются сим-птомы
хронического венозного стаза: застойная пигментация кожи, трофические язвы. Отеки при
хронической венозной недостаточно-сти (так же, как сердечные) убывают в приподнятом
положении ко-нечностей. Но, в отличие от венозных, сердечные отеки (которые являются общими)
перемещаются в другие части тела, и это пере-мещение зависит от положения больного в постели.
Лимфатические отеки. Отличаются плотностью при пальпа-ции, кожа над ними утолщена
(«свиная кожа» или «корка апельси-на»). При поднятии конечности отечность убывает медленнее,
чем при венозных отеках.
Отеки при аневризме дуги аорты. Появляются на лице, шее и верхних конечностях.
Обусловлены сдавлением верхней полой вены.
74. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ (СОПОР, СТУПОР, КОМА).
Сознание. В клинике внутренних болезней различают следующие разновидности сознания: ясное
сознание, эйфория, ступор, сопор, кома.
При ясном сознании больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в пространстве и
времени.
Эйфория представляет состояние возбуждения, неадекватное общему состоянию больного. Такое
состояние самим больным оценивается некритично, оптимистически.
При ступоре больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и неосмыслен-но
отвечает на вопросы.
Сопор (отупение) представляет спячку. Больной просыпается лишь при сильных раздражениях,
но вновь засыпает при прекращении раздражений.
При коме наступает глубокая спячка. Она характеризуется бессознательным состоянием с
отсутствием реакции на раздражители, отсутствием рефлексов, расслаблением мышц, расстрой-
ством жизненно важных функций.
Для оценки используют Шкалу Глазго
75. ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
При очаговой пневмонии (pneumonia focalis, sin. catarrhalis) чаще всего отмечается переход
воспалительного процесса со слизистой оболочки бронхов на легочную ткань, а очаг
формирующегося воспаления ограничивается обычно одной или несколькими дольками. Эти
особенности очаговой пневмонии отражены в таких ее синонимах, как дольковая, лобулярная,
катаральная пневмония, бронхопневмония.
Этиология и патогенез. В развитии очаговой пневмонии важная роль придает ся пневмококкам
(преимущественно II типа), грамотрицательной палочке Пфейффера, кишечной палочке, протею.
Клиническая картина. В некоторых случаях очаговая пневмония может начинаться остро, но
чаще все же развивается на фоне острых респираторных (в том числе и вирусных) инфекций или
трахеобронхита.
Основным симптомом острой очаговой пневмонии является кашель сослизисто-
гнойноймокротой.У многих больных отмечается субфебрильная или умеренно высокая лихорадка,
которая, однако, может исчезнуть уже в первые 1—2 дня заболевания, если была рано начата
антибактериальная терапия. Боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе,
наблюдаются лишь при близком расположении очага воспаления к плевре. Одышка при очаговой
пневмонии отмечается сравнительно редко, в основном у пациентов пожилого возраста.
Диагностика
При наличии достаточно крупного пневмонического очага, особенно расположенного
поверхностно, палъпаторно можно обнаружить усиление голосового дрожания, приперкуссии —
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 69 из 104
притупление перкуторного звука, приаускулътации — бронховезикулярное дыхание, усиление
бронхофонии и влажные звучные хрипы, локализованные на определенном участке.
Примерно у половины больных с очаговой пневмонией при исследовании крови обнаруживают
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз до10—15-109/л(10000—15000 в 1 мкл), увеличение СОЭ.
У других пациентов содержание лейкоцитов в крови может оставаться нормальным, а у некоторых
больных (например, при вирусных пневмониях) иногда выявляется даже лейкопения.
Мокрота больных содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, а
также разнообразную бактериальную флору.
При рентгенологическом исследовании удается обнаружить очаги воспалительной инфильтрации
легочной ткани (в тех случаях, когда диаметр этих очагов не менее1—1,5см), изменения легочного
рисунка в пораженном сегменте. При небольших размерах очагов воспаления характерные
рентгенологические признаки очаговой пневмонии могут вообще отсутствовать.
Лечение. Больным назначают постельный режим, в период лихорадки — обильное питье при
отсутствии явлений сердечной недостаточности, при необходимости— ингаляции кислорода.
Сразу после установления диагноза заболевания начинают антибактериальную терапию. При
легком и среднетяжелом течении пневмонии предпочтение отдают препаратам группы
пенициллина (бензилпенициллина натриевая или калиевая соль внутримышечно через3-4ч до
3000000 — 6000000 ЕД в сутки), при их непереносимости используют макролиды (олеандомицина
фосфат, эритромицин). При пневмониях тяжелого течения применяют аминогликозиды
(гентамицина сульфат, амикацина сульфат), полусинтетические пенициллины (оксациллина
натриевая соль), цефалоспорины (цефалоридин, или цепорин, до 6 г в сутки, цефазолин, или
кефзол, до3-4г в сутки, цефотаксим, или клафоран, до 6 г в сутки), полусинтетические
пенициллины с антибеталактамазной активностью, производные хинолеинкарбоновой кислоты
(офлоксацин, или таривид). При выборе антибиотика ориентируются на результаты посева
мокроты на чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Проводят дезинтоксикационную терапию (капельное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы),
назначают препараты, улучшающие состояние сердечнососудистой системы (камфора, кордиамин,
сердечные гликозиды). Сульфаниламидные препараты, прежде широко назначавшиеся при
лечении острых пневмоний, в настоящее время используются редко, поскольку считаются
недостаточно эффективными при лечении данного заболевания. При уменьшении явлений
интоксикации с целью улучшения рассасывания применяют дыхательную гимнастику и
физиотерапевтическое лечение.
76. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ. РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО
КУРЛОВУ. ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ГЕПАТОМЕГАЛИИ, СПЛЕНОМЕГЕЛИИ, ЛИМФОАДЕНОПАТИИ.
Глубокая пальпация печени
Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с
помощью перкуторного или аускультативного методов.
Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на
правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и
слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее
нижнего края печени. Большой палец правой руки участие в пальпации не принимает. Левой
ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой
палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные — располагались сзади. Это необходимо,
чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии
правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных
движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени.
При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного
вдохнуть "животом", врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в
направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом
запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости.
После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно
погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца
следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться
пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.
Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью
сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку
удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной
стенке. Диафрагма во время вдоха опускается и правый купол ее смещает печень вниз.
Пальпация селезенки
Положение больного лежа на правом боку, руки под головой, правую ногу попросите вытянуть, а
левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите
левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного в области VII—Х ребер и слегка
https://psv4.userapi.com/c848220/u71369680/docs/d12/ab1…yZTu0_5fGtjDvFizqma99zEK_Mk_DOdm_hepKow3FLk_gfmv1SIk 11.06.2018, 15U14
Стр. 70 из 104
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней