Глава 21

ПАТОГЕНЕЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Любой длительный подъем артериального давления выше верхнего предела нормальных колебаний (табл. 21.1) (артериальная гипертензия) может быть причиной заболеваний и патологических состояний сердца и сосудов. Известно, что вероятность развития ишемической болезни серд­ца, скрытых или явных сердечной и почечной недостаточности, а также нарушений мозгового кровообращения у взрослых людей с диастоличе­ским артериальным давлением (АД) выше 90 мм рт. ст. в два раза выше, чем при диастолическом АД ниже 80 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия - это патологическое состояние орга­низма взрослых, обусловленное длительным подъемом систолического АД выше уровня в 140 мм рт. ст. и диастолического АД выше 90 мм рт. ст.

Если диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст., а систолическое АД выше 160 мм рт. ст., то такую артериальную гипертензию определяют как изолированную систолическую артериальную гипертензию.

Долгое время рост общего периферического сосудистого сопротив­ления (ОПСС) считали ведущим звеном патогенеза первичной артери­альной гипертензии (эссенциальной гипертензии, гипертонической бо­лезни) у подавляющего большинства больных. В этой связи подъем диастолического АД, находящегося в прямой связи с ОПСС, признава­ли более неблагоприятным, чем рост систолического артериального давления. Поэтому степень тяжести артериальной гипертензии оцени­вали, ориентируясь на уровень диастолического артериального давле­ния (табл. 21.2).

В последние десятилетия была выявлена достоверная положительная связь высокого уровня систолического АД с риском осложнений артери­альной гипертензии и связанных с нею заболеваний. Изолированная сис­толическая артериальная гипертензия у больных старше 65 лет особенно часто приводит к опасным осложнениям и болезням, причем в настоящее время нет эффективного способа ее коррекции. Поэтому тяжесть артери­альной гипертензии определяют в соответствии с данными исследования как систолического, так и диастолического АД (табл. 21.3).

При артериальной гипертензии в стадии предболезни фармакотера­пию не применяют, стремясь устранить артериальную гипертензию ра­циональным усилением физической активности, диетой, психотерапией и полноценным отдыхом. Большинство клиницистов-исследователей схо­дятся во мнении, что фармакокоррекцию артериальной гипертензии сле­дует начинать при устойчивом подъеме диастолического АД выше 95 мм рт. ст.

Возраст	Систолическое АД, мм рт. ст.	Диастолическое АД, мм рт. СТУ
3-5 лет	116	76
6-9 лет	122	78
10-12 лет	126	82
13-15 лет	136	86
Взрослые	140	90

Таблица 21.1

Степень тяжести	Определение степени тяжести	Диастолическое АД, мм рт. ст.
I	Незначительная, «мягкая»	90-104
11	Умеренная	105-119
III	Тяжелая	выше 120

Таблица 21.2

Степень тяжести	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт. ст.
Артериальная гипертензия в стадии «предболезни»	130-139	85-95
Незначительная	140-159	90-99
Умеренная	160-179	100-109
Тяжелая	180-209	110-119
Крайне тяжелая	Не менее 210	Не менее120

Таблица 21.3

Верхние пределы нормальных колебаний АД

Классификация тяжести артериальной гипертензии в зависимости от уровня диастолического АД

Классификация тяжести артериальной гипертензии

Причина длительного и устойчивого подъема АД выше верхнего пре­дела диапазона нормальных колебаний у 95 % больных в возрасте от 18 до 65 лет обычно остается не вполне ясной. Таких пациентов считают страдающими от гипертонической болезни, то есть первичной или эссен- циалъной (лат. essentia - сущность) артериальной гипертензии (АГ). При эссенциальной АГ длительный и патологический подъем АД представля­ет собой первичное звено патогенеза болезни, саму ее сущность, а не яв­ляется следствием какого-либо другого заболевания. Вторичная артери­альная гипертензия представляет собой следствие заболеваний и пато­логических состояний с вполне ясными этиологией и патогенезом. Среди всех случаев артериальной гипертензии фиксируют следующую частоту видов вторичной АГ:

• АГ как следствие заболеваний паренхимы почек - 3-4 % ;

• почечная сосудистая гипертензия - 0,5-1 %;

• АГ, связанная с гиперфункцией надпочечников (феохромоцитома, первичный альдостеронизм и синдром Кушинга) - 0,1-0,3 %;

• вторичная АГ в силу других причин - 0,1-0,3 %.

Тяжелая и крайне тяжелая артериальная гипертензия часто является вторичной относительно заболеваний почек. У 33 % таких больных выяв­ляют почечную сосудистую (вазоренальную) гипертензию.

У 5 % женщин, постоянно принимающих контрацептивы, содержащие эстрогены, через 5 лет от момента начала их использования диастолическое АД становится выше 90 мм рт. ст. Патогенез такой вторичной АГ остается неясным. Полагают, что эстрогены ускоряют реализацию наследственной предрасположенности к первичной гипертензии и обостряют скрытые дис­функции почек, которые становятся причинами вторичной АГ.

Если АГ развивается в препубертатном периоде у детей, то ее вызы­вают заболевания с патологическими изменениями паренхимы почек, или она является вазоренальной. В постпубертатном периоде у детей артери­альная гипертензия в большинстве случаев первична, но частота вторич­ной артериальной гипертензии в данный период онтогенеза все равно ос­тается более высокой, чем у взрослых.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Артериальное давление представляет собой прямую функцию произ­ведения минутного объема кровообращения (МОК) и общего перифери­ческого сосудистого сопротивления (ОПСС). Непосредственными причи­нами патогенного роста артериального давления служат рост МОК и (или) подъем ОПСС. Между МОК и ОПСС существует регуляторная взаи­мозависимость, которая часто реализуется по принципу отрицательной об­ратной связи. Например, у многих больных с застойной сердечной недоста­точностью действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента ведет к росту МОК, снижая общее периферическое сосудистое сопротивле­ние и увеличивая фракцию изгнания левого желудочка.

Функциональная система, конечным полезным приспособительным результатом которой является адекватный потребностям организма уро­вень АД, на пути достижения своего конечного результата как промежу­точных полезных результатов достигает оптимальной величины МОК и непатогенного уровня ОПСС, соответствующих потребностям органов, тканей и клеток на периферии.

Если первичный патогенный сдвиг как этиологический фактор ги­пертонической болезни происходит в какой-либо из двух систем, или в системе поддержания адекватного потребностям организма МОК, или в системах регуляции, ответственных за оптимальный уровень ОПСС, то он всегда приводит к изменениям функционирования и дисфункциям дру­гой системы. Вот почему первоначальные патогенные изменения регуля­ции и эффекторов как причина эссенциальной АГ часто остаются не вполне ясными, и патогенез первичной артериальной гипертензии при возникновении взаимосвязанных патологических изменений МОК и ОПСС представляет собой уже не специфический механизм болезни, а типовой эндогенизированный патологический процесс.

У большинства пациентов с эссенциальной АГ ведущим звеном ее патогенеза следует признать прогрессирующий от транзиторного до па­тогенно постоянного повышенный уровень ОПСС. У меньшей части больных всех возрастных групп эссенциальная АГ представляет собой следствие не имеющего биологического смысла возрастания МОК. На этапе развития эссенциальной гипертензии, который можно определить как стадию предболезни первичной АГ, ее признаком у больных в воз­расте до 30 лет считают отсутствие реакции снижения ОПСС в ответ на физическую нагрузку. Во время физической нагрузки у людей без пред­расположенности к гипертонической болезни ОПСС снижается для удовлетворения потребности в росте объемной скорости кровотока на периферии. У молодых людей с предрасположенностью к гипертониче­ской болезни ОПСС остается на патологически высоком уровне, кото­рый можно признать нормальным только для условий покоя. При усиле­нии АГ по мере старения у больных с эссенциальной артериальной ги­пертензией патологически высокий уровень ОПСС все чаще и чаще представляет собой основную причину подъема АД. По мере прогресси­рования гипертонической болезни по ходу онтогенеза, когда АГ стано­вится постоянно умеренной или тяжелой, в 70 % случаев артериальная гипертензия представляет собой следствие стойкого аномального воз­растания ОПСС. При этом у пожилых больных МОК в условиях покоя может быть патологически снижен, и нередко возникает застойная сер­дечная недостаточность. В данном случае причиной падения насосной функции сердца является постоянно повышенная постнагрузка левого желудочка.

Основные этапы развития гипертонической болезни в соответствии с ее нейрогенной теорией можно описать следующим образом:

• отрицательный психоэмоциональный стресс расстраивает внутри- центральные отношения таким образом, что на супрасегментном уровне автономной нервной системы возникает устойчивое и по­вышенное возбуждение симпатических центров;

• на периферии через нервную симпатическую стимуляцию сосуди­стой стенки и гиперкатехоламинемию устойчивое возбуждение симпатических центров приводит к спазму сосудов сопротивления и постоянно высокому уровню ОПСС , который обуславливает АГ;

• высокая интенсивность и длительность усиленного сокращения гладкомышечных элементов стенки резистивных сосудов ведут к росту потребления свободной энергии их миоцитами, что служит стимулом для гипертрофии последних;

• гипертрофия миоцитов стенки сосудов сопротивления служит од­ной из причин ее утолщения, которое сужает просвет резистивных сосудов;

• сужение сосудов сопротивления придает высокому уровню ОПСС фиксированный характер и делает АГ необратимой;

• когда сужение сосудов сопротивления во всем организме захваты­вает в соответствующей мере и приводящие артериолы почечных нефронов, АГ становится не только нейрогенной и связанной с ги­пертрофией стенок сосудов сопротивления, но и почечной сосуди­стой артериальной гипертензией, часто приобретая злокачествен­ный характер.

Нейрогенная теория как концепция прогрессирования гипертониче­ской болезни по мере старения вполне адекватна обычному развитию эс- сенциальной артериальной гипертензии по ходу онтогенеза (схема. 21.1). Устойчивая активация супрасегментарных симпатических центров как следствие патогенного отрицательного эмоционального стресса и зло­употребления спиртным (алкоголь обладает центральным прессорным действием) повышает АД не только через спазм сосудов сопротивления. Кроме того, преобладание на системном уровне адренергической стиму­ляции вызывает констрикцию емкостных сосудов, что повышает общий венозный возврат к сердцу и соответственно МОК.

Схема 21.1. Прогрессирование первичной артериальной гипертензии по мере старения

Устойчивая активация симпатического отдела автономной нервной системы ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостеронового меха­низма, что еще в большей степени усиливает спазм сосудов сопротивле­ния и вызывает АГ, задерживая в организме натрий и повышая объем внеклеточной жидкости. Рост действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови через их супрасегментарное действие потенци­рует активацию и без того уже активированных симпатических центров. Усиление спазма под влиянием ангиотензинов ускоряет гипертрофию гладкомышечных элементов резистивных сосудов как причину сужения их просвета и необратимой (установившейся) АГ.

Высокая активность ренина в плазме крови характерна не для всех больных с эссенциальной АГ. У 40 % больных с установившейся первич­ной АГ активность энзима находится в нормальных пределах или даже несколько снижена. У таких больных бессолевая диета, снижающая объ­ем внеклеточной жидкости, обычно приносит хороший результат, умень­шая тяжесть АГ. При нормальной активности ренина в плазме крови у та­ких пациентов выявляют рост секреции альдостерона, снижение кровото­ка в почках, задержку в организме натрия и усиленную реакцию сосудов сопротивления на влияния ангиотензина II как вазоконстриктора. У 10 % больных с ранней эссенциальной АГ определяют повышенную актив­ность ренина в плазме крови, но артериальная гипертензия при этом не является вазоренальной.

Избыточное поступление натрия хлорида в организм с пищей и на­питками повышает МОК, увеличивая содержание натрия в организме как основную детерминанту объема внеклеточной жидкости и плазмы крови.

Рост секреции аргинин-вазопрессина как элемент патогенного стресса и следствие активации ренин-ангиотензиновой системы также признают звеном патогенеза эссенциальной гипертензии.

Системные сдвиги регуляции, которые ведут к артериальной гипертен­зии у больных с первичной АГ, приводят к ней, несмотря на активацию стресс-лимитирующих систем на всех уровнях. Так АГ у пациентов с ги­пертонической болезнью развивается, несмотря на усиленную секрецию предсердного натрийуретического пептида и интенсификацию функциони­рования калликреин-кининовой системы. Подавление стресс-лимитирую- щих систем различных уровней системными однонаправленнными и ин­тенсивными патогенными регуляторными влияниями представляет собой одну из закономерностей развития болезней и патологических состояний.

Известна наследственная предрасположенность к гипертонической бо­лезни. Если один из родителей страдал от заболевания, то его риск у детей возрастает в шесть раз в сравнении с риском развития первичной АГ у лю­дей, родители которых не страдали от эссенциальной гипертензии.

Полагают, что наследственный фактор в развитии гипертонической болезни реализует себя через генетически детерминированные дефекты трансмембранного переноса ионов, которые обуславливают рост содер­жания ионизированного кальция в цитозоле миоцитов стенки резистив­ных сосудов. На уровне почек и всего организма определяемые геноти­

пом нарушения трансмембранного переноса ионов ведут к задержке во внутренней среде натрия, росту преднагрузки сердца и устойчивому уси­ленному спазму сосудов сопротивления, которые и служат причинами АГ. Рост содержания свободного кальция в гладкомышечных элементах сосудистой стенки повышает степень сокращения и сократительную спо­собность миоцитов стенки сосудов, что связывают с изменениями актив­ности переноса кальция через наружную и другие клеточные мембраны посредством функционирования Са²⁺-АТФазы. Данная ионная помпа, ко­торая выводит ионизированный кальций в межклеточные пространства, представляет собой связанную с кальмодулином Са²⁺-АТФазу. В настоя­щее время ведутся поиски той патогенной мутации, которая может лежать в основе аномально низкой активности изоформ Са²⁺-АТФазы как причин артериальной гипертензии.

Генетический фактор в развитии эссенциальной АГ может реализовать себя и через патогенную экспрессию генома эндотелиоцитов, при которой снижено образование и высвобождение ими эндогенных вазодилятаторов (оксид азота, простациклин, другие простагландины-вазодилятаторы и пр.).

Выявить на молекулярном уровне причину первичной артериальной ги­пертензии как полигенной болезни представляется весьма затруднительным. Также затруднительно определить этиологию на уровне ДНК таких широко­распространенных мультифакториальных болезней человека как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и ожирение. Трудности в попытках свя­зать особенности определенных локусов генома человека с развитием гипер­тонической болезни связаны с отсутствием у болезни фенотипической спе­цифичности, с генетической гетерогенностью ее этиологии, а также с посте­пенностью изменений на молекулярном уровне структурно-функциональной организации организма, которые приводят к гипертонической болезни.

Полагают, что во многом генетическая предрасположенность к пер­вичной артериальной гипертензии связана с особенностями строения гена ангиотензиногена (АТГ). О связи особенностей гена АТГ и более высокой предрасположенности к эссенциальной гипертензии у больных гиперто­нической болезнью, чем у представителей основной популяции, говорят следующие факты:

• достоверная связь первичной артериальной гипертензии, от которой страдают сиблинги, и повышенной концентрацией у них в крови ангиотензиногена (маркер повышенной экспресии генов АТГ);

• статистически значимая положительная связь между между заменой метионина в 235 позиции молекулы АТГ на треонин как маркера экспресии соответствующих аллелей генов АТГ (аллель Т235) и первичной артериальной гипертензии;

• достоверная связь между геном АТГ, содержащим две Т235, (боль­ные гомозиготные по Т235) с более высокой концентрацией АТГ в циркулирующей крови. Т235 в настоящее время считают маркером не только высокой предрасположенности к гипертонической болез­ни, но и фактором риска других видов АГ, в том числе и эклампсии беременных.

Схема 21.2. Синтетическая схема патогенеза гипертонической болезни (среднее артериальное давление представляет собой прямую функцию произведения ми­нутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления; причиной интенсификации продукции активированными эндотелиоцитами факторов роста может быть атеросклероз)

Недавно были высказаны предположения о том, что треонин в 235 по­зиции представляет собой просто маркер другой аномалии на уровне гене­тического материала, которая приводит к повышенной экспрессии генов АТГ. Есть основания полагать, что такая аномалия была идентифицирована и приводит к замене аденином гуанина в шестой позиции по направлению транскрипции в области промотера гена. Данная мутация обуславливает повышенный уровень базальной экспресии генов АТГ. Это повышает кон­центрацию АТГ в крови. Увеличенная концентрация АТГ предрасполагает к росту артериального давления через повышенное образование ангиотен- зина II при реципрокных системной адренергической стимуляции и акти­вации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.

Ожирение предрасполагает к гипертонической болезни. Гиперинсули- немия у больных с ожирением вызывает гипертрофию миоцитов сосуди­стой стенки как причину АГ через усиление вхождения в них аминокислот и калия. АГ, атеросклероз и гиперлипопротеинемии представляют собой факторы риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, причем вероятность инфаркта особенно велика, когда нарушения обмена липопро- теинов выявляют одновременно с АГ. Между нарушениями липидного об­мена, вызывающими атеросклероз, и АГ существует достоверная связь. У больных с гипертонической болезнью и у родственников пробанда с эссен- циальной гипертензией выявляют значительное увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, связанного с липопротеинами низкой плот­ности, и липопротеинов очень низкой плотности. Это позволило отдельно выделить синдром семейной дислипидемической АГ.

Факторы риска (условия развития, этиологические факторы) эссенци- альной АГ хорошо известны: курение, ожирение, алкоголизм, отрица­тельный психоэмоциональный стресс, а также избыточное потребление натрия хлорида с пищей.

Достоверные сведения об этиологии, факторах риска и патогенезе ги­пертонической болезни легли в основу интегративной схемы ее патогене­за (схема 21.2).

ВТОРИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Вторичная артериальная гипертензия (табл. 21.4) представляет собой следствие вполне определенных болезней и патологических состояний. При этом этиология и ведущие звенья патогенеза болезней, вызывающих вторичную АГ, обычно являются вполне ясными.

Любое заболевание, повреждающее паренхиму почек, через падение их экскреторной функции может привести к задержке в организме натрия, воды и ее следствиям: росту объемов внеклеточной жидкости (ОВнЖ), плазмы крови и артериальной гипертензии. Кроме того, болезни почек с патологическими изменениями их паренхимы вызывают артериальную гипертензию, нарушая кровоснабжение клеток юкстагломерулярного ап-

Частота видов вторичной артериальной гипертензии среди всех случаев АГ у больных

Причины АГ

Примерная частота

3-5%

1-4%

0,3%

0,1 %

0,5%

0,5-1 %

0,5-1 %

Заболевания паренхимы почек: инфекционно­интерстициальные, паренхиматозные, тубулопатии

Сужение просвета почечных артерий (вазоренальная АГ)

Первичный альдостеронизм

Феохромоцитома

Синдром Кушинга

Как результат побочного действия лекарственных средств АГ в силу других причин

парата нефронов и тем самым активируя ренин-ангиотензин-альдосте- роновый механизм. Злокачественная (тяжелая) артериальная гипертензия, повреждая приводящие артериолы нефронов, снижает скорость клубоч­ковой фильтрации и усиливает высвобождение ренина в плазму крови. В этой связи гипертоническую болезнь и длительную тяжелую вторичную АГ следует рассматривать как заболевание (патологическое состояние), прогрессирование которого до злокачественной артериальной гипертен­зии приводит к эндогенизации АГ как типового патологического процесса вследствие дисфункций почек. У больных с повреждениями паренхимы почек вследствие тяжелой и (или) злокачественной АГ особенно трудно выявить первоначальную причину артериальной гипертензии. Следует заметить, что тяжелая артериальная гипертензия ускоряет прогрессирова­ние заболеваний и патологических состояний паренхимы почек, в осо­бенности обусловленных сахарным диабетом.

По мере падения экскреторной функции почек и связанного с ним роста объема внеклеточной жидкости все более эффективными способами сни­жения уровня АГ становятся бессолевая диета и назначение диуретиков, влияющих на клетки петли Генле канальцев нефрона. Эти лечебные меры направлены в первую очередь на снижение ОВнЖ, то есть на основное зве­но патогенеза АГ вследствие заболеваний паренхимы почек. Следует учи­тывать, что избыточное выделение с мочой натрия в результате действия мочегонных средств может быть причиной пререналъной азотемии. У не­которых больных с нефропатиями, вызывающими АГ, АД снижается лишь в результате гемодиализа, то есть искусственного натрийуреза.

Кроме задержки в организме натрия и активации ренин-ангиотензин- альдостеронового механизма, АГ вследствие заболеваний паренхимы почек вызывается действием ренопривного патогенетического механизма. Дей­ствие ренопривного механизма развития вторичной АГ - это результат сни­жения образования почками агентов гуморальной регуляции, снижающих ОПСС и АД и предотвращающих избыточную активацию ренин-ангиотен- зин-альдостеронового механизма: простагландинов Еь Е₂, А₂, фосфоли- пидного ингибитора ренина, простациклина 1₂, каллидина, брадикинина.

Почечная сосудистая гипертензия представляет собой следствие снижения объемной скорости кровотока в обеих почках и микрососудах, по которым кровь поступает к клеткам юкстагломерулярного аппарата клубочков нефрона; при этом снижение скорости кровотока представ- ляет собой стимул активации ренин-ангиотензин-алъдостеронового ме­ханизма.

Снижение перфузионного давления в нефронах как результат сужения сосудов в системе почечной артерии (табл. 21.5) стимулирует высвобож­дение ренина. Ренин служит катализатором образования ангиотензина-1 из ангиотензиногена. Ангиотензин-превращающий фермент, локализо­ванный на эндотелиальных клетках, - это энзим, образующий ангиотен- зин II из ангиотензина I. Мощный эндогенный вазоконстриктор ангиотен- зин II усиливает задержку почками в организме натрия, прямо влияя на его реабсорбцию в канальцах нефронов и оказывая на нее опосредованное влияние через увеличение секреции альдостерона.

Таблица 21.5

Причины обструкции-окклюзии почечной артерии и реноваскулярной АГ

Почечные	Внепочечные
♦ Атеросклероз почечной артерии и ее ветвей	♦ Забрюшинные опухоли
♦ Фибромышечная дисплазия стенок почечной	♦ Изменения по типу фиброза тканей,
артерии	локализованных ретроперитонеаль-
♦ Опухоли	но (перинефрит, склеродерма)
♦ Эмболия	♦ Околопочечная гематома
♦ Васкулит (нодозный периартериит и систем­
ная красная волчанка)
♦ Кистозное перерождение почек
♦ Травма
♦ Гематома внутри фиброзной капсулы почек

Гольдблат в своем классическом опыте после экспериментальной час­тичной окклюзии лигатурой общей почечной артерии одной почки («А») фиксировал у собак устойчивую артериальную гипертензию и перерож­дение второй почки («Б»).

Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» пада­ет кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина. Активация ренин-ангиотензино- вой системы вызывает артериальную гипертензию. Через некоторое вре­мя в паренхиме другой почки возникают изменения, характерные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз почечных арте- риол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов не­большого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают вы­сокие действующие концентрации ангиотензинов и альдостерона. Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксемии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотензинов и альдостерона.

Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагло- мерулярных аппаратов повышает высвобождение ренина в кровь грану­лярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высоко­го уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологического перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобождения в кровь ренина юкстагломе- рулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артерио- лонефросклероза массы функционально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности.

Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных меха­низмов подъема АД:

• спазм сосудов сопротивления под влиянием высокой действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови;

• нейрогенный рост тонуса резистивных сосудов как результат воз­буждения симпатических центров, которые активируются вследст­вие супрасегментарного эффекта ангиотензинов;

• увеличение преднагрузки сердца в результате роста объема внекле­точной жидкости, который растет вследствие увеличения концен­трации альдостерона в циркулирующей крови;

• рост сократимости сердца и частоты сердечных сокращений из-за усиления адренергической стимуляции сердца.

Феохромоцитома - это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, секретирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки пред­ставлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукерхандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спе­реди бифуркации аорты. В 90 % случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20 % больных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локализации феохромоцито- мы выявляют редко, у 1-2 % больных. Надпочечниковые феохромоцито- мы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выделяют норадреналин. За воз­никновение опухоли у 6% больных с феохромоцитомой ответственна до­минирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома про­являет себя в раннем возрасте артериальной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40 % больных с наследственной предрасполо­женностью к феохромоцитоме возникновение этого новообразования вы­ступает элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа (синдром Сиппла), который, кроме феохромоцитомы, ха­рактеризуют злокачественная медуллярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга.

В основном постоянные патологические сдвиги у больных с феохромо­цитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентрации кате­

холаминов в циркулирующей крови. К ним относят высокое потребление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточное потоотделе­ние и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ор­тостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой - это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосудистого под влиянием изме­нения соотношения между пре- и посткапиллярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меняется вследствие гиперкатехола- минемии. Кроме того, объем плазмы крови снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкатехоламинемия. К ортостатической ги­потензии у больных с феохромоцитомой предрасполагает падение чувстви­тельности адренорецепторов стенки сосудов сопротивления в результате постоянно повышенного содержания катехоламинов в циркулирующей крови. Постоянно повышенный уровень адренергической стимуляции стен­ки артерий и резистивных сосудов проявляет себя снижением наполнения пульса и температуры кожных покровов нижних конечностей. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на абдоминальные колики, тошноту и рво­ту. Постоянно повышенный уровень возбуждения бета-один-адрено- рецепторов в сердце как результат хронической гиперкатехоламинемии служит причиной концентрической гипертрофии миокарда. По мере про­грессирования гипертрофии падает доставка кислорода по микрососудам к кардиомиоцитам, что может быть причиной стенокардии.

Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы сви­детельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровождаются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти приступы на­поминают состояние острого патогенного отрицательного психоэмоцио­нального стресса (паника и т.д.) или гипогликемии, которая служит сти­мулом для предельной симпатической активации. Провоцировать паро­ксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, дей­ствие опиоидов, курение и беременность.

Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воз­действуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсивность симпатической эфферентации на периферию. В результате минутный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клониди- на состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возникает из-за со­стояния повышенной тревожности, клонидин снижает концентрацию ка­техоламинов в циркулирующей крови, в частности, вследствие уменьше­ния симпатической нервной стимуляции мозгового вещества надпочечни­ков. У больных с феохромоцитомой секреция катехоламинов «автоном­на», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому по­сле приема клонидина у больного с феохромоцитомой содержание кате­холаминов в плазме крови не снижается. Для выполнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назначают 0,3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для определения концентрации в плаз­ме свободных катехоламинов. Если через 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехоламинов в плазме крови меньше, чем 500 пг/мл, то с вероятностью в 97 % можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромоцитомой.

Альдостеронизм (ггтеральдостеронизм) - это патологическое состоя­ние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкортикоидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в канальцах нефрона, роста объема внеклеточной жидкости и артериальной гипертензии.

Первичный альдостеронизм - это не следствие повышенной секреции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови. Его причина - избыточная и не ограниченная системной регуляцией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или обладающего свойст­вами минералкортикоида кортизола обеими надпочечниками при их гипер­трофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первичному альдостеро- низму у больных с синдромом Кушинга (см. главу, посвященную патофи­зиологии эндокринопатий). Вторичный альдостеронизм - это всегда ко­нечный результат активации ренин-ангиотензин-альдостеронового меха­низма. В частности вторичный альдостеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пищей для сохранения объема внеклеточной жидкости посредством активации ренин-ангиотензин- альдостеронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному альдостеронизму, и у больных с застойной сердечной недоста­точностью. Причины активации ренин-ангиотензин-альдостеронового ме­ханизма у больных с застойной сердечной недостаточностью - это адре­нергическая стимуляция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адрено- рецепторов почек), а также спазм приводящих артериол нефрона.

Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление потерь калия из организма в составе конечной мочи большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избы­точного потребления с ней и напитками калия. Если после выявления ги- покалиемии концентрация альдостерона в плазме крови превышает уро­вень в 20 нг/дл при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нг/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышающее 6 нг/дл, через 4 ч после внутривенной инфу- зии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристал- лоидного раствора.

Радикальным патогенетическим средством терапии первичного альдо­стеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная гиперпла­зия коры надпочечников как причина особенно высокой активности ми­нералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначению анта­гониста альдостерона спиронолактона и других препаратов данной груп­пы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма.

Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первичным альдостеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нару­шения обычно связаны с низким уровнем активности в организме фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, энзима, переводящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к мине- ралкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида корти­зон. Глицирризиковая кислота, которую содержит солодковый корень, до­бавляемый к жевательному табаку, снижает активность 11 -бета-гидро- ксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови кон­центрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Де­фицит в организме фермента, превращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызывать АГ, гипокалиемию и метаболический ал­калоз. К повышенной активности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения обмена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормона), кроме связанных с данными ферментопатиями.

Относительно недавно было выявлена наследственная болезнь, основ­ное звено патогенеза которой - избыточное содержание гормонов со свой­ствами минералкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъ­екции дексаметазона. У таких больных причиной роста содержания альдо­стерона в плазме крови, АГ и гипокалиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключевого фермента синтеза альдостерона альдо- стерон-синтетазы и ген основного энзима при образовании кортизола 11- бета-гидроксилазы приобретают во многом идентичные свойства, что оп­ределяет появление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это проявляется появлением альдосте­рон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубоч­ковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клетки пуч­ковой зоны у больных с данным наследственным заболеванием под влия­нием кортикотропина начинают усиленно секретировать не только корти­зол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минерал- кортикоид альдостерон. Поэтому у таких больных повышена минералкор- тикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму от­рицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секреции АКТГ снижает иньекция дексаметазона.

Ко вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную ги­пертензию вследствие беременности. Физиологическим изменением ар­териального давления во время беременности следует считать его уме­ренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у боль­ной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт. ст., а диастолическое АД - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие беременно­сти следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности.

Преэклампсия - это синдром, который характеризуют АГ вследствие беременности, протеинурия и отеки. Отеки обуславливает падение колло- идно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклампсия воз­никает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у молодых перво­родящих женщин. У таких женщин после первого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25 %. Если преэклампсия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судороги и кома. При этом энцефалопатия вследствие АГ может развиться при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на наруше­ния ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беремен­ных больных с преэклампсией.

АГ в первый и второй триместры беременности обычно представляет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого генеза, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить, что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нор­мальные изменения функций в первые два триместра беременности у час­ти женщин могут снизить тяжесть хронической АГ и скрыть заболевания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяже­лой АГ в последний триместр.

Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременностью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на сис­темном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодила- таторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организма вазокон­стрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производных арахидоно- вой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в пла­центе. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтверждает положительный результат предотвращения АГ вследствие беременности с использованием антагониста простагландинов ацетилсалициловой кислоты.

Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с пре­эклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75 % больных госпитализация сама по себе устраняет пре- эклампсию.

В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адреноми- метики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, ма­тери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и родовой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендовать ис­пользование клофелина (клонидина) для устранения АГ, вторичной по отношению к беременности. Бета-адреноблокаторы могут вызывать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; эксперименталь­ные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают ус­тойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адренолитики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие бере­

менности. Возможно, что действие альфа- и бета-адренолитика лабетало- ла провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что дейст­вие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может обусло­вить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для сни­жения АД при артериальной гипертензии у беременных.

Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уро­вень минутного объема кровообращения. При этом рост общего перифе­рического сосудистого сопротивления выступает защитной реакцией, на­правленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида-натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если ди- латация сосудов сопротивления достигает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК может привести к артериальной гипотензии, то у беременных со сниженной преднагрузкой сердца компенсаторного роста МОК не происходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиоблокаторы нельзя использовать для снижения степени АГ вследствие беременности.

Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, связан­ных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качестве кон­трацептивов может вызвать цотенциально патогенный подъем артериаль­ного давления. Через пять лет от начала приема контрацептивов, содержа­щих эстрогены, у 5 % принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда прием контрацептивов, содержащих эстроге­ны, служит причиной вторичной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит повреждение приводящих артериол почечных нефронов их крайне интенсивным разрушающим сосуды спазмом. Предположительно причиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синтеза и элиминации ангиотензинов.

АГ КАК ПРИЧИНА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

Тяжелая АГ может приводить к периодической ишемии целых облас­тей головного мозга, обуславливать тромбоз и тромбоэмболию мозговых сосудов, интракраниальные, субарахноидальные кровоизлияния и энце­фалопатию (гипертензивная энцефалопатия). С другой стороны, сам по себе рост внутричерепного давления через рефлекс Кушинга вызывает тяжелую артериальную гипертензию, брадикардию и гипервентиляцию.

Причиной гипертензивной энцефалопатии являются очаговая ишемия головного мозга и его генерализованный отек. На уровне гематоэнцефали- ческого барьера мозг защищен от системной АГ, как от причины ее невро­логических осложнений, благодаря спазму мозговых сосудов. Поэтому па­тогенно избыточная объемная скорость кровотока в артериях головного мозга представляет собой следствие АГ только тогда, когда диастолическое АД превышает уровень в 120 мм рт. ст. Наиболее велика вероятность нев­рологических осложнений АГ при остром подъеме артериального давления у больных без АГ в анамнезе. Хроническая АГ повышает эффективность сосудистого механизма защиты мозга от системной артериальной гипер­тензии, приводя к гипертрофии артериол и тем самым повышая эффектив­ность защитной спастической реакции сосудов сопротивления головного мозга в ответ на подъем системного артериального давления.

В этой связи следует исключительно осторожно подходить к исполь­зованию вазодилятаторов как средств снижения АД у больных с прогрес­сирующими неврологическими осложнениями артериальной гипертензии. Дело в том, что сосудорасширяющие средства, снижая степень защитного спазма сосудов головного мозга на уровне гематоэнцефалического барье­ра, могут предрасполагать к неврологическим осложнениям АГ, увеличи­вая мозговой кровоток и внутричерепное давление.

В ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у больных с АГ происходит сдвиг в сторону спазма мозговых сосудов сопротивления. Поэтому резкое падение артериального давления у больных с прогресси­рующими неврологическими осложнениями вследствие АГ не сопровож­дается адекватным снижением сосудистого сопротивления на уровне ге­матоэнцефалического барьера и приводит к ишемии головного мозга. Так как быстрое и значительное падение АД у больных с прогрессирующими неврологическими осложнениями вследствие АГ может усилить ишемию головного мозга, лечебная тактика при снижении артериального давления с применением гипотензивных средств аналогична схеме постепенного снижения АД у больных со злокачественной АГ.

АГ КАК ПРИЧИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ АГ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

АГ увеличивает циркуляторную гипоксию кардиомиоцитов через уве­личение работы левого желудочка в фазу изгнания и снижение перфузион- ного давления субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка при увеличении его конечно-диастолического давления. Дистрофию и гипоэр- гоз клеточных элементов сердца вследствие его ишемической болезни и АГ усиливает гипертрофия стенок миокарда левого желудочка в стадии несо­стоятельности, когда развитие сети микрососудов сердца и его нервных клеточных элементов отстает от роста массы кардиомиоцитов. Одним из факторов гипертрофии кардиомиоцитов у больных гипертонической бо­лезнью следует признать рост экспрессии эндотелина как фактора клеточ­ного роста кардиомиоцитов эндотелиальными клетками венечных артерий в ответ на гиперкатехоламинемию и возрастание концентрации в крови ан- гиотензина П. Стимулом для гипертрофии выступает постоянно высокий уровень энерготрат кардиомиоцитами, связанный с хронически повышен­ной постнагрузкой у больных с установившейся эссенциальной АГ. В такой ситуации патогенетически оправданным является использование средств, снижающих потребность клеток сердца в кислороде и свободной энергии: бета-один-адренолитиков и антагонистов кальция. При этом надо помнить о таких побочных эффектах бета-адреноблокаторов как обострение брон­хоспазма и об опасном падении силы сердечных сокращений при исполь­зовании некоторых средств из класса блокаторов кальциевых каналов.

Тяжелая АГ может быть причиной острой левожелудочковой недоста­точности и кардиогенного отека легких. При этом патогенетически обос­нованными мерами лечебного воздействия следует считать снижение преднагрузки левого желудочка через действие морфина сульфата и диу­ретиков и уменьшение его постнагрузки посредством эффекта вазодила- таторов. Успешным средством фармакотерапии по жизненным показани­ям может быть внутривенная инфузия нитроглицерина, расширяющего вены (снижение преднагрузки), снижающего постнагрузку сердца (дила- тация артерий) и увеличивающего доставку кислорода кардиомиоцитам по венечным артериям посредством снижения степени их спазма. Блока- торы кальциевых каналов также могут быть использованы для терапии острой сердечной слабости вследствие тяжелой АГ. Эти препараты уве­личивают фракцию изгнания левого желудочка, вызывая расширение ве­нечных артерий и сосудов сопротивления. В результате потребность кар- диомиоцитов в свободной энергии снижается двумя путями:

• увеличение доставки кислорода кардиомиоцитам вследствие сни­жения сосудистого сопротивления в системе венечной артерии;

• снижение работы миокарда левого желудочка по преодолению вы­сокой преднагрузки, которую уменьшает ослабление спазма сосу­дов сопротивления.

Нитропруссид натрия - это вазодилататор, который расширяет как ар­терии, так и вены, одновременно снижая пред- и постнагрузку. В этой связи его использование при тяжелой АГ и острой левожелудочковой сердечной недостаточности представляется вполне патогенетически обоснованным. Однако при фармакотерапии с использованием непрерывной внутривенной инфузии нитропруссида натрия у больных с тяжелой АГ и ишемической болезнью сердца следует учитывать, что препарат относительно венечных артерий выступает мощным вазодилятатором. При этом нитропруссид на­трия мало влияет на сосудистое сопротивление в области фиксированного стеноза пораженных атеросклерозом венечных артерий. В других венечных артериях, в которых нет фиксированного стеноза, препарат вызывает зна­чительное падение сосудистого сопротивления. Такое усиление диспро­порции сосудистых сопротивлений между венечными артериями ведет к «обкрадыванию» зоны миокардиальной ишемии, при котором резко падает поступление в нее артериальной крови.

Мочегонные средства у больных с тяжелой АГ, ишемической болез­нью сердца и острой застойной сердечной недостаточностью следует ис­пользовать осторожно, помня о том, что они могут вызвать снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Это опасно уменьшает преднагрузку левого желудочка, который у больных с ишемической бо­лезнью сердца мало податлив вследствие связанной с гипоэргозом высо­кой концентрации ионизированного кальция в цитозоле клеток рабочего миокарда. Поэтому диуретики, снижая преднагрузку сердца, могут быст­ро и значительно снизить ударный объем левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Кроме того, назначение диуретиков часто приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления, который предположительно связывают с увеличением вязкости крови при эксикозе и усилением активации ренин-ангиотензинового механизма в ответ на падение объема внеклеточной жидкости.

У больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, любой подъем АД в ближайшем послеоперационном периоде выше обычного для них уровня представляет собой состояние, опасное для жизни, так как может привести к несостоятельности сосудистых анастомозов. Для устра­нения АГ в такой период и у таких больных препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов, особенно, если они расширяют венечные артерии и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, не угнетая сократимости сердца. Одновременно, осторожно, чтобы не сни­зить силу сердечных сокращений, применяют и бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость сердца как детерминанты потребления сердцем кислорода и его потребности в 0₂.

При расслаивающейся аневризме аорты скорость ее расслоения вследствие АГ находится в прямой связи со средним артериальным дав­лением и скоростью выброса крови в аорту в фазу изгнания. Бета- адреноблокаторы как средства, снижающие и ту и другую детерминанту скорости расслоения аорты, представляют собой основной элемент фар­макотерапии по жизненным показаниям, предотвращающей летальный исход вследствие расслоения аорты в месте ее аневризмы под влиянием АГ. Отрицательное инотропное действие блокаторов кальциевых каналов, снижающее скорость выброса крови в аорту во время систолы, лежит в основе их патогенетически обоснованного применения при расслоении аневризмы аорты у больных с тяжелой АГ. Кроме того, антагонисты кальция снижают среднее АД, расширяя сосуды сопротивления, что так­же снижает скорость расслоения аорты.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ^РИЗА

У части больных АГ различного генеза приводит к гипертоническому кризу, который в первую очередь характеризует устойчивый подъем диа­столического АД выше 120-130 мм рт. ст. Гипертонический криз следует рассматривать как патологическое состояние, требующее неотложной ин­

тенсивной терапии в специализированных отделениях, если он приводит к острым или прогрессирующим энцефалопатии, инфаркту головного мозга или кровоизлиянию в него, ишемии или инфаркту миокарда, рас­слоению аневризмы аорты, к острой левожелудочковой сердечной недос­таточности с кардиогенным отеком легких, к острой почечной недоста­точности, эклампсии и микроангиопатической гемолитической анемии.

Чаще всего гипертонический криз представляет собой результат про­грессирования эссенциальной АГ, но может быть обострением почечной сосудистой гипертензии, АГ, связанной с заболеванием паренхимы почек, роста ОПСС вследствие склеродермы и заболеваний соединительной тка­ни, поражающих стенку сосудов, побочного эффекта адреномиметиков и трициклических антидепрессантов. Часто гипертонический криз развива­ется у больных, переставших принимать антигипертензивные средства. Иногда он является элементом системной реакции на токсическое дейст­вие наркотиков у наркоманов. Кроме того, гипертонический криз высту­пает следствием высвобождения на сегментарном уровне симпатической части автономной нервной системы из-под иерархически высших влияний у больных с травмами спинного мозга. У небольшой части больных причи­на гипертонического криза- феохромоцитома. Основное звено морфо- патогенеза гипертонического криза- это фибриноидный некроз стенок сосудов сопротивления как результат разрушающего их патогенно интен­сивного спазма. Основным патогенетическим принципом неотложной фармакотерапии больных в состоянии гипертонического криза выступает ее ориентированность на основное звено артериальной гипертензии. Так, при гипертоническом кризе, обусловленном артериальной гипертензией вследствие патологических изменений паренхимы почек, успех могут принести мочегонные, действующие на петлю канальцев нефрона.

При проведении интенсивной терапии гипертонического криза следу­ет по жизненным показаниям добиваться быстрого, в течение минут, и значительного снижения артериального давления, так как в течение этих минут АГ может стать причиной необратимых некробиотических измене­ний головного мозга, сердца, или нарушить целостность аорты при ее аневризме. Такую артериальную гипертензию определяют как АГ, тре­бующую «неотложного» устранения в ближайшие минуты после ее выяв­ления. АГ, требующую неотложного устранения, следует отличать от АГ как показания к «немедленной» терапии. Дело в том, что при необрати­мых нарушениях периферического кровообращения, которые в основном характеризуют злокачественную АГ, быстрое и значительное снижение АД всегда приводит к циркуляторной гипоксии клеток, особенно в почке и головном мозге. Ее причина - это невозможность без артериальной ги­пертензии доставки кислорода в клетки тканей с фиксированно высоким уровнем сосудистого сопротивления, рост которого обуславливают нару­шения периферического кровообращения вследствие злокачественной АГ. Поэтому часто у больных с АГ, требующей неотложной терапии, для предотвращения терминального состояния значительно и быстро снижа­ют АД, понимая, что тем самым могут обострить гипоксию клеток вслед­ствие нарушений периферического кровообращения, связанных со злока­чественной артериальной гипертензией.

К артериальной гипертензии, требующей неотложной терапии, отно­сятся:

• АГ как причина энцефалопатии, в том числе и при эклампсии;

• тяжелая АГ у больного с острым инфарктом миокарда;

• АГ, приводящая к внутричерепным кровоизлияниям или расслаи­вающейся аневризме аорты;

• АГ в ближайшем послеоперационном периоде у хирургических больных.

АГ как показание к немедленной интенсивной терапии, снижение АД при которой в ближайшие минуты после выявления тяжелой артериаль­ной гипертензии не является необходимым условием предотвращения терминального состояния, характеризуют:

• ускоренное, в течение часов или нескольких суток, прогрессирова­ние АГ от незначительной или мягкой до тяжелой;

• диастолическое АД выше 140 мм рт. ст.;

• АГ, выступающая причиной застойной сердечной недостаточности;

• АГ при выявленном прогрессирующем тромбозе мозговых сосудов;

• АГ как причина нарастающей потери почками их функционально активной паренхимы и острой почечной недостаточности;

• АГ, вызвавшая носовое кровотечение, окончательной остановки ко­торого нельзя добиться без снижения АД;

• АГ вследствие потребления с пищей тирамина больным, прини­мающим ингибиторы моноаминооксидазы;

• тяжелая АГ как результат нарастания ишемии почек, как это, на­пример, бывает при изменениях в тканях, окружающих почку, вследствие склеродермы;

• тяжелая АГ, вызванная действием адреномиметиков;

• тяжелая АГ вследствие прекращения действия клонидина.

Больных с АГ, требующей неотложной терапии, помещают в отделе­ние интенсивной терапии, где им для непрерывной острой регистрации АД производят катетеризацию артерии. Обычно для устранения АГ, тре­бующей неотложной терапии, парентерально вводят альфа- и бета-адре- нолитик лабеталол или антагонист кальция никардипин. Использование этих средств для устранения гипертонического криза в настоящее время предпочитают непрерывному внутривенному введению нитропруссида натрия, которое еще недавно считали средством выбора. Постоянную внутривенную инфузию нитропруссида для устранения гипертонического криза начинают со скоростью 0,5 мг/кг/мин, производя непрерывные сле­жение за уровнем АД и корректировку дозы гипотензивного средства. Нитропруссид натрия как миотропное средство, непосредственно влияю­щее на степень сокращения гладкомышечных элементов сосудистой стенки, не влияет на звенья патогенеза АГ, которая обострилась до гипер­тонического криза. Поэтому после прекращения его инфузии следует ожи­дать тяжелой и злокачественной АГ. С другой стороны, непрерывная или периодическая инфузия препарата может производиться не более 3-5 дней, так как ведет к кумуляции токсичных продуктов биотрансформации вазо­дилятатора, цианида и тиоцианата, которая особенно быстро возникает при почечной недостаточности.

Лабеталол в настоящее время - это единственное средство, обладающее одновременно свойствами бета- и альфа-адренолитика. При использовании препарата в небольших дозах его бета-адренолитическое действие превы­шает свойства лабеталола как альфа-адреноблокатора в три раза. Увеличе­ние дозы ведет к усилению альфа-адренолитического эффекта. Когда по мере увеличения дозы альфа-адренолитическое действие лабеталола дости­гает максимума, бета-адренолитическое действие лекарственного средства выше свойств препарата как альфа-адреноблокатора в шесть раз.

При проведении интенсивной терапии больных в состоянии гиперто­нического криза диастолическое АД рекомендуют удерживать в диапазо­не 100-120 мм рт. ст., что позволяет предотвратить терминальное состоя­ние вследствие тяжелой АГ и исключить выраженные нарушения транс­порта кислорода и энергопластических субстратов к клеткам на перифе­рии. При выявлении клинических признаков ишемии мозга и (или) серд­ца, возникновение которой подтверждают данные специальных исследо­ваний, следует помнить, что у больных с хронической тяжелой АГ ее мо­жет обусловить снижение диастолического АД до уровня меньшего, чем 90 мм рт. ст. В таких случаях целью терапии может быть подъем диасто­лического артериального давления в диапазоне 100-120 мм рт. ст.

У большей части больных в состоянии гипертонического криза, он представляет собой крайнюю стадию прогрессирования гипертонической болезни, звеном патогенеза которой выступает снижение объема внекле­точной жидкости и плазмы крови. Поэтому, у пациентов с гипертониче­ским кризом как осложнением эссенциальной АГ опасно начинать ИТ с введения или назначения диуретиков, действие которых может привести к опасной гиповолемии.