Ишемическая болезнь сердца и постинфарктные осложнения

265

Контрольные вопросы

1. Хирургическая анатомия венечных и внутренних грудных артерий.

2. Патологическая анатомия окклюзионных поражений венечных артерий.

3. Рентгенанатомия по данным коронарографии с учетом показаний к различным вариантам реваскуляризации миокарда.

4. Радикальные и аллиативные методы лечения ишемической болезни сердца и показания к ним.

5. Неотложные состояния, обусловленные ишемической болезнью и хирургическая тактика при них.

Практические навыки

1. 1.Умение сбора анамнеза и объективных данных, позволяющих определить показания к реваскуляризации миокарда.

2. Знать неотложные состояния и тактику ведения больных при острых нарушениях коронарного кровообращения.

Достижением последних лет в лечении при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС) является расширение показаний к коронарной хирургии. Этому способствовало внедрение новых технологий в диагностике и эндоваскулярных вмешательствах (Л.А. Бокерия, В.И. Бураковский и др.).

Основными вариантами прямой реваскуляризации миокарда является аорто-коронарное шунтирование(АКШ) и маммарно-коронарное шунтирование (МКШ). При окклюзионном поражении проксимальных отделов левой и правой коронарной артерии применяется баллонная дилатация.

Паллиативные операции типа непрямой реваскуляризации миокарда (кардиоорганопексии, суживание венозного синуса, имплантация в миокард внутренней грудной артерии, тоннелирование миокарда левого желудочка и др.) применяются у больных с диффузным коронарокардиосклерсзом.

Таким образом, показания к различным операциям строятся прежде всего с учетом морфологических изменений, обусловленных окклюзионным поражением коронарных артерий. Поскольку эти изменения могут быть уточнены лишь с помощью коронарографии, то на догоспитальном этапе при установлении диагноза ИБС неинвазивными методами (ЭКГ, УЗИ и др.) врач должен направить больного в специализированное кардиохирургическое отделение.

266

Успех хирургического лечения при ИБС зависит от ранней диагностики и направления больных в кардиохирургическое отделение до развития инфаркта миокарда. Это связано прежде всего с высокой летальностью, обусловленной острыми нарушениями коронарного кровообращения, а также развитием тяжелых постинфарктных осложнений (постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, аневризмы левого желудочка, митральная недостаточность).

Тактика хирургического лечения при осложнениях инфаркта миокарда подробно изложена в пособии для врачей, подготовленном коллективом авторов Новосибирского НИИ патологии кровообращения (НИИПК) МЗ РФ (С.А. Хапаев, A.M. Караськов и др., 1999).

Разрыв межжелудочковой перегородки встречается у 1-2% больных с инфарктом миокарда и сопровождается лево-правым сбросом, который приводит к выраженной гипертерзии малого круга и сердечно-легочной недостаточности. На этом фоне быстро развивается полиорганная недостаточность. 90 % больных погибают в течение первого месяца инфаркта миокарда. В связи с этим оперативное вмешательство должно выполняться в первые двое суток после установления диагноза дефекта межжелудочковой перегородки. Подготовительный этап включает в себя применение сердечных гликозидов, мочегонных, нитратов, кардиотоников и внутриаортальной контрапульсации. Перед операцией выполняется катетеризация сердца и коронарография.

Если консервативные мероприятия стабилизируют состояние больного, операция может быть отложена до организации рубца в зоне инфаркта.

Аневризмы левого желудочка выявляются у 10-15 % больных инфарктом миокарда. Данное осложнение увеличивает летальность от инфаркта миокарда в 5-6 раз, причем через 5 лет естественного течения заболевания погибает 35 % больных.

Хирургическое лечение при постинфарктных аневризмах сердца проводится через 4-6 месяцев после инфаркта миокарда, поскольку этот срок достаточен для формирования плотного рубца в зоне что облегчает оперативное вмешательство. Отсутствие в этот период выраженных симптомов стенокардии и сердечной недостаточности не является противопоказанием к операции. Противопоказанием к операции являются: нарушения кровообращения III стадии; легочная гипертензия выше 60 мм рт. ст.

Постинфарктная митральная недостаточность встречается в 10-20 % случаев крупноочагового трансмурального инфаркта миокарда, причем у 18,2 % больных развивается остро в первые 6 часов от начала заболевания, что подтверждено внутрисердечными исследованиями. Причинами митральной недостаточности служат:

• инфаркт папиллярных мышц с исходом в фиброз;

• разрыв сухожильных хорд;

• дисфункция папиллярных мышц вследствие их повреждения;

• дисфункция папиллярных мышц обусловленная возникновением аневризм

267

левого желудочка;

• расширение фиброзного кольца в поздние сроки естественного течения постинфарктных аневризм у больных с дилатацией левого желудочка.

Летальность у больных с постинфарктной митральной недостаточностью составляет 15 %, причем 40-50 % больных погибает в течение первого года.

Неотложным показанием к операции по поводу острой митральной недостаточности являются: митральная недостаточность II- III степени; отсутствие эффекта от консервативной медикаментозной терапии и аортальной контрапульсации.

Если состояние удается стабилизировать, то оптимальный срок оперативного вмешательства 3-6 недель от начала заболевания.

Противопоказанием к оперативному вмешательству в острой инфаркта миокарда являются: нарушения кровообращения III стадии; легочная гипертензия выше 80 мм рт. ст.