2.9 Туберкулез

Туберкулез - важнейшая проблема в большинстве стран. Каждый день в мире им заболевает 24 тысячи, а умирает 7 тысяч человек. Вакцинация против туберкулеза включена в Расширенную Программу Иммунизации; по состоянию на 1998 г. она пре­дусмотрена календарями прививок 177 стран, свыше 150 стран осуществляют ее прове­дение согласно календарю прививок, рекомендованному ВОЗ, т.е. в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран. Вместе с тем ряд развитых стран с низкой (порядка 10 на 100 000) заболеваемостью туберкулезом (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания, ФРГ) прививают БЦЖ только и группах риска.

Общая заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 на 100 000 в 1991 г. 68,3 в 2001 г. и 69.5 в. 2002 г. Заболеваемость туберкулезом детей в 2000 г. была 16,3 на 100 000 детей в возрасте 0-14 лет и 15,5 в 2002 г. Удельный вес детей до 14 лет среди всех заболевших туберкулезом составляет 3-4%, причем среди детей имеет место ги­пердиагностика за счет т. наз. малых форм.

Вакцина БЦЖ обеспечивает защиту от тяжелых генерализованных форм пер­вичного туберкулеза, но не предохраняет от заражения и заболевания в случае тесного контакта с бацилловыделителем, а также не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза. В последние годы идет разработка более совершенных вакцин, в частно­сти из микобактерий человечьего типа.

Характеристика препарата

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М - живые микобактерий штамма БЦЖ-I, лиофильно высушенные в 1,5% растворе натрия глутамината. Препарат отвечает требованиям ВОЗ. Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 0,5 или 1,0 мг вакцины - 10 или 20 доз, по 0,05 мг. Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг вакцины - 20 доз по 0,025 мг. В упаковке содержится 5 ампул вакцины и 5 ампул растворителя - 0,9% раствора натрия хлорида. Хранят и транспортируют в сухом темном месте при температуре не выше 8°. Срок год­ности БЦЖ - 2 года, БЦЖ-М - 12 мес.

Вакцину хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В этой же комнате хранят шприцы и иглы, а также проводят вакцинацию новорожден­ных. При наличии в родильном доме боксированных отделений прививку можно осуще­ствлять в боксе.

Показания

БЦЖ-М применяется только для вакцинации, БЦЖ - как для вакцинации, так и для ревакцинации. В неблагополучных по туберкулезу регионах предпочтительно при­менение БЦЖ. БЦЖ-М прививают новорожденных детей и детей раннего возраста с перинатальной патологией.

Новорожденные прививаются с 3-го по 7-й день жизни, что позволяет в роддо­мах с небольшим числом родов прививать нескольких детей из одной ампулы.

Новорожденных с патологией, не привитых в первые дни жизни, следует вак­цинировать перед выпиской из родильного дома или из отделения патологии новорож­денных. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, должны получить БЦЖ в течение 1-6 мес. жизни. Дети старше 2 мес, не привитые при выписке, прививаются в поликлинике при отрицательном результате р. Манту.

Ревакцинации подлежат здоровые дети, имеющие отрицательную р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л, в 7 или 14 лет. Хотя эффективность второй ревакцинации не доказана, она проводится детям в 14 лет в регионах с показателями заболеваемости туберкулезом бо­лее 30 на 100 000 населения.

Способ применения и дозировка

БЦЖ и БЦЖ-М вводят строго внутрикожно в объеме 0,1 мл (в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно). Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблени-

76 2. Вакцины календаря прививок

. Вакцины календаря прививок

77

см стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Для получе­ния дозы 0,05 мг БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем 2 мл физраствора (1 мл в ампулу, содержащую 0,5 мг БЦЖ). Должна полу­чаться равномерная взвесь в течение 1 мин.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Вак­цинацию здоровых новорожденных проводят в утренние часы после осмотра педиатром. В день вакцинации БЦЖ никакие другие манипуляции ребенку не проводятся.

Для вакцинации и ревакцинации используют однограммовые или туберкулино­вые одноразовые шприцы и тонкие иглы (№ 0415) с коротким срезом. В виде исключе­ния допускается применение однограммовых или туберкулиновых шприцев многоразо­вого использования с плотно пригнанными поршнями. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против тубер­кулеза.

Стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильную вату 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором 2 доз вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца не­сколько раз. Одним шприцом вакцина может быть введена только одному ребенку.

БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наруж­ной поверхности левого плеча после обработки кожи 70% спиртом. Введение препарата под кожу недопустимо (опасность развития «холодного» абсцесса).

Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незна­чительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образо­ваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20 мин. Запрещается наложение по­вязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезинфицирующими рас­творами. Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал. Проведение прививок на дому запрещается.

Интервал между постановкой р. Манту и прививкой БЦЖ должен быть не ме­нее 3 дней и не более 2 недель.

Иммуногенность

Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической активностью, при вакцинации новорожденных она составляет 70-85%, практически полностью защи­щая от диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита.

Реакция на введение вакцины и осложнения

Как правило, на месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция - инфильтрат размером 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной; в ряде случаев образуется пустула. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз со скудным серозным отделяемым.

_{ЙЯ1ПГНи} ^{У Н0В}°Р°^жДенных прививочная реакция появляется через 4-6 недель- ппгпр пр

T^Z^l :Гс^Тяпе^Р°^{ЯВИТЬСЯ УЖС} ^ '-* ^ °^браТШ *»™ ⁼но

J течение 2-4 месяцев, иногда дольше, после чего прикорошей технике v on qZ

привитых остается поверхностный рубчик (размером 3-10*4. OcZuZ "

• подкожные холодные абсцессы; мнения.

• язвы величиной 10 мм и более в месте введения-

• регионарный инфильтративный или абсцедирующий лимфаденит (чаше по™,, шечныи, реже шейный, над- и подключичный)"споследуй „

• келоидный рубец величиной > 10 мм кальцинацией,

ванные фVмГ^ЬБцTиГфeГиT^Ho^eб^ИЯM ""* ^^ " ^{РЭЗЛИЧНЫС} *иссеминиро-

Противопоказания

2 000 г (ад^'Гтрые за^Вбол⁰еТ^е""^Ы_Н^{Х: ШССа ПРИ P}°" ^ ²⁵°° ^г <*«*> "ли больные „мZZllnZol ZZ ^{ПрИВИваются де}™ ^{в гемь}с которых имеются

иммунодефицитом или генерализованной формой БЦЖ-инфскции

нияилиоХТнГхрГиТГнГпГ ' ^{РеВаКиИ}"^аЦИИ ~ °еф«с з-болев.-

^{н с} лринических. Не подлежат прививке дети:

=> перенесшие туберкулез в прошлом или инфицирование туберкутсзом- => с положительной или сомнительной р. Манту с 2 ТЕППД-Л- " ' ' =* имевшие осложнения на предыдущее введение БЦХ или БЦЖ-М (келоидные рубцы, лимфаденит более 10 мм и др )• келоидные

^ п_РГс^В„^Ив^Ч„^НойтепГ^{УНОДефИЦИТОМ} " ВИЧ-инфекциейпо окончании иммуносу-прессивнои терапии прививают не ранее чем через биес.

Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии

г^^^^^^^^Г *"" ^ "^ ~«х ъ*оп и~ •уисркулеза, а также перед первичной вакцинацией детей гтягт^ о

вая АппмГГп стандартном разведении для внутрикожного применения Ггото

rnJZ ^l °^Н/^Р1^{ДСТаВЛЯеТ СОбоЙ} Р^аств°Р туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл 0 85%-н₀ о на" трия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 (стабилизатор)., фенолом (консервант?"

кл_ЮЧение^ДГпу™^Вя^К^г^МмГе^Ун„^Пе^{РИМеНЯЮТ} ^^ ^^ 4^Е- шприцов с тонкими иглами (SЈl5 ^Г^⁰™* ^еркшииовых многоразовых ших средств cvxZlIT J ^)? °^{РЫС стс}Р™"^УЮтся юсле отмывания от мою-

^nyTZl7y7^ZZTo7Z' ^3B™^B"^po"^M или гением в течение 40 рез иглу в стерГьную вГдо i;Vo l" АмиТ"' ^«^ ^^^ ^РЗСТВ°^Р ^ в асептических условиях не более 7 ч^ ^УУ " ^вскР^ь™У«^ся сохранять

их условиях не более 2 ч. Запрещается проводить р.Манту на дому

рой. Участок кожи^Сна^Ввн^^{Я В П0Л}°^{ЖеНИИ Сидя} специально обучшой медицинской сеет­ся 70?Г™™2°г™»^Н™^{И П}°^{ВеРХН0СТИ СреДНСЙ Тре}™ ^{П№ечья} обрабатывает-этиловым спиртом и подсушивается стерильной ватой Игла срезом вверх вво-

/н 2. Вакцины календаря прививок

КОКАВ - вакцина аптирабическая кулыпуралышя сухая концентрированная

очищенная инактивироваиная, Россия; I • Рабивак-Внуково~32 (КАВ) - вакцина аптирабическая культур альная и пакт и-1 ' вированная сухая для иммунизации человека, Россия;

• Рабипур - аптирабическая вакцина фирмы Кайрой Беринг, Германия;

• Иммуноглобулин аптирабический из сыворотки лошади жидкий, Россия, Украина; ,

• Имогам Раж - аптирабический иммуноглобулин из сыворотки человека фир- мы Авентис Пастер, Франция.

КОКАВ - ослабленный вирус бешенства, выращенный в культуре клеток по­чек сирийских хомяков, инактивированный УФ-лучами, активность не менее 2,5 ME, что позволяет сократить курс иммунизации до 6 инъекций (в ряде стран Европы при укусе дикими животными, кроме летучих мышей, число доз вакцины снижено до 5). Содержит канамицина сульфат не более 150 мкг/мл. Непосредственно перед приме-

дится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении от­верстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула беловатого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-8 мм.

Результат пробы оценивается через 72 ч: миллиметровой линейкой (из пласт­массы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер ин­фильтрата в мм. Запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бу­магой, линейками из рентгеновской пленки и т.п. Гиперемия регистрируется при отсут­ствии инфильтрата.

Реакция оценивается как отрицательная (отсутствие инфильтрата, гиперемии или только уколочная реакции 0-1 мм), сомнительная (инфильтрат, папула 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата) или положительная (выраженный инфильтрат, папула >5 мм, а также при наличии везикулы, лимфангоита или некроза независимо от размера инфильтрата). Положительная реакция расценивается как слабо­положительная (инфильтрат 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженная (15-16 мм) или гиперэргическая (инфильтрат > 17 мм, везикулы, некроз с лимфангоитом или без него независимо от размера).

Хотя ВОЗ рекомендует введение вакцины БЦЖ без предварительной поста­новки туберкулиновой пробы, в России БЦЖ вводят детям только с отрицательной р. Манту.