3.3 Брюшной тиф

Брюшной тиф - одна из наиболее серьезных кишечных инфекций, эндемич­ных во многих развивающихся странах. За последние годы эпидемии брюшного тифа наблюдались в ряде стран СНГ в Средней Азии, а также в Чечне. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от брюшного тифа умирают более 500 000 человек. Болеют чаще всего лица в возрасте 5-19 лет, что оправдывает вакцинацию школьников в эндемич­ных зонах. В России в 2002 г. заболело 189 человек, из них 22 ребенка.

С 1980-х годов резко возросла устойчивость возбудителя брюшного тифа к левомицетину, что затрудняет и удорожает лечение (необходимость применения це-фалоспоринов 3 поколения и фторхинолонов); в последние годы появились сообще­ния о его устойчивости и к ципрофлоксацину.

Цельноклеточные вакцины использовались у школьников и взрослых с эф­фективностью 51-88%, однако их применение ограничивается их реактогенностью. Эффективность полисахаридных вакцин достигает 70%. Создана конъюгированная вакцина (с экзотоксином Ps. aeruginosa), иммуногенная у 90% детей 2-5 лет.

Цели вачцинации

Прививки проводят по эпидемическим показаниям с возраста 3-7 лет в зави­симости от вида вакцин в местностях, неблагополучных по этой инфекции, и лицам из групп риска (см. Табл. 1.2). Вакцинируют также туристов, выезжающим в Африку и Азию.

Характеристика препаратов

В России зарегистрированы следующие брюшнотифозные вакцины:

| ♦ Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая, Россия;

♦ Вакцина брюшнотифозная ви-полисахаридная жидкая (ВИАНВАК), Россия; | ♦ Тиф им Ви - полисахаридная Vi-вакцина фирмы Авентис Пастер, Франция.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая - инактивированные этило­вым спиртом и лиофилизированные микробные клетки S. typhi штамм 4446 без кон­серванта. В одной ампуле - 5 млрд. микробных клеток. Предназначена для использо­вания у взрослых. Форма выпуска: ампулы, в упаковке по 5 ампул с вакциной и рас­творителем. Хранят при 2-8° 3 года.

Вакцинацию проводят 2-кратно: 0,5 мл, через 25-35 сут. - 1,0 мл, ревакцина­ция через 2 года в дозе 1,0 мл. Вводят подкожно в подлопаточную область.

Вакцина брюшнотифозная ви-полисахаридная жидкая (ВИАНВАК) -очищенный раствор капсульного vi-полисахарида: бесцветная, прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость с запахом фенола. Введение вакцины обеспечивает невос-

приимчивость к инфекции через 1-2 недели, она сохраняется в течение 2 лет. Форма выпуска: ампулы по 1 дозе - 0,5 мл (25 мкг Ви-антигена) и по пять доз - 2,5 мл по 5 или 10 ампул в пачке или блистерной упаковке. Хранят при 2-8° 2 года, допускается транспортирование при температуре 25° в течение не более 14 суток. Применяется с 3-летнего возраста однократно подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Разовая доза для всех возрастов 0,5 мл (25 мкг). Ревакцинация - каждые 3 года. Тифим Ви по своему составу сходна с ВИАНВАК и содержит в 1 дозе (0,5 мл) 25 мкг Vi-антигена. Вводится однократно п/к или в/м, иммунитет развивается через 2-3 недели и сохраняется, как минимум, в течение 3 лет. Ревакцинация - одно­кратно той же дозой. Используется начиная с 5 лет, прививки детям 2-5 лет проводя г после консультации с врачом. Выпускается в шприце по 1 дозе и во флаконах по 20 доз. Хранят при 2-8° 3 года.

Побочные реакции и осложнения

Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая реактогенна. допускается температура >38,6°, инфильтрат >50 мм не более чем у 7% привитых. Общая реакция появляется через 5-6 ч, ее длительность, как правило, до 48 ч, местная - до 3-4 дней. В исключительно редких случаях развивается шок.

Побочные реакции на вакцины ВИАНВАК а Тифим Ви редки и относятся к слабым: субфебрилитет у 1-5% в течение 24-48 ч, головная боль.

Противопоказания

К использованию спиртовой цельноклеточной вакцины есть широкий круг противопоказаний. ВИАНВАК и Тифим Ви не вводятся при гиперчувствитель­ности к компонентам вакцины, беременным, во время острого состояния.

ЗА Гепатит А

Гепатит А - острое заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, распространяющимся фекально-оральным путем. В странах с низким санитарным стандартом жизни пик заболеваемости падает на ранний детский и дошкольный воз­раста, переболевают все дети обычно в легкой форме, становясь иммунными на всю жизнь. С улучшением условий жизни заболеваемость сдвигается на подростковый возраст и взрослых, гепатит А течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение не­скольких месяцев. Гепатит А не дает хронических форм, но при наслоении на хрони­ческий гепатит В или С может протекать в фульминантной форме: в США регистри­руют более 400 смертельных исходов в год. Вспышки имеют часто характер пищевых или водных; заболеваемость выше в детских коллективах и при нарушении санитар­ного благополучия. Для России со значительным резервуаром инфекции в сельской местности и большой восприимчивой прослойкой в городах при тесном контакте ме­жду ними опасность инфекции для города особенно велика.

В России после снижения заболеваемости гепатитом А в последние 2-3 года (до 30 на 100 000 населения в 1999 г.), она нарастает до 56,8 (у детей - 125.6 на 100 000) в 2000 г, до 79,5 (у детей -183,6) в 2001 г., несколько снизившись в 2002 г (соот­ветственно 46,7 и 111,1). В раннем возрасте протекает легко, часто без желтухи.

86

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

87

Цели вакцинации

Массовая вакцинация проводится в Израиле, многих провинций Испании и Италии; в 2000 г. она была включена в Национальный календарь прививок США. Применение вакцины имеет целью долговременную⁴ защиту детей, а также защиту лиц, не болевших гепатитом А в детстве. Вакцинация позволяет быстро прекратить вспышку гепатита А, что было продемонстрировано и в ряде районов России.

Национальным календарем прививок по эпидпоказаниям России обозначен круг лиц, подвергающихся повышенному риску заражения гепатитом А (см. Табл. 1.2)

Прививки также показаны больным с хроническими заболеваниями печени (в т.ч. носителям HBsAg и вируса гепатита С), работникам общественного питания. Вакцинируются и воинские контингента, занятые в полевых условиях.

Характеристика вакцин

В России зарегистрированы следующие вакцины:

• Вакцина против гепатита А культуралышя очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая ГЕП-А-ин-ВАК, Россия;

• Вакцина против гепатита А культуралышя очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая с полиоксидонием ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ, Россия

• Аваксим фирмы Авентис Пастер, Франция;

• Вакта® 50 Ед. фирмы Мерк, Шарп и Доум, США; | • Вакта® 25 Ед. фирмы Мерк, Шарп и Доум, США

• Хаврикс1440 фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия; |

• Хаврикс 720 фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия; I

• Твинрикс - вакцина гепатитов А и В фирмы ГлаксоСмитКляйн, Англия (в

I фазе регистрации - см. раздел 2.1 Гепатит В).

ГЕП-А-ин-ВАК - вирионы гепатита А (штамм ЛБА-86), выращенные на культуре клеток 4647, инактивированные, адсорбированные на алюминия гидроксидс. В 1 мл содержится не менее 50 ИФА ед. (25 нг) антигена. Не содержит антибиотиков и консервантов. Прозрачная, бесцветная или слегка опалесцирующая жидкость с бе­лым осадком сорбента, который при встряхивании образует быстро оседающую гомо­генную взвесь белого цвета. Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл, 1,0 мл, 5,0 мл, по 10 ампул в упаковке. Хранят и транспортируют при 2-6°. Срок годности 1,5 года.

ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ- вакцина, полностью аналогичная ГЕП-А-ин-ВАК, но с добавлением иммуномодулятора полиоксидония, что имеет целью увеличение ее иммуногенности. Дозировки и методы введения те же, что и для ГЕП-А-ин-ВАК.

Аваксим - инактивированный формальдегидом вирус штамма GBM, куль­тивированный на диплоидных клетках человека MRC₅. Содержит не более 0,3 мг гид­роокиси алюминия, 2,5 мкл 2-феноксиэтанола, 12,5 мкг формальдегида. Выпускается в шприце, заполненном 1 дозой вакцины (0,5 мл). Аваксим применяется для плановой и экстренной профилактики гепатита А, в том числе для ликвидации эпидемических очагов. Хранят при 2-8°. Срок годности 3 года.

Вакта представляет собой инактивированный формалином аттенуирован-ный штамм вируса гепатита A RC 326F, выращенный на монослое клеток MRC-5. Активный ингредиент - белок вируса гепатита А около 50 ед/мл, содержит алюминия гидроксид (0,45 мг/мл), следы формальдегида. Консерванта не содержит. Выпускается во флаконах по 0,5 мл (25 ед - для детей и подростков) или по 1,0 (50 ед - для взрос­лых) вакцины. После тщательного взбалтывания представляет собой полупрозрачную белую суспензию. Хранят при температуре 2-8 . Срок годности 3 года.

Хаврикс представляет собой суспензию вируса гепатита А, получаемую пу­тем лизиса инфицированных диплоидных клеток человека MRC5, инактивированную формалином и адсорбированную на геле алюминия гидрооксид. Хаврикс 1440 пред­назначен для взрослых, Хаврикс 720 - для детей. Форма выпуска - во флаконах или одноразовых шприцах по 1 и 0,5 мл. Хранят при температуре 2-8° 3 года.

Дозы и метод введения

Все вакцины вводятся только внутримышечно.

ГЕП-А-ин-ВАК применяется у детей с 3 лет, подростков и взрослых. Разовая доза для детей и подростков до 17 лет - 0,5 мл, для взрослых - 1,0 мл. Вакцину вводят в дельтовидную мышцу. Курс состоит из двух прививок по схеме 0, 6-12 мсс.

Аваксим вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышечно, ре­вакцинация проводится через 6-18 мес. однократно.

Вакта вводится однократно: детям 2-17 лет 25 антигенных ед. - 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ед. - 1,0 мл, ревакцинация той же дозой через 6-18 мсс.

Хаврикс выпускается в ампулах по 0,5 мл - 720 ИФА ед. для детей 1-18 лет и по 1,0 мл - 1440 ИФА ед. для взрослых. Вакцинация проводится двукратно с интерва­лом 6-12 мес. Больным на гемодиализе, а также лицам с дефектами иммунной систе­мы рекомендуется дополнительная вакцинация через 1 мес. после первой прививки.

Иммуногенность

Вакцины стимулируют выработку антител через 21-28 суток, но защитный эффект проявляется уже с конца первой недели. Титры антител после вакцинации хотя и ниже, чем после инфекции, но обеспечивают надежную защиту от инфекции. Однократная вакцинация дает защиту на 1 год, для длительного сохранения иммуни­тета необходимо введение бустерной дозы. ГЕП-А-ин-ВАК после полного курса вак­цинации взрослых дает сероконверсию не менее, чем у 95% привитых, детей - у 90%.

После однократного введения Аваксим взрослым продемонстрировано 100% достижение серопротективнои концентрации антител через 7 дней, что позволяет использовать эту вакцину как средство экстренной профилактики для ликвидации вспышек гепатита А. В другом исследовании сероконверсия достигала 93,6%) через 2 и 99,6% через 4 нед., через 1 мес. после 2-й дозы - 100%. У детей 4-15 лет через 2 нед. после 1-й дозы сероконверсия наступает у 100%. После 1 дозы Хаврикс антитела по­являются через 15 дней у 88% взрослых, через 1 мес. - у 99%, а через 1 мес. после 2-й дозы - у 100%. Вакта® показала 100% эффективности после 1-й дозы (защитный эф­фект через 10 дней): в течение 11 лет не было случаев гепатита А.

88

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

3. А. Инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

89

У грудных детей, имевших материнские антитела к вирусу гепатита А, тит­ры антител ниже, чем у детей от серонегативных матерей, хотя они и намного превы­шают защитный уровень. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины спо­собствует более быстрому наступлению защиты от заболевания; частота сероконвер-сии при этом не снижается, но титр антител может быть также несколько ниже.

Длительность защиты взрослых после полного курса - от 6 лет, по данным моделирования, после 2 инъекций предполагается >20-летний период защиты.

Серологическое тестирование детей до вакцинации не рекомендуется, но с учетом высокой стоимости вакцины в группах лиц с вероятностью перенесенного в прошлом гепатита А такое тестирование может быть экономически оправданным.

Противопоказания и побочные явления

Вакцины не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вак­цин (алюминия гидроксида, феноксиэтанолу и др.). Данных о прививках беременных нет, поэтому их вакцинацию следует проводить только при крайней необходимости.

Вакцинция редко сопровождается недомоганием, головной болью, субфеб­рилитетом, небольшим отеком в месте введения в течение 1-2 суток, еще реже - пре­ходящим повышением активности трансаминаз, белком в моче.

Постэкспозиционная профилактика

Пассивная профилактика иммуноглобулином проводится однократно детям из семейного или тесного контакта в детском учреждении в сроки до 2-й нед.: в воз­расте 1-6 лет в дозе 0,75 мл, 7-10 лет - 1,5 мл, старше 10 лет, подросткам и взрослым -3,0 мл. В США доза рассчитывается из расчета 0,02 мл/кг Повторное введение имму­ноглобулина с целью профилактики гепатита А проводят не ранее, чем через 2 мес.

Применение вакцины в очагах более эффективно; ее можно комбинировать с иммуноглобулином лицам, имевшим тесный контакт. Та же тактика возможна при необходимости быстрой профилактики (срочный выезд в эндемичный район).