Глава 4

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ

Организм здорового человека за сутки теряет минимум 0,8 л воды. Для восполнения этих потерь и предупреждения задержки воды в организме необходимо ненарушенное действие ряда физиологических механизмов.

• Нормальное функционирование центра жажды. При оптимальном функционировании центра рост осмоляльности жидкой части плаз­мы крови на 1-2 % выше нормального уровня вызывает сильную жажду.

• Оптимальная секреция антидиуретического гормона (АДГ). Высво­бождение АДГ задней долей гипофиза растет в ответ на увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости, снижение объема циркули­рующей крови. Рост секреции АДГ может быть элементом защитно­патогенной стрессорной реакции.

• Достаточная способность почек разводить или концентрировать мочу. О нормальном функциональном состоянии почек свидетель­ствуют выделение минимального количества максимально концент­рированной мочи при секреции АДГ, а также усиление диуреза и падение осмоляльности мочи в ответ на падение концентрации АДГ в плазме крови.

Вода составляет 60 % массы тела (МТ) здорового и не страдающего от ожирения мужчины. Две трети общего содержания воды в организме приходятся на внутриклеточный жидкостной сектор, а одна - на внекле­точный (табл. 4.1). В зависимости от того, какое вещество, не мигрирую­щее во внутриклеточный сектор, разводят во внеклеточной жидкости для расчета ее объема (ОВнЖ), величина ОВнЖ варьирует от 0,27 до 0,45 об­щего содержания воды в организме. Вода почти незатрудненно перемеща­ется из внутриклеточного во внеклеточный жидкостной сектор и обратно. Осмоляльность внутриклеточной и внеклеточной жидкости одинакова, так как вода быстро мигрирует из клеток в интерстиций и обратно под влияни­ем градиента осмотических концентраций. Вследствие быстрого переме­щения Н₂0 через наружные клеточные мембраны сдвиги содержания в орга­низме молекул мочевины, этилового спирта и других веществ, легко проникающих из интерстиция в клетку и свободно выходящих из нее, не влияют на распределение воды между жидкостными секторами организма. Так как вода свободно проходит через плазматическую клеточную мембра­ну, то выделение клеточной и внеклеточной дегидратации как видов обез­воживания всего организма представляется не совсем верным. Если орга­низм теряет свободную воду из интерстиция, то потери Н₂0 без натрия происходят одновременно из внеклеточного жидкостного сектора и кле­ток. При этом быстрая миграция воды в сторону большей осмотической концентрации в интерстиции, повышенной потерями воды без потерь на-

Таблица 4.1

Жидкостные секторы организма взрослых

Жидкостной сектор	% от массы тела	Объем, л/70 кг
Внеклеточная жидкость	20	14
Вода плазмы крови	4	2,8
Вода в интерстиции	16	НД
Внутриклеточная жидкость	40	28
Общее содержание воды в организме
Мужчина (МТ - 70 кг)	60	42
Женщина (МТ - 70 кг)	50	35

трия во внешнюю среду, уменьшает содержание свободной Н₂0 в клетках одновременно с обезвоживанием внеклеточного пространства.

Если организм из внутренней среды теряет жидкость с осмоляльнос- тью более низкой, чем осмоляльность плазмы и внеклеточной жидкости (повышенное потоотделение, вследствие спонтанной и искусственной ги­первентиляции легких), то осмоляльность внеклеточной жидкости и содер­жание в ней натрия растут. Рост содержания натрия ведет к перемещению воды из клеток во внеклеточный сектор, что предотвращает дефицит ОВнЖ. Поэтому до появления симптомов гиповолемии как следствия дефицита ОВнЖ (ортостатическая артериальная гипотензия, запустевание перифе­рических вен и др.), организм теряет значительную массу свободной воды. В результате клетки страдают от обезвоживания, находясь в среде обита­ния с патологически низким содержанием свободной воды. О потерях воды из внутренней среды и клеток, преобладающих над потерями из организма натрия, у таких больных свидетельствует сильная жажда, которая должна служить показанием к экстренной коррекции патогенно высокой осмоляль- ности жидкости в клетках и во внеклеточном пространстве.

Основная функция главного внеклеточного катиона №⁺ и сопутству­ющих ему во внеклеточной жидкости хлоридного и бикарбонатного ани­онов - это удержание воды во внеклеточном жидкостном секторе. Внутри клеток воду удерживают главный внутриклеточный катион К⁺ и макромо- лекулярные органические анионы, покидающие клетки только после ци­толиза.

Концентрация натрия во внеклеточной жидкости ([Иа*]) - это кри­терий объема внутриклеточного жидкостного сектора (рис. 4.1). Ее рост говорит о сужении данного сектора, а падение свидетельствует о наводне­нии клеток. Рост содержания во внеклеточной жидкости глюкозы, приводя к миграции воды из клеток во внеклеточное пространство, может снижать [№⁺] без роста содержания Н₂0 в клетках.

Детерминантой ОВнЖ выступает общее содержание натрия в орга­низме, а не [Иа⁺]. Так, у больных с застойной сердечной недостаточностью содержание натрия во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы кро­ви часто снижено в результате падения водного диуреза. Одновременно с падением ренальной экскреции воды у таких пациентов растет задержка

Сужение жидкостных секторов организма и гипернатриемия

Снижение массы доступной для функциональных систем внеклеточной жидкости

о Го]

^оТоІГоІ

о

|:( О |(©1ГО

\

Потери во внешнюю среду или секвестрация в организ­ме натрия и свободной воды

Потери свободной воды из внеклеточного сектора и клеток

Падение водного диуреза, преобладающее над снижением натрийуреза

натрия при неограниченном поступлении во внутреннюю среду свободной воды

!•:{ О } і. ■ ^ >	'І. о •	: ©	:•
!•:( О I	[о]	:[©

-Ыа⁺

;;; о ]::	;!(с	ПНГоІІІ
::: О ::	! С ^	>М©1

Расширение жидкостных секторов, отек клеток и гипонатриемия

Увеличение объема внеклеточной жидкости

Рис. 4.1. Общее содержание натрия в организме как детерминанта объема внеклеточной жидкости и [Ыа⁺] как детерминанта содержания воды в клетках

почками в организме натрия, что повышает общее содержание катиона в организме и объем внеклеточной жидкости.

Потери натрия вместе с водой во внешнюю среду (наружное кровоиз­лияние) и (или) его секвестрация в организме (в просвете кишки при ост­рой кишечной непроходимости, в некробиотически измененных клетках после минно-взрывных ранений, вследствие внутреннего кровоизлияния и т. д.) снижают массу натриевых ионов как детерминанту ОВнЖ. В резуль­тате возникает дефицит объема внеклеточной жидкости. Дефицит ОВнЖ у

таких пациентов устраняют внутривенным вливанием изоосмоляльных по отношению ко внеклеточной жидкости (ВнЖ) растворов.

У тяжелых хирургических больных потери натрия вместе с водой ча­сто возникают одновременно с потерями воды без потерь натрия. Напри­мер, у больного с перитонитом возможны одновременные патологичес­кая секвестрация части ВнЖ в просвете кишечника и потери гипоосмо- ляльной жидкости в результате интенсивного потоотделения, связанного с лихорадкой. Поэтому у пациентов в тяжелом состоянии часто выявляют дефицит ОВнЖ при высоком содержании натрия во внеклеточной жидко­сти. Это может служить показанием к одновременной внутривенной ин- фузии изо- и гипоосмоляльных относительно нормальной осмоляльнос- ти плазмы растворов.

ГИПОНАТРИЕМИЯ

Гипонатриемия - это патологическое состояние, которое характери­зует снижение содержания натрия в сыворотке крови до уровня меньше­го, чем 135 ммоль/л, как критерия его концентрации во внеклеточной жид­кости. Это наиболее частое из расстройств водно-солевого обмена, которое выявляют у 1 % больных, находящихся в стационаре.

Гипонатриемию вызывают:

• избыточное поступление воды в организм при сохранной экскретор­ной функции почек (редкая причина);

• снижение способности почек к водному диурезу, то есть к выделе­нию свободной воды (частая причина).

Общую массу выделяемой почками воды составляют осмоляльный кли­ренс и клиренс свободной воды.

Осмоляльный клиренс - это объем воды, разведение в котором всех ос­мотически активных молекул, выделяемых с конечной мочой за единицу времени, дает жидкость с осмоляльностью ВнЖ. Осмоляльный клиренс пред­ставляет собой выделяемую почками во внешнюю среду часть внеклеточ­ной жидкости, которая содержит все подлежащие ренальной экскреции растворенные и находящиеся в конечной моче вещества.

Клиренс свободной воды - это объем конечной мочи, из которого не- фроны удалили все растворенные в нем вещества для генерации гипото- яичной относительно плазмы крови и ВнЖ жидкости (мочи). Если из об­щего объема конечной мочи вычитают ее осмоляльный клиренс, то получают клиренс свободной воды. Рост осмоляльного клиренса и падение клиренса свободной воды ведут к гипонатриемии.

Есть три необходимых условия нормального водного диуреза.

1. Нормальная скорость клубочковой фильтрации без избыточной ре­абсорбции воды в проксимальных отделах нефрона как необходимое усло­вие достаточного для разведения мочи (водного диуреза) поступления жид-

Таблица 4.2

Виды гипонатриемии

Вид гипо- натриемии

Данные специальных исследований

Симптомы

Гиповоле-

мический

Эуволеми- ческий Г иперво- леми чес- кий

• снижение т>ргора кожи

• сухая кожа и высохшие слизи­стые оболочки

• ортостатическая артериальная гипертензия

• нет клинических признаков обезвоживания и гиповолемии

• набухание подкожных шейных вен

• периферические отеки

(в области нижних третей голени, крестца и в др. местах)

• рост гематокрита и концентрации белка в сыворотке крови

• увеличение отношения содержания в сыворотке крови азота мочевины крови (АМК) к концентрации в ней креатинина (КК)

• содержание натрия в моче меньше, чем 20 ммоль/л

• кроме низкой концентрации натрия в сыворотке крови, других признаков нет

• снижение гематокрита, содержания белка в сыворотке крови и АМК/КК

кости по почечным канальцам в отделы нефрона, осуществляющие водный диурез. Водный диурез осуществляют восходящее колено петли Генле и проксимальный отдел дистального извитого канальца нефрона.

2. Нормальное функционирование сегментов нефрона, разводящих жид­кость в просвете канальцев.

3. Прекращение или низкий уровень секреции АДГ, действие которого вызывает реабсорбцию воды из просвета собирательных канальцев нефро­на, концентрирует конечную мочу и препятствует ренальной экскреции сво­бодной воды.

Выделяют три вида гипонатриемии: гиповолемический (с дефицита­ми объемов циркулирующей крови и ее плазмы); эуволемический, при кото­ром объемы циркулирующей крови и ее плазмы находятся в нормальных пределах, и гиперволемический. При гиперволемической гипонатриемии она развивается одновременно с патологическим возрастанием объемов вне­клеточной жидкости и циркулирующей крови (табл. 4.2).

Под изоосмолярной гипонатриемией понимает псевдогипонатриемию, связанную с увеличением твердого остатка плазмы крови в результате ро­ста в ней содержания липидов или белка. Строго говоря, при определе­нии содержания натрия в сыворотке крови, мы определяем не его содер­жание во внеклеточной жидкости, находящейся в сосудистом секторе, а концентрацию катиона в единице объема плазмы. Чем больше будет твер­дый остаток, тем больше будет превалировать концентрация натрия во внеклеточной жидкости над его содержанием в единице объема плазмы крови, то есть над концентрацией натрия в сыворотке. Поэтому у боль­ных с гиперлипидемией и гиперпротеинемией (макроглобулинемия Валь- дёнстрёма, множественная миелома и другие патологические состояния и болезни), которые существенно снижают содержание внеклеточной

жидкости и воды в плазме крови, концентрация натрия в ее сыворотке перестает быть критерием его содержания во внеклеточной жидкости и всегда ниже [Ыа⁺]. Изоосмоляльную гипонатриемию вследствие гиперли- пидемии выявляют тогда, когда концентрация триглицеридов в плазме крови больше, чем 1,5 г/л.

Внутривенные инфузии гиперосмоляльных по отношению к внеклеточ­ной жидкости растворов, которые содержат молекулы, не проникающие в клетки (маннитол и др.), через увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости вызывают перемещение в нее воды из клеток, разводя в ней на­трий и приводя к гиперосмоляльной гипонатриемии.

У большинства больных с патологическим снижением концентрации натрия в сыворотке крови осмоляльность внеклеточной жидкости сниже­на, то есть гипонатриемия является гипоосмоляльной.

Гиповолемическую гипонатриемию обуславливают почечные и/или вне- почечные потери натрия как ведущего элемента ионного скелета внекле­точной жидкости. Наиболее частая причина гиповолемической гипонатри­емии у больных - это побочное действие мочегонных.

Мочегонные, увеличивая экскрецию из организма натрия, могут сни­зить ОВнЖ, что у части пациентов приводит к падению скорости клубочко­вой фильтрации и усиленной реабсорбции натрия в проксимальных отде­лах нефрона. В результате падает доставка натрия и воды в сегменты нефрона, осуществляющие водный диурез, а значит и выделение почками Н₂0. Задержка воды в организме ведет к гипонатриемии.

Фуросемид (лазикс), этакриновая кислота и диуретики тиазидовой груп­пы угнетают реабсорбцию натрия в сегментах нефрона, ответственных за разведение конечной мочи водой. Это увеличивает осмоляльный клиренс и снижает клиренс свободной воды. Увеличение осмоляльного клиренса без восполнения потерь натрия и воды может служить причиной дефицита ОВнЖ без изменения осмоляльности внеклеточной жидкости. Снижение клиренса свободной воды, одновременное с ростом осмоляльного клирен­са, вызывает гипонатриемию, которая при определенной степени дефици­та ОВнЖ может стать гиповолемической.

Чаще всех других мочегонных гипонатриемию вызывают диуретики ти­азидовой группы. Тиазиды, угнетая реабсорбцию натрия в дистальном из­витом канальце, повышают осмоляльность конечной мочи, осмоляльный клиренс и снижают экскрецию свободной воды. При этом в отличие от мо­чегонных, действующих на петлю нефрона, они не ограничивают актив­ный транспорт ионов через стенку канальцев на уровне петли, то есть не препятствуют водному диурезу.

Гиповолемическую гипонатриемию может обусловить снижение раз­ведения мочи и ограничение потребления натрия хлорида с пищей у боль­ных с гипертонической болезнью. Поражение почек вследствие хроничес­кой артериальной гипертензии снижает водный диурез. Снижение водного диуреза повышает осмоляльный клиренс и выделение натрия с мочой. Рост потерь натрия с мочой при ограничении его поступления во внутреннюю среду с пищей служит причиной гиповолемии.

Гиповолемическую гипонатриемию иногда вызывают поражения почеч­ного интерстиция при поликистозном перерождении почек, кистозных из­менениях их мозгового слоя, а также в результате хронического пиелонеф­рита. У таких больных поражение почек приводит к одновременным патологическим потерям с мочой натрия и снижению водного диуреза, что снижает объем внеклеточной жидкости и вызывает гипонатриемию.

При низкой секреции альдостерона и обладающего свойствами ми- нералкортикоида кортизола вследствие снижения реабсорбции Ыа⁺в не- фронах растет экскреция натрия почками, увеличивается осмоляльный клиренс и падает водный диурез. Это приводит к снижению содержания натрия в организме, тем самым вызывая дефицит объемов внеклеточ­ной жидкости и плазмы крови. Одновременно падение водного диуреза вызывает гипонатриемию. Гиповолемия снижает скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Падение СКФ также ведет к гипонатриемии, кото­рую усиливает защитно-патогенная реакция роста секреции антидиуре- тического гормона (АДГ) в ответ на гиповолемию и падение минутного объема кровообращения.

У больных с осмотическим диурезом осмоляльность конечной мочи повышают молекулы, которые, находясь во внеклеточном пространстве, не мигрируют в клетки, но попадают в состав ультрафильтрата (глюкоза и др.). Это повышает осмоляльный клиренс и ограничивает водный диурез, что служит причиной гиповолемической гипонатриемии.

При эуволемической гипонатриемии у больных нет как признаков дефицитов ОВнЖ и объема циркулирующей крови, так и периферических отеков, то есть задержки воды в интерстициальном жидкостном секторе. У больных с эуволемической гипонатриемией общее содержание воды в организме обычно повышено на 3-5 л. Причинами гипонатриемии данного вида выступают:

• избыточная секреция АДГ,

• аномально сильное действие аргинин-вазопрессина как гормона,

• потенцирование эффекта антидиуретического гормона.

Одну из этих эндокринопатий всегда следует считать причиной гипонатриемии, при которой нет:

• гиповолемии;

• наводнения интерстициального жидкостного сектора как причины пе­риферических отеков;

• сниженного уровня секреции гормонов щитовидной железы;

• почечной недостаточности;

• гипонатриемии как следствия побочного эффекта лекарственных средств;

• болезни Аддисона.

При эуволемической гипонатриемии в результате действия АДГ на эпи- телиоциты собирательных канальцев растет осмоляльность конечной мочи и концентрация в ней натрия становится большей, чем 20 ммоль/л.

Часто к эуволемической гипонатриемии у больных ведет синдром не­адекватной секреции антидиуретического гормона.

Синдром неадекватной секреции АДГ характеризуют угнетение водно­го диуреза, снижение осмоляльности внеклеточной жидкости и рост по­чечного осмоляльного клиренса. Эти нарушения водно-солевого обмена воз­никают в результате а) превращения защитной неспецифической реакции роста секреции АДГ в звено патогенеза нарушений водно-солевого обмена или б) (предположительно) патогенной секреции подобных АДГ пептидов клетками злокачественных новообразований или тканями, в норме не выс­вобождающими АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ выявляют у больных с пневмо­ниями, абсцессами и туберкулезом легких, бронхиальной астмой, при тя­желой артериальной гипоксемии и аспергиллезе легких. Не исключено, что эти опасные заболевания и патологические состояния обуславливают дли­тельное действие спектра сильных и неотвратимых раздражителей как сти­мулов хронического патогенного стресса с неадекватно высоким уровнем секреции АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ выявляют у больных с мелкокле­точным (овсяноклеточным) раком легкого, ходжкинской и неходжкинской лимфомой, при раке двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также при тимоме.

Заболевания и травмы центральной нервной системы, нарушая внутри- центральные отношения и выступая индукторами системной патогенной стрессорной реакции, ведут к синдрому неадекватной секреции аргинин- вазопрессина. Синдром вызывают менингит, энцефалит, абсцесс головно­го мозга, черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, субарахнои- дальные и субдуральные кровоизлияния, острая перемежающаяся порфирия, острые психозы и белая горячка, нарушения мозгового кровооб­ращения, множественный склероз и др.

У небольшой части больных эуволемическая гипонатриемия возникает и без нарушений водного диуреза. Такую гипонатриемию определяют как эссенциалъную или «синдром слабой клетки». Полагают, что в основе синд­рома лежит «перенастройка установочной точки» осморецепторов гипота­ламуса, в результате которой конечным результатом функциональной сис­темы поддержания осмоляльности жидких сред организма выступает ее новый уровень, более низкий, чем обычный. В результате такой перестрой­ки рост содержания натрия во внеклеточной жидкости относительно вновь установленного уровня конечного приспособительного результата служит стимулом для секреции АДГ и ведет к выделению концентрированной мочи. Обильное питье или внутривенное введение гипоосмоляльных относитель­но внеклеточной жидкости растворов не меняют [Ыа⁺], которую удержива­ет на прежнем низком уровне усиление водного диуреза через прекраще­ние секреции АДГ Патогенез эссенциальной эуволемической гипонатрие- мии остается не вполне ясным.

У части больных с выраженной эмоциональной лабильностью эуволе­мическая гипонатриемия выступает следствием полидипсии как результа­та нарушения внутрицентральных отношений, в том числе связанного и с острым психозом.

Таблица 4.3

Лекарственные средства, вызывающие гипонатриемию

Лекарственные средства

Механизм индукции гипонатриемии

Потенцирование действия АДГ

Прямая стимуляция секреции АДГ

Прямая и непрямая стимуляция секреции АДГ и потенцирование действия аргинин-вазопрессина

ацетаминофен (парацетамол) нестероидные противовоспалительные средства аналоги АДГ вин кристин

карбамазепин (тегретол) ,, наркотические анальгетики барбитураты хлорпропамид

циклофосфамид (циклофосфан) диуретики из группы тиазидов

Некоторые из лекарственных средств, чье действие меняет регуляцию водно-солевого обмена через модуляцию секреции АДГ и его эффекта на соответствующий сегмент нефрона, вызывают эуволемическую гипонат­риемию (табл. 4.3).

Если у больных возникает патологическое наводнение интерстициаль­ного жидкостного сектора, которое обуславливают застойная сердечная не­достаточность, нефротический синдром, цирроз печени как причина пор­тальной гипертензии и асцита, другие болезни и патологические состояния, то общее содержание в организме воды растет в большей степени, чем со­держание в нем натрия. В результате развивается гиперволемическая гипо- натриемия, которую можно определить как гипонатриемию вследствие сни­жения объема циркулирующей плазмы крови.

Все болезни и патологические состояния, выступающие причинами так называемой гиперволемической гипонатриемии, ведут к сужению внутри- сосудистого жидкостного сектора. При застойной сердечной недостаточ­ности миграция жидкости из сосудов в интерстиций в частности вызывает­ся ростом гидростатического давления в капиллярах. Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови у больных с нефроти­ческим синдромом ведет к перемещению воды из сосудистого сектора в межклеточные пространства. Результатом такого перераспределения воды между жидкостными секторами выступает падение объема циркулирую­щей плазмы крови, которое снижает минутный объем кровообращения че­рез падение преднагрузки сердца. Снижение объема циркулирующей плаз­мы и минутного объема кровообращения уменьшает СКФ и служит стимулом защитно-патогенной реакции усиления реабсорбции воды в про­ксимальных отделах нефрона. Все это обуславливает снижение клиренса свободной воды как причину гипонатриемии. Часто сопутствующая зас­тойной сердечной недостаточности хроническая почечная недостаточность усиливает гипонатриемию, снижая доставку воды и натрия в сегменты не­фрона, осуществляющие водный диурез. При гипонатриемии вследствие снижения минутного объема кровообращения и объема циркулирующей

плазмы в результате активации ренин-ангиотензин-альдостеронового ме­ханизма концентрация натрия в моче обычно ниже 15 ммоль/л. Несмотря на снижение концентрации натрия в конечной моче, ее осмоляльность вслед­ствие падения клиренса свободной воды растет выше 350 мосм/кг Н₂0. По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности вследствие застойной сердечной недостаточности почки менее интенсивно реабсор- бируют натрий в ответ на действие альдостерона. В результате в моче рас­тет содержание натрия.

При быстром снижении содержания натрия во внеклеточной жидкости до 120 ммоль/л и ниже (острая тяжелая гипонатриемия), вероятность ле­тального исхода составляет 50 %. Причина смерти у больных с острой тя­желой гипонатриемией - отек нейронов головного мозга. Его основная при­чина - это падение осмоляльности внеклеточной жидкости. Наводнение нейронов быстро приводит к опасному подъему в них давления, которое может быть индуктором процесса цитолиза. Рост внутриклеточного давле­ния в нейронах вследствие гипергидратации особенно значителен, так как клеточные элементы головного мозга находятся в замкнутом пространстве полости черепа. При хронической гипонатриемии риск отека нейронов ниже, благодаря тому, что защитная реакция роста выведения из клеток натрия успевает снизить степень гипергидратации церебральных нейронов.

Первыми из симптомов гипонатриемии о ее развитии свидетельствуют сонливость, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, слабость и го­ловные боли. По мере прогрессирования гипонатриемии к ним присоеди­няются галлюцинации. Острая тяжелая гипонатриемия вызывает судороги, кому, патологические рефлексы, псевдобульбарный паралич и дыхание Чейн-Стокса, представляющие собой следствия отека головного мозга.

Следует заметить, что до падения концентрации натрия в сыворотке крови на уровень более низкий, чем 120 ммоль/л, гипонатриемия обычно не проявляет себя перечисленными симптомами.

Для эффективной коррекции гипонатриемии в ходе интенсивной тера­пии необходима идентификация ее причин в соответствии с алгоритмом дифференциальной диагностики (схема 4.1).

Если гипонатриемия приводит к параличам и коме, то она служит по­казанием к неотложной интенсивной терапии, патогенетически ориенти­рованной на подъем концентрации натрия во внеклеточной жидкости, сни­жающий отек церебральных нейронов. При этом ближайшей целью терапии посредством внутривенной инфузии гипертонического раствора натрия хлорида служит подъем концентрации катиона в сыворотке крови до уровня, который выше, чем 120 ммоль/л. Несмотря на свой неотлож­ный характер, такая коррекция гипонатриемии должна быть очень осто­рожной, так как может вызвать летальное осложнение, центральный ми- елинолиз в области моста. Центральный миелинолиз в области моста - это деструкция мозговых оболочек в центре основания моста. Клиничес­кие проявления центрального миелинолиза в области моста варьируют от минимальных дисфункций нервной системы до вялой тетраплегии. Риск центрального миелинолиза в области моста особенно велик, если при кор-

Определение осмоляльности сыворотки крови (ОСК)

Изоосмоляльная гипонатриемия

(ОСК - 280-295 мосм/кг Н,0)

Псевдогипонатриемия Внутривенная инфузия изо- осмоляльных по отношению к ВнЖ растворов веществ, не проникающих в клетки (глюкоза, маннитол и др.)

Гипоосмоляльная гипонатриемия

(ОСК< 280 мосм/кг Н₂0)

Оценка ОВнЖ и состоя­ния жидкостных секто­ров организма в соответ­ствии с табл. 4.1.

Гиперосмоляльная

гипонатриемия

(ОСК>295 мосм/кг КР)

Внутривенная инфузия ги- перосмоляльных относи­тельно ВнЖ растворов ве­ществ, не мигрирующих через наружные клеточные мембраны

Г иповолемическая гипонатриемия

і ~

Эуволемическая гипонатриемия

Гиперволемическая

гипонатриемия

Определение концен­трации в моче натрия (КНМ) и осмоляль­ности мочи (ОМ)

Гипотиреоз

Побочное действие лекарств Синдром неадекватной секреции АДГ Гипокалиемия

Эссенциальная гипонатриемия Психогенная полидипсия

Определение концен­трации в моче натрия (КНМ) и осмоляль­ности мочи (ОМ)

КНМ<20 ммоль/л ОМ>400 мосм/кг Н,0	КНМ>20 ммоль/л 0м<400 мосм/кг Н20	КНМ<20 ммоль/л, 0м>350 мосм/кг Н,0
Внепочечные потери натрия в результате: ♦патогенно усилен­ного потоотделения; ♦секвестрации вне­клеточной жидко­сти в просвете ки­шечника и некробиотически измененных тканях	Рост ренальной эк­скреции натрия вследствие: ♦ интерстициального нефрита; ♦низкого уровня сек­реции альдостерона и глюкокортикоидов; ♦осмотического ди­уреза	Гипонатриемия вслед­ствие снижения объе­ма циркулирующей плазмы крови, которое вызывают: ♦ нефротический синд­ром; ♦цирроз печени и асцит, ♦застойная сердечная недостаточность

КНМ>20 ммоль/л, ОМ<35Р мосм/кг Н,0

Хроническая почеч­ная недостаточность

Схема 4.1. Алгоритм патогенетически обоснованной дифференциальной диагностики гипонатриемии

рекции гипонатриемии содержание натрия в сыворотке возрастает на 25 ммоль/л в течение 48 ч после начала коррекции гипонатриемии в ходе интенсивной терапии.

Высока вероятность центрального миелинолиза при коррекции гипо­натриемии у больных, перенесших острую гипоксию того или иного вида. Гипоксия как причина нарушений трансмембранного транспорта ионов предрасполагает к отеку нейронов головного мозга вследствие гипонатри­емии, снижая эффективность защитных изменений переноса ионов через наружную клеточную мембрану.

Для предотвращения острой ятрогенной гипернатриемии скорость воз­растания содержания натрия в сыворотке крови следует ограничить верх­ним пределом в 2,0 ммоль/л/ч.

При интенсивной терапии больного с гипонатриемией прежде всего необходимо ограничить объемы выпиваемой воды и внутривенные инфу- зии гипоосмоляльных по отношению к плазме крови растворов. Цель ин­тенсивной терапии у больных с гипонатриемией - это снижение уровня секреции антидиуретического гормона. При гиповолемической гипонатри- емии внутривенной инфузией изоосмоляльных относительно внеклеточной жидкости растворов устраняют дефицит ОВнЖ как причину усиления сек­реции АДГ. Внутривенное вливание кристаллоидных растворов сочетают с инфузией в вену растворов альбумина, декстранов и гидроксиэтилкрах- мала, которые не мигрируют в интерстиций и задерживают жидкость в со­судистом секторе.

У больных с сердечной недостаточностью стимулом для секреции АДГ является патологически низкий минутный объем кровообращения. В этой связи фармакотерапию, ориентированную на улучшение насосной функ­ции сердца (средства с положительным инотропным действием, препара­ты, снижающие постнагрузку, антиаритмические средства), следует счи­тать патогенетически обоснованным способом коррекции гипонатриемии. Если сердечную недостаточность, вызывающую гипонатриемию, обуслав­ливает низкий уровень секреции гормонов коры надпочечников или щито­видной железы, то коррекция эндокринопатии как причины низкой насос­ной функции сердца введением соответствующих гормональных препаратов устраняет гипонатриемию.

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ

Гипернатриемия - это патологическое состояние, обусловленное ростом [Иа+] в результате потерь из организма свободной воды или избыточного поступления в него натрия. Гипернатриемия вызывает обезвоживание клеток вследствие роста осмоляльности внеклеточной жидкости.

В подавляющем большинстве случаев гипернатриемия представляет собой следствие потерь организмом свободной воды, которые преобладают над потерями натрия. Свободную воду организм может терять при избыточном водном диурезе или по внепочечным путям.

Можно выделить два основных варианта этиологии и патогенеза избыточного водного диуреза как причины гипернатриемии. Если после приема больным или введения ему средств, обладающих свойствами АДГ, снижается объем выделяемой мочи и растет ее осмоляльность, то причина гипернатриемии - центральный несахарный диабет (несахарное мочеиз­нурение). Когда после введения таких препаратов моча остается гипо- или изосмоляльной по отношению ко внеклеточной жидкости, причина избы­точной ренальной экскреции воды и гипернатриемии - нефрогенный неса­харный диабет.

Рост содержания натрия во внеклеточной жидкости и жидкой части плаз­мы крови служит стимулом для усиления синтеза антидиуретического гор­мона (АДГ) в паравентрикулярном и супраоптическом ядрах гипоталаму­са. Транспорт АДГ в заднюю долю гипофиза происходит посредством аксонального тока. Повреждения церебральных нейронов на одном из этих трех уровней (гипоталамус, аксоны, по которым происходит транспорт гор­мона, задняя доля гипофиза) обуславливают центральный несахарный диа­бет. Наиболее частые причины этих повреждений - это черепно-мозговая травма (особенно переломы основания черепа), инфекции, злокачествен­ный клеточный рост и доброкачественные опухоли (краниофарингиома, опу­холи гипофиза, киста шишковидной железы, метастазы в мозг опухолей другого происхождения), нейрохирургические вмешательства.

Удаление хирургическим путем задней доли гипофиза приводит лишь к временному несахарному центральному диабету. Прекращение несахар­ного мочеизнурения после удаления задней доли связывают со способнос­тью клеток, образующих гормон, секретировать его в кровь. Основные сим­птомы несахарного диабета, полиурия и полидипсия, при его центральном происхождении развиваются остро. Выделяют три фазы центрального не­сахарного диабета как осложнения нейрохирургических вмешательств:

1. полиурия в течение первых двух суток после возникновения несахарного мочеизнурения как результат прекращения секреции АДГ;

2. фаза снижения диуреза, который падает вследствие высвобождения аргинин-вазопрессина некробиотически измененными клеточными элементами головного мозга;

3. фаза постоянного несахарного мочеизнурения, в которую объем конечной мочи, выделяемый за единицу времени, меньше, чем в первую фазу. Снижение диуреза относительно его уровня в первую фазу связывают с восстановлением секреции АДГ интактными нейронами, синтезирующими гормон.

В острую фазу несахарного мочеизнурения больной за сутки выделяет до 20 л мочи с патологически низкой осмоляльностью. Лекарственные средства со свойствами АДГ не сразу повышают осмоляльность до уровня, соответствующего максимальной концентрационной способности почек, так как необходимо некоторое время для возрастания осмоляльности внеклеточной жидкости в интерстиции мозгового слоя почек.

Патологические состояния, которые снижают доставку воды и натрия в сегменты нефрона, осуществляющие водный диурез, уменьшают степень обезвоживания и гипернатриемии вследствие центрального несахарного диабета. Если нейрохирургическое вмешательство затрагивает и переднюю долю гипофиза (резекция передней доли), то его осложнением может быть угнетение секреции кортизола и гормонов щитовидной железы. Эндокри- нопатия такого рода приводит к недостаточности кровообращения и сни­жает СКФ. Это ограничивает ренальную экскрецию свободной воды и снижает степень гипернатриемии вследствие центрального несахарного мо­чеизнурения.

У 50 % больных с центральным несахарным мочеизнурением выявить его этиологию не представляется возможным. В таких случаях говорят об идиопатическом несахарном центральном диабете.

Патогенетическая классификация нефрогенного несахарного мочеизну­рения (диабета) выделяет два его основных вида. При первом рост кли­ренса свободной воды связан с тем, что нет роста проницаемости для воды обращенной в просвет собирательных канальцев части наружной клеточ­ной мембраны эпителиоцитов под влиянием АДГ. Второй вид усиления вод­ного диуреза характеризует снижение осмоляльности жидкости в интер- стиции мозгового слоя почек вследствие его патологических изменений.

Отравления литием, диметилхлортетракциклином ведут к приобретен­ному нефрогенному несахарному диабету через угнетение роста содержа­ния в эпителиоцитах собирательных канальцев циклического аденозинмо- нофосфата под влиянием АДГ. У больных с наследственным нефрогенным несахарным диабетом этот рост значительно меньше, чем у людей, не стра­дающих данным заболеванием.

Снижение осмоляльности интерстициальной жидкости в мозговом слое почек обуславливают его поражения вследствие амилоидоза, инфекций (пи­елонефрит), побочного действия лекарств, гипоксии (в том числе и геми- ческой, связанной с серповидноклеточной анемией), обструктивной уропа- тии, поликистозного перерождения почек. Поддержанию высокой осмоляльности в интерстиции мозгового слоя почек противодействует эф­фект диуретиков, воздействующих на петлю нефрона.

Причиной нефрогенного несахарного диабета могут быть гипокалие- мия и гипокальциемия.

Объем мочи, выделяемой за сутки больным с нефрогенным сахарным диабетом, колеблется от 4 до 5 л. При этом ее осмоляльность обычно равна осмоляльности жидкой части плазмы крови.

Полиурию вследствие несахарного мочеизнурения любого происхождения всегда характеризует изо- или гипоосмоляльная относительно плазмы крови конечная моча. Если у больного выявляют полиурию и гиперосмоляльность мочи относительно плазмы крови (гиперосмоляльная полиурия), то это свидетельствует о повышенном высвобождении осмолей во внеклеточную жидкость как о причине высокой осмоляльности мочи. Когда при гиперосмоляльной полиурии общее содержание натрия и калия в моче меньше, чем 150 ммоль/л, то следует заподозрить осмотический диурез. При осмоти­ческом диурезе высокое содержание в просвете канальцев осмолей, не реаб- сорбируемых нефроном, повышает осмоляльный клиренс в такой степени, что возникает полиурия. Такими осмолями чаще всего являются молекулы глюко­зы и мочевины. Высокое содержание глюкозы в моче-это следствие сахарного диабета. Повышенную ренальную экскрецию мочевины обуславливают:

• диета с высоким содержанием белка, при которой организм вынуж­ден подвергать часть белковых нутриентов распаду до азотистых шлаков без какой-либо утилизации;

• патологические состояния, при которых на системном уровне ката­болизм преобладает над анаболизмом: травматическая, раневая бо­лезнь, системные патологические сдвиги при злокачественном кле­точном росте, сепсис и др.;

• высокое содержание мочевины в циркулирующей крови после устра­нения обструктивной уропатии.

Некоторые больные с полиурией вынуждены мочиться редко, но по­многу, одномоментно выделяя в среднем 1 л конечной мочи. Это ведет к растяжению мочевого пузыря, мочеточников и даже служит причиной гид­ронефроза.

Здоровый человек при внешнем дыхании и в ходе неощутимых потерь с поверхности кожи (перспирация) за сутки в среднем теряет немногим менее чем 1 л свободной воды. Перспирация возрастает во много раз при высокой температуре окружающей среды и физической нагрузке. При этом одновре­менно с ростом перспирации растут ощутимые потери воды с поверхности кожи, то есть заметное испарение обильно отделяемого пота. Потери воды по внепочечным путям повышают лихорадка и гипервентиляция, особенно при искусственной вентиляции легких. Если повреждение центральной не­рвной системы на супрасегментарном уровне препятствует возникновению чувства жажды в ответ на рост осмоляльности внеклеточной жидкости, то риск гипернатриемии особенно велик. Часто гипернатриемия развивается у детей, которые не могут сказать, что они испытывают жажду.

Наиболее частый и нередко единственный симптом гипернатриемии - это угнетение сознания той или иной степени в первую очередь вследствие обезвоживания нейронов головного мозга. Когда концентрация натрия в сыворотке крови становится большей, чем 160 ммоль/л, следует ожидать субарахноидальные и интрацеребральные кровоизлияния и кому.

Если у больного с гипернатриемией выявляют снижение общего содер­жания натрия в организме, которое проявляет себя симптомами гиповоле- мии (табл. 4.2), то гипернатриемию устраняют одновременным внутривен­ным вливанием 5 %-го раствора глюкозы и 0,45 %-го раствора натрия хлорида, увеличивая объем внеклеточной жидкости и снижая ее осмоляльность.

Если у пациента с гипернатриемией нет дефицита объема внеклеточ­ной жидкости и гиповолемии, то дефицит свободной воды в организме вос­полняют внутривенным вливанием 5 %-го раствора глюкозы. Для опреде­ления объема 5 %-го раствора глюкозы, который необходимо инфузировать внутривенно для коррекции гипернатриемии, производят расчеты, ход ко­торых представляется целесообразным проиллюстрировать на конкретном примере.

У больного с несколько угнетенным, но сохраненным сознанием, без явных симптомов снижения объема плазмы крови, масса тела которого до дегидратации составляла 73 кг, концентрация натрия в сыворотке крови - 162 ммоль/л. Расчет объемов жидкостных секторов будем производить в соответствии с данными табл. 4.1. Концентрацию натрия в сыворотке кро­ви признаем эквивалентной его содержанию во ВнЖ. За нормальный уро­вень [Ка⁺] принимаем ее величину, составляющую 140 ммоль/л. Для у про­щения расчетов считаем, что весь натрий, который содержит организм на- ходится во внеклеточном пространстве. Изучение анамнеза позволяет ис­ключить кровопотерю и патологическую секвестрацию ВнЖ.

Сознание пациента несколько угнетено, но клинических признаков ги- поволемии нет. Это позволяет сделать вывод, что общее содержание на­трия в организме после развития гипернатриемии не претерпело измене­ний, и гипернатриемия обусловлена исключительно потерями свободной воды. До дегидратации ОВнЖ составлял 0,2x73=14,6 (л). Общее содержа­ние в организме катиона натрия равнялось до обезвоживания 140х 14,6=2044 (ммоль). После развития гипернатриемии ОВнЖ снизился от исходного уровня до 2044:162=12,6 (л). Из внеклеточного жидкостного сектора орга­низм потерял 14,6-12,6=2 (л) свободной воды. Потеря свободной воды из организма всегда происходит одновременно из клеточного и внеклеточно­го секторов в соответствии с соотношением их объемов 2:1. Значит клеточ­ный жидкостной сектор потерял 4 л Н₂0. Общий объем свободной воды, потерянной во внешнюю среду, составляет 6 л. Такой дефицит воды в орга­низме восполняют медленно, в течение двух суток, вливая внутривенно 5 % раствор глюкозы таким образом, чтобы скорость снижения осмоляльности внеклеточной жидкости находилась на уровне в 1-2 мосм/кг Н₂0 в час.

У небольшой части больных гипернатриемия выступает следствием из­быточного поступления натрия в организм. К гипернатриемии такого гене- за приводят:

• внутривенные инфузии гиперосмоляльного раствора хлорида натрия;

• попадание морской воды в желудок и кишечник;

• случайная замена сахара солью в детском питании;

• восполнение потерь свободной воды внутривенными инфузиями толь­ко изоосмоляльных относительно плазмы крови растворов (раствор Рингера и др.).