3.6 Желтая лихорадка

Желтая лихорадка распространена в тропических регионах Африки и Юж­ной Америки, за период с 1985 г. зарегистрировано 15 крупных вспышек заболевания, из них 11 - в Африке. С 1991 г. прививки против желтой лихорадки (в 24 странах Аф­рики и 9 - Южной Америки) включены в Расширенную программу иммунизации. В России прививают лиц, направляющихся в эндемичные страны.

Вызывается арбовирусом группы В, источник - обезьяны, переносчик - ко­мары. Желтая лихорадка поражает почки, печень, селезенку, костный мозг. Течение тяжелое, часто сопровождается геморрагическими проявлениями и острой почечной недостаточностью с развитием уремической комы и токсического энцефалита.

Характеристика препарата

Вакцина желтой лихорадки живая сухая (Россия) представляет собой ви-руссодержащую суспензию тонко измельченной ткани куриных эмбрионов, инфици­рованных аттенуированным штаммом 17Д вируса желтой лихорадки, очищенную от клеточного детрита. Препарат содержит следы мономицина и полимиксина, соответ­ствует требованиям ВОЗ. Форма выпуска: ампулы по 2 и 5 доз, в упаковке 10 ампул. Хранят при температуре не выше минус 20°. Срок годности 2 года.

Применение и дозы

Вакцина предназначена для иммунизации детей (с возраста 9 мес.) и взрос­лых. Вакцинацию детей моложе 9 мес. (но не моложе 4 мес!) осуществляют в крайних случаях при высоком риске заражения. После курса иммуносупрессивной терапии вакцину водят не ранее, чем через 1 год.

Вакцину (0,5 мл) вводят однократно подкожно в подлопаточную область не позднее, чем за 10 суток до выезда в эндемичный район. Однократная прививка через 10 суток вызывает развитие иммунитета продолжительностью 10-15 лет практически у 100% иммунизированных. Повторную вакцинацию проводят через 10 лет.

Реакции, осложнения и противопоказания

Через 12-24 ч после прививки может развиться гиперемия и отек (до 2,5 см) в месте введения продолжительностью 2-3 сут. Через 4-10 сут. у 5-10% вакциниро­ванных повышается температура до 38,5°, возникает озноб, недомогание, головная боль, головокружение в течение 2-3 дней. В редких случаях возможны осложнения аллергического характера, у детей описаны единичные случаи энцефалита.

Противопоказаниями, кроме общих для других живых вакцин, являются ал­лергия на куриные яйца, антибиотики, предрасположенным к таким реакциям, в день прививки на 6 дней назначают оральные антигистаминные препараты.

94

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

95

Для лиц старше 15 лет прививку против желтой лихорадки при необходимо­сти можно сочетать с прививкой против холеры. Однако, при этом иммунный ответ может быть снижен. Для детей до 14 лет интервал после предшествующей прививки против холеры должен быть не менее 3 нед. после других вакцин - не менее 2 мес.

3.7Клещевой энцефалит

Вызванное флавивирусом заболевание передается иксодовыми клещами, описаны случаи заражения через парное молоко. После 10-дневного инкубационного периода оно проявляется катаром, лихорадкой, головной болью, болью в суставах, поражениями ЦНС (энцефалит - 30%, менингит - 60%, менингоэнцефалит - 10%). Эндемичен в лесных и таежных зонах и наносит ущерб здоровью населения и эконо­мике. За 2001 г. в России число случаев клещевого энцефалита составило 6401, а за­болеваемость - 4,38 на 100 000 населения, у детей соответственно 976 и 3,67. В 2002 г. заболел 5141 человек - 3,57 на 100 000 населения (7835 ребенка - 3,23 на 100 000). Это предопределяет вакцинацию, помимо групп риска (см. Табл. 1.3), школьников, кото­рая проводится массово в ряде регионов.

Характеристика препаратов

• Вакцина клещевого энцефалита культуральпая очищенная концентрирован­ная инактивированная сухая для взрослых, Россия;

• Вакцина клещевого энцефалита кулътуральиая очищенная концентрирован­ная инактивированная сухая для детей и взрослых, Россия;

• ЭнцеВир - вакцина клещевого энцефалита культуральпая очищенная кон-центрированная инактивированная жидкая для в/м введения, Россия;

• ФСМЕ-ИММУН® Инжект - фирмы Бакстер АГ, Австрия;

• Энцепур-взрослый - фирмы Кайрон Беринг, Германия.

• Энцепур-детский - фирмы Кайрон Беринг, Германия.

Вакцины представляют собой инактивированный формалином вирус клеще­вого энцефалита, получаемый путем репродукции на клетках куриного эмбриона.

Концентрированная сухая инактивированная сухая вакцина для детей и взрослых содержит антиген вируса (штамм Софьин или 20S), канамицин (не более 75 мкг/доза), белок (не более 30 мкг/доза), не содержит консерванта. Сорбция осуществ­ляется ex tempore внесением в ампулу растворителя - геля алюминия гидроксида. Форма выпуска: ампулы по 1, 2 или 3 дозы в комплекте с растворителем. Хранят и транспортируют при 2-8°. Срок годности - 2 года.

Концентрированная инактивированная сухая вакцина для взрослых -аналогична предыдущей, но содержит больше белка (до 65 мкг/доза).

ЭнцеВир - взвесь вируса, полученную во взвешенной первичной культуре клеток куриных эмбрионов, сорбированная на алюминия гидроксиде. Е} 1 дозе (0,5 мл) белка куриното эмбриона до 0,5 мкг, альбумина человека до 250 мкг, геля алюминия гидроксида 0,3-0,5 мг; не содержит антибиотиков, формальдегида и др. консервантов. Применяется с возраста 18 лет, проходит регистрационные испытания на детях.

ФСМЕ-ИММУН Инжект: 1 доза (0,5 мл) содержит антиген вируса штамма Neudoerf (2,38 мкг), алюминия гидроксид (1 мг), альбумин человеческий, следы фор­мальдегида, гентамицина и неомицина. Не содержит консервантов и гетерологичных белков. Выпускается в ампулах или шприцах по 0,5 мл, в упаковке 1 шприц или 5 ампул. Хранят при 2-8° 18 мес.

Энцепур-взрослый: 1 доза (0,5 мл) содержит антиген вируса штамма К23 (1,5 мкг), алюминия гидроксид (1 мг), формальдегид (менее 0,005 мг). Не содержит кон­сервантов, стабилизатора (полижилина) и человеческого альбумина. Выпускается по 0,5 мл (1 доза) в шприце, в упаковке по 1 или 10 шприцев. Хранят при 2-8° 18 мес.

Энцепур-детский: предназначена для детей 1-11 лет, 1 доза (0,25 мл) со­держит антиген вируса штамма К23 (0,75 мкг)

Для экстренной пассивной иммунопрофилактики используются:

• Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита жидкий, Россия;

• ФСМЕ-Булин - иммуноглобулин человека фирмы Бакстер АГ, Австрия. J

Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита жидкий: кон­центрированный раствор фракций иммуноглобулина (10-16%), выделенных из донор­ской крови с титром антитела к вирусу клещевого энцефалита в РТГА не менее 1:80. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при комнатной температуре. Форма выпуска: ампулы по 3 и 6 мл. Хранят при темпе­ратуре 2-8°. Срок годности 2 года.

ФСМЕ-Булин: 16% раствор фракций иммуноглобулина человека. Титр ан­тител в РПГА 1:640. Выпускается во флаконах по 1, 2, 5 и 10 мл. Хранят при 2-8°. Срок годности 3 года.

Показания, способы введения и дозы

Концентрированная сухая вакцина для детей и взрослых используется у детей старше 4 лет и взрослых. Курс состоит из 2 доз (по 0,5 мл), их вводят осенью и весной с интервалом 5-7 мес; первую ревакцинацию проводят однократно через 1 год, последующие - каждые три года. Сокращение интервалов приводит к снижению им­мунного ответа, допустимо укоротить интервал до 2 мес. Вакцину вводят п/к в подло­паточную область или в/м в дельтовидную мышцу. Концентрированная сухая вак­цина для взрослых вводится так же, как и вакцина для детей и взрослых.

ФСМЕ-ИММУН Инжект прививают в дозе 0,5 мл у детей начиная с 6 мес. и взрослых, прививки двукратные с интервалом 1-3 мес. для экстренной вакцинации интервал может быть сокращен до 14 дней. Ревакцинация через 9-12 мес. и 3 года.

Энцепур-взрослый используют с возраста 12 лет. Применяется 2 схемы, Тра­диционная схема: 0-28-й день, первая ревакцинация через 12-18 мес, повторная - че­рез 3-5 лет. Защитный уровень антител достигается через 2 недели после 2-й вакцина­ции. Экстренная схема: 0-7-21-й день, первая ревакцинация через 12-18 мес, повтор­ная - через 3-5 лет. Эффективная защита через 3 недели после начала применения вакцины. Энцепур-детский вводят детям 1-11 лет по схеме 0 - 1-3 мес-9-12 мес. или по указанной выше экстренной схеме.

96

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

97

Постэкспозиционная профилактика

Иммуноглобулин человеческий вводят в течение 96 часов после присасыва­ ния клеща (а также до посещения природных очагов не привитыми) в/м однократно в дозе 0,1 мл/кг. >

ФСМЕ-Еулин используют с возраста 6 мес. Перед возможным укусом клеща вводится в дозе 0,05 мл/кг, защитное действие начинается через 24 часа и длится око­ло 4 недель, после чего ту же дозу повторяют. Доза для постэкспозиционной профи­лактики (лицам, не привитым или привитым менее чем за 10 дней до укуса): в первые 96 часов - 0,1-0,2 мл/кг (до 16 мл на введение) в течение 96 первых часов. Вводят мед­ленно, глубоко в мышцу. Дозы более 5 мл распределяют в разные участки тела.

После 4-го дня в течение 28 суток - инкубационный период клещевого энце­фалита - препарат вводить не рекомендуется, поскольку это может утяжелить течение болезни. В Австрии иммуноглобулин детям до 14 лет не вводится из-за возможности утяжеления заболевания. В Финляндии иммуноглобулин изъят из продажи [16].

Прививочные реакции и противопоказания

В местах инъекций вакцины изредка может отмечаться легкая болезнен­ность, отек и уплотнение, иногда с увеличением лимфоузлов, еще реже - гранулема. После первой инъекции иногда наблюдается кратковременное повышение температу­ры с головной болью, болями в конечностях тошнотой и рвотой, при последующих введениях эти симптомы наблюдаются редко. Крайне редки аллергические реакции. По данным ВОЗ, FSME-ИММУН Инжект дает побочные эффекты с частотой 0,01-0,0001%. В месте введения иммуноглобулинов возможно временное появление зуда и боли, очень редко - анафилактические реакции.

Противопоказания, помимо общих для всех вакцин, аллергия на куриные яй­ца; прививки допустимы через 2 нед. после родов. Применение FSME-ИММУН Ин­жект не противопоказано во время беременности и кормления грудью.

3.8 Ку-лихорадка

Зооноз, распространенный, в основном, в скотоводческих регионах. Вызыва­ется Coxiella burnetii, относящейся к у-подгруппе Proteobacteria. Заражение человека происходит при контакте с животными, употребления молока. Вакцинируют лиц групп риска в возрасте от 14 до 60 лет (Табл. 1.2). В России в 2002 г. было 112 случа­ев, из них 2 у детей. Для вакцинации используется:

I • Вакцина Ку-лихорадки М-44 живая сухая накожная, Россия |

Вакцина М-44 - лиофилизированная взвесь живой культуры аттенуирован-ного штамма М-44 Coxiella burnetii, выращенных в желточных мешках куриных эм­брионов. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (10 прививочных доз). Комплект состоит из 1 ампулы вакцины и 1 ампулы растворителя - 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Упаковка 5 комплектов. Хранят и транспортируют при 2-10°, срок годности - 2 года.

Однократное введение вакцины сопровождается развитием специфического иммунитета через 3-4 недели после прививки продолжительностью не менее 1 года.

Ее вводят однократно, накожно методом скарификации через 2 капли (0,05 мл) разве­денной вакцины на расстоянии 30-40 мм на наружной поверхности средней трети плеча. Производят три крестообразные насечки длиной 8-10 мм на расстоянии 3-4мм друг от друга с втиранием в насечки. Ревакцинацию проводят той же дозой не ранее, чем через 1 год после первичной вакцинации лицам, в сыворотке которых отсутству­ют специфические комплементсвязывающие антитела.

Реакция на введение и противопоказания

На 2-3 сутки возможно однодневное недомогание, озноб, головная боль и температура до 37,5⁽. Местная реакция (не менее, чем у 90% привитых): покраснение и узелковая припухлость по ходу насечек продолжительностью 3-4 суток.

Помимо общих для живых вакцин, противопоказаниями являются:

• аллергические заболевания (по данным анамнеза): бронхиальная астма, атопиче-ский дерматит, поллиноз и т.д., аллергия к куриному белку;

• хронические заболевания верхних дыхательных путей и легких;

• системные заболевания соединительной ткани;

Прививки проводят не ранее, чем через месяц после предыдущей иммуниза­ции другими препаратами. Допускаются одновременные прививки вакцинами против Ку-лихорадки и бруцеллеза.