Литература

Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.П. Желчнокаменная болезнь. - М.:

Медицина.,1983. - 172с.

Королёв Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.:

Медицина, 1990. -232 с.

Шалимов А.А., Шалимов С.А. Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия

печени и желчевыводящих путей. - К.: Здоров'я, 1993. - 512 с.

Заболевания внепеченочных желчных путей./ Под редакцией док. мед. наук

Е.М. Благитко) - Новосибирск, 1995. - 184 с.

Тестовый контроль

1. Наиболее достоверный признак острого холецистита:

   1. Боли в правом подреберье.

   2. Механическая желтуха.

   3. Пальпируется болезненный желчный пузырь.

   4. Положительный симптом раздражения брюшки в правой половине живота.

2. Показания к экстренной операции при остром холецистите являются (6-8 часов):

   1. Нарастание желтухи.

   2. Рецидив печеночной колики.

   3. Пальпируется увеличенный желчный пузырь.

   4. Перитонит. (**)

3. Желчный пузырь пальпируется при:

   1. Обтурационном холецистите. (**)

   2. Симптоме Курвуазье. (**)

   3. "Отключенном" желчном пузыре. (**)

   4. Паравезикальном инфильтрате.

   5. Механической желтухи.

4. Плановому оперативному подлежат больные:

243

1. С желчекаменной болезнью

2. "Камненосители".

3. Больные с желчекаменной болезнью и "камненосители". (**)

1. Принципиально в плановом порядке могут быть оперированы больные с бескаменным холециститом:

   1. Да.(**)

   2. Нет.

2. Самым информативным при проведении дифференциальной диагностики желтух является:

   1. УЗИ.

   2. Анамнез, данные биохимии крови.

   3. Компьютерная томография.

   4. РХПГ. (**)

   5. Лапароскопия, лапароскоиическая микрохолецистоетомия (фистулографии).

3. При механической желтухе, развившейся вследствии рака головки поджелудочной железы, могут быть все перечисленные симптомы, кроме:

   1. Пальпируемого желчного пузыря.

   2. Сильных болей вначале заболевания. (**)

   3. Метастазов в легких.

   4. Тромбофлебита.

   5. Опухолевидного образования в области головки поджелудочной железы.

4. Укажите при каких повреждениях желчного пузыря показана холецистэктомия:

   1. Разрыв стенки желчного пузыря. (**)

   2. Обширные интрамуральные гематомы. (**)

   3. Отрыв пузыря от ложа. (**)

   4. Небольшой разрыв пузыря в области дна.

5. Какой элемент является главной составной частью желчных камней:

   1. Холестерин. (**)

   2. 2) Желчные пигменты.'

   3. Соли кальция.

6. Является ли желчнокаменная болезнь, протекающая показанием к операции:

   1. Да.(**)

   2. Нет.

244

Острая непроходимость кишечника Контрольные вопросы

1. Классификация при острой непроходимости кишечника.

2. Клиническая картина.

3. Дополнительные методы диагностики.

4. Дифференциальный диагноз с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

5. Основные принципы лечения.

Практические навыки

1. 1 .Уметь собрать анамнез.

2. Знать основные клинические признаки острой непроходимости кишечника.

3. Уметь определить "шум плеска".

4. Уметь найти на рентгенограмме чаши Клойбера и кишечные "арки".

Острая непроходимость кишечника

Классификация:

Динамическая:

• -паралитическая;

• спастическая.

Механическая:

• странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемленная грыжа);

• обтурационная (опухоли, сдавление извне, камни);

• смешанная (спаечная, инвагинация).

Наиболее частой формой непроходимости является спаечная - 50-60 % всех случаев острой механической кишечной непроходимости и может протекать по типу странгуляционной, обтурационной или динамической непроходимости.

Диагностика. Обследование должно включать тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр всего больного и особенно живота,

245

применение объективных методов исследования.

Наиболее важным методом диагностики является рентгенологический

• обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, а также динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы (взвеси сульфата бария) по кишечнику.

Контрастное исследование показано:

• при спаечной острой кишечной непроходимости у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам;

• при тонкокишечной непроходимости если в результате активного консервативного лечения на ранних стадиях процесса удается добиться заметного улучшения. Основанием для прекращения рентгенологического обследования является поступление бариевой взвеси в толстую кишку;

• при отсутствии рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости, когда имеется упорная рвота для исключения высокой тонкокишечной непроходимости.

Шум плеска, шум падающей капли являются признаками запущенной кишечной непроходимости, необходимо оперировать больного до появления этих симптомов.

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с острым панкреатитом, который может сопровождаться явлениями динамической кишечной непроходимости, но не требует оперативного лечения.

Лечение. Показания к операции определяются выраженностью клинической картины и установленной формой непроходимости кишечника.

Экстренная операция - после 2 часовой подготовки показана в тех случаях, когда точно установлен диагноз странгуляционной непроходимости или обтурации кишки с выраженными клиническими проявлениями. Это касается как тонко- так и толстокишечной непроходимости.

В связи со сложностью генеза спаечной непроходимости кишечника, при этой форме вначале могут проводиться консервативные мероприятия.

Консервативное лечение включает в себя паранефральную новокаиновую блокаду, опорожнение желудка, очистительную клизму, инфузионную терапию.

Признаки перитонита являются показанием к операции при любой форме непроходимости кишечника.

Сроки предоперационной подготовки в зависимости от клинической картины - до 2 часов.

При подозрении на механическую непроходимость паранефральная блокада не показана, так как может "смазать" клиническую картину и привести к неоправданной задержке операции.

При операции по поводу острой непроходимости кишечника необходимо решить следующие задачи:

• установить причину и уровень непроходимости;

• устранить морфологический субстрат острой непроходимости кишечника;

• определить жизнеспособность кишки в зоне препятствия и показания к ее резекции и границы резекции;

246

• определить показания к интубации кишечника;

• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Во время операции для решения вопроса о жизнеспособности пораженной кишки оценивается пульсация сосудов, цвет кишки, наличие перистальтики, блестящая серозная оболочка. При сомнительных признаках необходимо трактовать изменения как необратимые.

Резекцию кишки необходимо выполнять в пределах здоровых тканей, отступя от границы некроза 30-40 см проксимальнее и 15-20 см - в дистальном направлении.

При восстановлении проходимости после резекции по возможности необходимо накладывать анастомоз "конец в конец".

Тонкая кишка.

Заворот. Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота.

При гангрене завернувшейся кишки или при сомнении в ее жизнеспособности необходимо сделать резекцию в пределах здоровых участков кишки.

Узлообразование. Необходимо стремиться расправить узел. При некрозе кишки - резекция узла. При резекции толстой кишки по поводу узлообразования необходимо закончить операцию наложением anus praeternaturalis.

Инвагинация. В первые часы, когда еще не образовались воспалительные сращения между цилиндрами, возможно устранение инвагинации консервативными мероприятиями: сифонные клизмы, паранефральная новокаиновая блокада. Эти манипуляции нельзя продолжать более 2 часов.

Два основных способа оперативного лечения: дезинвагинация и резекция пораженного участка кишки. Дезинвагинация возможна только в ранние сроки.

Если инвагинат не расправляется или имеются признаки некроза показана резекция кишки.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки встречается редко -менее 2 % от всех видов непроходимости. Наиболее частые причины: опухоли, рубцовые и воспалительные сужения, инородные образования, глисты.

При опухолях - резекция кишки. При непроходимости, вызванной желчными камнями - извлечение камней при помощи энтеротомии. Безоары -перемещают в толстую кишку.

Спаечная непроходимость. Рассечение спаек, вызвавших непроходимость. При наличии странгуляционной борозды - резекция кишки. При наличии конгломерата спаянных между собой кишечных петель -показано наложение обходного анастомоза.

Толстая кишка

При резектабельной опухоли правой половины ободочной кишки необходимо делать правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом "бок в бок"или "конец в бок"

247

При непроходимости левой половины ободочной кишки, вызванной операбельной опухолью показана операция Гартмана. При нерезектабильной опухоли - наложение двуствольного anus praeternaturalis.

При завороте толстой кишки - расправление заворота, если кишка некротизирована - ее резекция с наложением одноствольной колостомы.

Трансназальная интубация кишечника является важным моментом операции, особенно при тонкокишечной непроходимости, позволяющим избежать осложнений и быстро восстановить моторику кишечника.

Интубация тонкой кишки показана:

• при резком растяжении петель, переполнении их содержимым;

• при наличии в подслизистой основе поперечных темных полосок, свидетельствующих о кровоизлиянии от перерастяжения;

• при полном отсутствии перистальтики, тусклой брюшине, наличии выпота в брюшной полости;

• обширном спаечном процессе в брюшной полости.

Противопоказанием к интубации является сердечная и дыхательная недостаточность.

При невозможности назоеюнальной интубации показана интубация тонкой кишки по Ю.М. Дедереру.

Для восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде показан продленный перидуральный блок или катетеризация брыжейки тонкой кишки по Орлову.

Кормить больных после операции необходимо после появления перистальтики кишечника, прекращения отделения кишечного содержимого по зонду.