- •Тема 10: Основні симптоми гастроентерологічної патології. Методи дослідження в гастроентерології.
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •VII. Методичні вказівки до роботи на практичному занятті.
- •Vіii. Методичні матеріали за темою практичного заняття.
- •Глибока ковзна методична пальпація відділів кишківника та шлунка.
- •Методи ідентифікації н.Рylori
- •Інвазійні методи
- •Неінвазійні методи
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •V. Зміст теми заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Все вищезазначене
- •Рівня лужної фосфатази
- •Підвищення непрямого білірубіна й збільення стеркобіліна в калі і сечі
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний холецистит
- •3. Критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту Діагностика:
- •Лікування:
- •Діагностика:
- •9. Диспансерне спостереження
- •Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на жовчнокам”яну хворобу (жкх)
- •3. Критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
- •5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- •6. Середня тривалість лікування
- •7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
- •8. Реабілітація
- •9. Диспансерне спостереження
- •Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на функціональні порушення біліарного тракту (біліарні дисфункції)
- •3. Критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
- •5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- •6. Середня тривалість лікування
- •7. Критерії ефективності лікування
- •8. Реабілітація
- •9. Диспансерне спостереження
- •Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •3. Зміст теми:
- •Оцінка ступеня важкості цироза печінки
- •Клінічні особливості різних видів цироза печінки Вірусний цироз печінки
- •4. Контрольні питання.
- •I. Актуальність теми
- •II. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)
- •III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)
- •IV. Міждисциплінарна інтеграція
- •V. Зміст теми заняття
- •VI. План та організаційна структура заняття
- •Viі. Матеріали контролю та методичного забезпечення заняття
- •Viі.1 Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття
- •001. Ефективними препаратами ферментної дії є
- •002. Найбільш інформативним методом виявлення об'ємних процесів у підшлунковій залозі є а. Рентгенологічне дослідження шлунка і кишечнику з барієвою суспензією
- •003. У нормі рівень цукру в крові при проведенні тесту на толерантність до глюкози
- •Viі.2 Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
- •Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
- •3. Ознаки та критерії діагностики захворювання
- •4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
- •5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- •6. Середня тривалість лікування
- •7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
- •8. Реабілітація
- •9. Диспансерне спостереження
- •II. В процесі підготовки студент повинен вивчити:
- •III. Студент повинен оволодіти:
- •IV. Методичні вказівки по виконанню самостійної роботи:
- •V. Методичні матеріали за темою самостійної роботи
- •Методи ідентифікації н.Рylori
- •Інвазійні методи
- •Неінвазійні методи
- •Література
Viі.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття
Тест ІІІ рівня (α=3) Провести диференційну діагностику з захворюваннями, які супроводжуються болем у грудній клітці. Таблиця 1.
Симптоми |
Дуоденіт |
Виразкова хвороба шлунку |
Холецистит |
панкреатит |
ІХС |
|
||||
1. Біль у епігастрії |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
||||
2. Біль зявляється після прийому їжі ч/з |
1-2 години |
5-30 хв |
1-2 години |
1-2 години |
- |
|
||||
3. Біль проходить ч/з 3-5 хвилин після нітрогліцеріну |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
||||
4. Загальна слабкість |
- |
- |
- |
+/- |
+ |
|
||||
4. Блідість та вологість шкіри та слизових оболонок |
- |
- |
- |
+/- |
+/- |
|
||||
5. Порушення ритму серця |
- |
- |
- |
+/- |
++ |
|
||||
6. Ослаблення І тону |
- |
- |
- |
- |
++ |
|
||||
7. Акцент ІІ тону на легеневій артерії |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
||||
8. Застійні явища у малому колі крообігу |
- |
- |
- |
- |
+ |
|
||||
9. Парез кишечнику |
- |
- |
- |
+ |
+ |
|
||||
10. Анемія |
- |
+/- |
- |
- |
- |
|
||||
11. Підвищення ШОЕ |
+ |
+ |
++ |
++ |
+ |
|
||||
12. Підвищення маркерів некрозу міокарда |
- |
- |
- |
- |
++ |
|
||||
13. Підвищена активність згортувальної системи |
- |
- |
- |
+ |
++ |
|
||||
16. Зсув лейкоформули вліво |
+/- |
+/- |
+ |
+ |
+ |
|
||||
14. Наявність ЕКГ-ознак пошкодження міокарда |
- |
- |
- |
- |
++ |
|
||||
15. Наявність ЕхоКГ-ознак порушень локальної скоротливості |
- |
- |
+ |
- |
++ |
|
||||
17. Позитивний с-м Менделя |
- |
+ |
- |
- |
- |
|
||||
18. Позитивні с-ми Мюсі, Ортнера, Кера |
- |
- |
+ |
- |
- |
|
||||
19. Позитивний с-м Губергрица |
- |
- |
- |
+ |
- |
|
||||
Таблиця2. Диференційна діагностика головних хронічних захборювань підшлункової залози
|
||||||||||
Показник
|
Хронічний панкреатит
|
Рак подшлункої залози
|
Муковісцидоз
|
Хр. ентеріт й інші хр. захворювання тонкої кишки
|
||||||
Початок
|
Частіше після гострого панкреатиту
|
Непомітне
|
С раннього віку
|
Часто після гострого ентеріту, ентероколіту |
||||||
Переважний вік хворого
|
Середній, похилий
|
Похилий
|
Детячий, рідше в похилому та середньому |
Середній, похилий
|
||||||
Перважна стать
|
Трохи частіше жіноча
|
Чоловіча
|
Нехарактерно |
Нехарактерно
|
||||||
Етіологія та головні фактори- передумови
|
Алкоголізм, переїдання, вживання гострої та жирної їжі, напади холециститу, жовчокам'яної хвороби
|
Етіологія невідома, нерідко виникає на тлі хр.панкреатиту. Мають значення відомі фактори ризику захворювання на рак
|
Генетичний дефект ферментних систем секреторних клітин екзокриних заліз
|
Систематичні порушення дієти
|
||||||
Болі
|
Тупі, рідко сильні, локализовані в епигастії та левому підребер’ї, нерідко опоясуючі, в больш пізніх стадіях сильні, дошкульна |
Разні за характером
|
Нехарактерні
|
Малохарактерні, частіше спастичного характеру, помірно інтенсивні, нерідко після їжі, перед та безпосередньо після дефекації |
||||||
Апетит
|
Знижений
|
Знижений, часто відраза до м’яса |
Нерідко підвишений |
Знижений |
||||||
Супутні захворювання-попередники
|
Хроничний холецистит, жовчекам’яна звороба, холангит, алкогольний гепатит |
Часто - хронічні запалення інших відділів ШКТ |
Хронічн пневмонія, бронхоектатична хвороба |
Хронічений коліт, хронічний гіпосекре-торний гастрит й інші захворювання органів травлення |
||||||
Жовтяниця |
Зустрічається рідко (підпечінкова, механічна), помірна |
При ураженні головки підшлункової залози характерна (механічна, виразна) |
Відсутня |
В поєднанні з холангітом, гепатитом |
||||||
Концентрація панкреатичних ферментів у дуоденальному вмісті |
Знижена
|
Нормальна або знижена.
|
Знижена |
Нормальна або декілько знижена |
||||||
Зміни ШОЕ
|
Нормальне або помірно прискорене |
Прогресуюче прискорене |
Малохарактерні |
Нормальне або помірно прискорене |
||||||
Динамика маси тіла |
Часто - поступове зниження |
Швидке зхуднення аж до кахексії |
Поступове зниження |
Поступове зниження |
||||||
Результати УЗД, КТ, радіонук-лідного сканування |
Переважно дифузні зміни (виявляються вогнища при наявності кист, ділянок минулих некрозів через загострення процесу в минулому)
|
Як правило виявляються вогнища (пухлина) |
Дифузні зміни, нерідко ознаки фіброзу з багатьма мілкими кистами |
Зміни не характерні, іноді типу вторинного (супутнього) панкреатиту |
||||||
Вуглеводний обмін |
Може бути порушений |
Може бути порушений |
Не порушений |
Не порушений |
||||||
Вміст натрію та хлору в поті |
Нормальне |
Нормальне |
Рідко підвищене |
Нормальне |
||||||
Перебіг
|
Без лікування частіше повільно прогресуючий, з періодичними ремісіями та загостренями |
Швидко прогресуючий |
Прогресуючий |
Без лікування частіше повільно прогреуючий |
||||||
Тест ІІІ рівня (α=3):
023 (α=3). Хворий К., 45 років, прокинувся серед ночі, скаржиться на біль у надчеревній ділянці, печію, кисле зригування, загальну слабкісь, зпітнілість.В анамнезі хронічний ерозивний гастритит, дуоденіт із загостреннями восени та навесні. Об’єктивно: стан задовільний, шкіра та слизові оболонки збільшеної вологості, серцева діяльність ритмічна, тони звучні, акцен 2 тону над аортою, ЧСС – 56/хв., АТ – 140/90 мм рт.ст., ЧД- 16/хв. В легенях – послаблене дихання у заднє-базальних ділянках з обох боків, хрипів немає. Язик вологий, вкритий білим нашаруванням. Живіт мякий, дифузна болючісь у надчеревї без локальної напруги мязів.
На ЕКГ: ЕВС- вертикальна позиція, шлуночковий комплекс у відведеннях V1–V2 типа rSr.
Ваш діагноз?
Які методи потрібні для верифікації діагнозу?
Тактика лікування (перерахуйте групи препаратів)?
Еталон відповіді:
1) Хронічний гастрит, загострення . Артеріальна гіпертензія, 1 ступеня, високого ризику, СН І ст., неповна блокада правої ніжки пучку Гіса.
2) ФЕГДС із експрес-тестом на НР; внурішньошлункова зондова рН-метрія, моніторинг цього показника протягом доби, Rо-графія органів черевної порожнини із контрастуванням барієм, загальний аналіз крові, електроліти крові, глюкоза крові, ліпідограма, загальний аналіз сечі , ЕхоКГ, дослідження очного дна.
3) Діета - стол№1а за Певзнером; блокатори протоної помпи (пантопразол 40 мг х 1р/день), антибіотики (амоксицілін( по 0,5 х 4 р/добу) або кларитроміцин (по 0,5 х 3р/добу)), метронідазол (по 0,5 х2 р/добу).
024. (α=3). Хвора Л., 67 років, в анамнезі хронічний панкреатит. Після фізичного стресу відчула раптовий біль у надчеревній ділянці. Протягом 2 годин намагалася вгамувати цей стан за допомогою анальгіну та альмагелю – без ефекту. Викликала бригаду ШМД. Об’єктивно: стан важкий; шкіра та слизові оболонки – бліді; в легенях – жорстке дихання, в нижніх відділах з обох боків – незначна кількість застійних дрібнопухирцевих хрипів; діяльність серця ритмічна, тони приглушені, на верхівці вислуховується систолічний шум. ЧСС – 76/хв., АТ – 200/100 мм рт.ст. Пальпація надчеревя помірно болісна. Печінка та селезінка не збільшені. Переферічних набряків немає. На ЕКГ: елевація сегмента ST на 2 мм, патологічний зубець Q у відведеннях ІІ, ІІІ, avF.
1) Ваш попередній діагноз?
2) Куди слід шпиталізувати хвору?
3) План обстеження?
Еталон відповіді:
1) ІХС: Нижній Q-інфаркт міокарда, гострий період, СН ІІ-А, ФКІІІ (NYHA).
2) У БРІТ кардіоцентру або інфарктного відділення.
2) Загальний аналіз крові та сечі, електроліти крові, глюкоза крові, коагулограма, ліпідограма, маркери некрозу міокарда (Тропоніни І, Т; КФК-МВ; Міоглобін; СРП; Трансамінази), ЕхоКГ, Rо-графія органів грудної клітки.
25. (α=3). Хворий Н., 58 років із хронічним панкреатитом в анамнезі, звернувся до лікаря поліклініки зі скаргами на загальну слабкість, біль у надчеревній ділянці та нудоту через годину після вживання їжі, температуру тіла 37ºС. Хворому був призначений загальний аналіз крові та сечі, встановлено діагноз: «хронічний гастродуоденіт, загострення», рекомендовано відповідне лікування, виданий лікарняний листок та явка через 3 дні. На повторному візиті стан хворого погіршився: прогресувала загальна слабкість, приєдналися запаморочення після підйому зі стільця або ліжка. АТ-120/90 мм рт ст, ЧСС-100 за 1 хвилину. За результатами попереднього загального аналізу крові: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Аналіз сечі – без патології. Лікарняний листок був подовжений. Рекомендовано виконати дослідження ЕКГ, продовжити лікування, додатково призначено анаприлін per os. Ввечері того ж дня хворий був госпіталізований до хірургічного відділення лікарні ШМД .
1) Який імовірний діагноз?
2) Які додаткові дослідження треба було призначити?
3) В чому полягає лікарська помилка?
4) Яка тактика лікування була б вірною?
Еталон відповіді:
1) Виразкова хвороба, важке загострення, ШКК.
2) Дослідження ФЕГДС (+ прицільна біопсія з експрес-тестом на НР та внутрішньошлункова рН-метрія), ЕКГ, електроліти крові, глюкоза крові, коагулограма, ЕхоКГ, Rо-скопія органів грудної клітки та черевної порожнини.
3) Помилково призначений В-блокатор анаприлін. Враховуючи відповідну клініку та вік пацієнта треба було терміново призначити ФЕГДС або Rо-скопію органів черевної порожнини.з контрастуванням барієм з метою проведення диференційної діагностики з ВХ, ХП, встановлення характеру патології ШКТ, цитово проаналізувати динаміку НЬ-крові, а також виконати Rо-скопію органів грудної клітки, реєстрацію та аналіз ЕКГ.
4) Обов’язкова госпіталізація у профільне гастроентерологічне або хірургічне відділення, медикаментозна терапія з застосуванням наступних груп лікарських засобів: в/венне застосування Н1-блокаторів або блокаторів протоної помпи, метрогілу та плазмоекспандерів, парентеральне введення клоциду (кларитроміцину), консультація хірурга з приводу необхідності хірургічного втручання.
VIІ.4 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою
Завдання |
Вказівки |
Вивчити етіологію ХП |
Перерахувати основні етіологічні фактори ХП |
Вивчити патогенез ХП |
Виділити ключові ланки патогенезу ХП |
Вивчити клінічні прояви ХП |
Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми, що дають змогу пропонувати імовірний діагноз ХП |
Вивчити діагностичні критерії ХП |
Скласти структурну схему захворювання |
Вивчити додаткові методи дослідження (лабораторні, інструментальні) |
Скласти план обстеження хворого на ХП |
Вивчити патогномонічні для ХП зміни даних додаткових методів дослідження |
Перерахувати основні діагностичні критерії ХП за даними додаткових методів дослідження |
Провести диференційну діагностику, встановити заключний кінцевий діагноз |
Обґрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз |
Призначити індивідуальне комплексне лікування хворого на ХП |
Скласти лист призначень із зазначенням режиму, дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутніх захворювань |
Додаток 1.
Матеріали до самостійної підготовки за темою.
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)
Код МКХ-10:
K86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології
K86.1 Інші хронічні панкреатити (хронічний панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)
K86.2 Кіста підшлункової залози
K86.3 Псевдокіста підшлункової залози
1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, хірургічні та реанімаційні відділення (при тяжких загостреннях та ускладненнях)
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Тривале підтримуюче медикаментозне лікування проводиться в амбулаторних умовах. Показаннями до госпіталізації (в середньому – 18-20 днів) є:
ХП у стадії вираженого загострення
Виражені клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСН ПЗ)
Псевдотуморозний ХП (особливо при явищах холедохо-, дуоденостенозу) або підозрі на малігнізацію
Обструктивний ХП (для проведення ендоскопічної або оперативної декомпресії)
Лихоманка, бактеріальні ускладнення ХП
Панкреатогенні гастродуоденальні виразки
Виявлення при УЗД, КТ ділянок тканини ПЗ, підозрілих на панкреонекроз
Тромбоз селезінкової/портальної вени
Псевдокісти ПЗ, що збільшуються у розмірах, їх ускладнення (розрив, кровотеча, здавлення сусідніх органів, малігнізація)
Свищі ПЗ