Практические навыки

1. Умение сбора анамнеза, у кардиохирургических больных с пороками сердца.

2. Знать особенности объективного обследования больных пороками сердца (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация и др.).

3. Уметь сформулировать диагноз кардиохирургического больного с пороком сердца и обосновать показания и противопоказания к операции и виду анестезиологического обеспечения (нормотермия, гипотермия, искусственное кровообращение).

4. Знать принципы тактики ведения больных с неотложными состояниями,

Общая методология установления диагноза и его динамизма с использованием синдромной диагностики, разработанной академиком Е.Н. Мешалкиным.

Успех хирургического лечения больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, зависит от своевременного установления диагноза на догоспитальном этапе.

Чтобы обосновать необходимость направления больных в специализированные кардиохирургические клиники в диагнозе должны быть отражены следующие моменты: причина возникновения порока (врожденный, посттравматические, ревматический и др.); локализация и тип порока, (стеноз или недостаточность клапанов, дефекты перегородок сердца, различные анатомические комбинации и др.); степень выраженности порока; стадия развития порока; активность ревматизма и бактериального эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца.

При исследовании больного пороком сердца врач должен обратить внимание на следующие его проявления:

• локализацию и характер причины, вызывающей нарушение кровообращения (первичный анатомический - локальный синдром);

• характер первичных нарушений кровообращения и газообмена

261

(гемодинамический синдром);

• развитие компенсаторных механизмов со стороны миокарда (гипертрофия различных его отделов);

• характер регионарного кровообращения в малом круге, коронарных сосудах и портальном бассейне.

Знание вариантов сочетания различных синдромов при каждом виде порока и умение их устанавливать с помощью простых методов обследования на догоспитальном этапе, положено в основу методологии синдромной диагностики пороков сердца, разработанной академиком Е.Н. Мешалкиным.

В 1951 году появилось первое сообщение о синдромной диагностике в монографии "Врожденные пороки сердца", авторы которой А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин.

В 1969 году Е.Н. Мешалкин в сборнике работ Новосибирского НИИ патологии кровообращения (НИИПК) МЗ РФ опубликовал статью "Стратегические проблемы современной кардиохирургии" и обосновал возможность диагностики массовых контингентов больных пороками сердца в условиях поликлиники. Применяемая в НИИПК МЗ РФ синдромная диагностика, позволила в условиях поликлиники в 75-80 % случаев правильно поставить диагноз при так называемых моносиндромных врожденных пороках сердца (синдром "шлюза" или синдром "сброса"). Эти два анатомо-гемодинамических синдрома характеризуют также и приобретенные пороки сердца, когда на уровне клапанного аппарата возникает стеноз (чистый "шлюз") или его недостаточность ("сброс"). В то же время эти синдромы могут сочетаться.

Кардиохирургические аспекты у больных с наиболее распространенными пороками сердца.

Митральный стеноз. В основу кардиохирургической классификации порока положены прежде всего анатомические данные:

• изолированный митральный стеноз;

• сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза;

• комбинированный порок сердца - митрально-аортальный стеноз и др.

Данная классификация определяет прежде всего выбор (способ) планового кардиохирургического вмешательства (закрытую или открытую митральную комиссуротомию, имплантацию клапана и др.).

В клинике А.Н. Бакулева с момента осуществления им первых в нашей стране митральных комиссуротомий возникла необходимость разработки клинической классификации, основанной на стадийности течения митрального стеноза, что и было положено в основу классификации А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир.

Характеристика пяти стадий клинического течения митрального стеноза подробно описана в книге "Частная хирургия пороков сердца и сосудов" (стр. 369), опубликованной к 75-летию основателя отечественной кардиохирургии академика А.Н. Бакулева. Данная классификация до настоящего времени широко применяется для уточнения показаний и противопоказаний к митральной комиссуротомий. Безусловным показанием к операции служат II и III стадии.

262

В последние годы в связи с внедрением новых технологий, в частности, баллонной дилятации, данное вмешательство стали применять во II стадии митрального стеноза. Этому способствовало так же широкое использование ультразвукового исследования сердца, для оценки функции митрального клапана. Наиболее тяжелым осложнением в III стадии митрального стеноза является развитие отека легких. Нередко отек легких у женщин развивается в последние сроки беременности. Некупирующийся отек легких консервативными мероприятиями является показанием для экстренной комиссуротомии.

Тетрада Фалло. Среди врожденных пороков сердца у детей тетрада Фалло занимает одно из первых мест; так, на долю данной патологии среди цианотических пороков приходится 75-80 %. Анатомическая классификация включает в себя следующие признаки:

• сужение легочной артерии и выходного отдела правого желудочка;

• высокий дефект межжелудочковой перегородки;

• декстрапозиция аорты, в связи с чем аорта как бы сидит "верхом" над межжелудочковым дефектом;

• гипертрофия правого желудочка.

С учетом эмбриологической сущности, порока А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин применили термин "праводеленность бульбуса сердца". С учетом клинического течения и нарушений кровообращения и газообмена были выделены три формы: умеренная; средней степени; крайняя степень.

Данная классификация широко используется в настоящее время для выбора характера, планового оперативного вмешательства.

При крайней степени праводеленности бульбуса сердца применяются паллиативные операции (аорто-легочные, подключично-легочные и кава-пульмональные анастомозы). При умеренной и средней степени праводеленности сердца применяется радикальная коррекция порока, включающая восстановление путей оттока, из правого желудочка и закрытие межжелудочкового дефекта. Наиболее грозным осложнением при тетраде Фалло является развитие одышечно-цианотических приступов, как правило, при крайней степени праводеленности бульбуса сердца.

В случаях отсутствия эффекта от консервативной терапий (кислород, ИВЛ, морфин 0,1 мг/кг, пропранолол 0,5-1 мг/кг) показано в экстренном порядке наложение аорто-легочного анастомоза.