Глава 33

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ И НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ БОЕВЫХ РАНЕНИЙ И ПРИ РАЗВИТИИ ВОЕННО-ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

«Легендарный орел советской военной медицины» начальник Главно­го военно-санитарного управления Красной Армии генерал-полковник медицинской службы Ефим Иванович Смирнов в 1944 году пришел к следующему выводу: «... нас не удовлетворяет ни существующий подход к статистике шока, ни результаты работы по профилактике и лечению шоковых состояний у раненых. Чтобы быть правильно понятым, я огова­риваюсь, что это не следует понимать как заявление, которое делается людьми, взявшими себе за правило никогда не довольствоваться достиг­нутыми успехами... В результате нашей работы не достигнуто тех успе­хов, которых можно было бы ожидать, учитывая уровень современной медицины и давность изучения разбираемой проблемы». С тех лет про­шло уже более полувека. За это время произошла подлинная революция в теории и практике лечения больных с тяжелой раневой болезнью. Каче­ственное изменение теоретических представлений о патогенезе раневой болезни у раненых в состоянии военно-травматического шока и патогене­тических подходов к терапии при данном критическом состоянии в ос­новном обусловили:

• Осознание представлений о военно-травматическом шоке как о со­стоянии, которое вызывает и характеризует недостаток объема цир­кулирующей крови (гиповолемия) как причина падения системного транспорта кислорода и стимул ряда защитных реакций, быстро превращающихся в звенья патогенеза.

• Выяснение общего патогенеза нарушений периферического кро­вообращения и патогенных межклеточных взаимодействий как причин расстройств микроциркуляции, гипоксии клеток, а также нехватки в них свободной энергии (гипоэргоза) и субстратов ме­таболизма.

• Выявление роли военно-травматического шока как инициирующего момента системной воспалительной реакции, разрушающей струк­турно-функциональные элементы эффекторов функций и вызы­вающей множественную системную недостаточность. При этом во­енно-травматический шок стали рассматривать как индуктор разви­тия респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиперцитокине- мии и других патологических состояний организма и его систем, осложняющих тяжелую раневую болезнь.

• Определение военно-травматического шока как причины иммунной анергии, обуславливающей инфекционные осложнения, которые являются ведущей причиной летальных исходов в отдаленном пе­риоде тяжелой раневой болезни.

• Разработка патогенетических принципов инфузионно-трансфузион- ной терапии как способа коррекции гиповолемии, нормализации микроциркуляции, устранения гипоэргоза и голодания клеток, а также блокады трансформации защитных реакций в звенья патоге­неза тяжелой раневой болезни.

• Применение в военно-полевых условиях современных способов анальгезии, анестезиологического пособия и интенсивной терапии, разработанных с учетом особенностей патогенеза военно-травма- тического шока и тяжелой раневой болезни.

• Внедрение в клиническую практику подхода к анальгезии как к способу нормализации системной регуляции и активации стресс- лимитирующих систем всех уровней.

Несомненно, что в последние десятилетия экстраполяция патогенети­ческих принципов терапии, выработанных на основании фактов, полу­ченных в эксперименте и в ходе клинических исследований, на широкую практику лечения больных в состоянии тяжелого военно-травматического шока принесла снижение летальности, частоты осложнений острого и от­даленного периодов тяжелой раневой болезни. Тем не менее, следует за­метить, что в нашей стране это было в основном связано с внедрением современных и адекватных патогенезу тяжелой раневой болезни способов анестезиологического пособия, интенсивной терапии и хирургического лечения на этапе пусть даже временно развернутого, но стационара. Это заставляет еще раз вспомнить Ефима Ивановича Смирнова (1944): «... оказание помощи на поле боя и своевременный вынос раненых - ос­новная проблема военной медицины. Поэтому крайне важно и необхо­димо всесторонне и подлинно освещать и тщательно анализировать все то, что относится ко всякого рода затруднениям и помехам в этом деле.» В этой связи представляется необходимым предварить изложение мате­риала, касающегося военно-травматического шока с клинико-патофи- зиологической точки зрения, результатами теоретической разработки реаниматологической помощи тяжелым раненым на поле боя и во время выноса.

Основными элементами реаниматологической помощи на догоспи­тальном этапе следует считать:

• Временную или при возможности окончательную остановку крово­течения.

• Восстановление проходимости дыхательных путей.

• Обезболивание и транспортную иммобилизацию.

• Гемодилюцию, достигаемую через инфузии ГИПО-, изо- и гиперос- моляльных относительно внеклеточной жидкости растворов.

• Пункцию полости перикарда, медиастинотомию при развитии там­понады сердца и эмфиземы средостения.

• Устранение напряженного пенвмоторакса пункцией и дренирова­нием плевральной полости.

Известно, что реаниматологическая помощь на поле боя и во время выноса существенно улучшает исходы лечения раненых на последующих этапах медицинской эвакуации. Особенно она важна при оказании довра­чебной и первой врачебной помощи в условиях боевых действий с ис­пользованием высокоточного оружия. В современной войне 67 % сани­тарных потерь составят раненые на поле боя, 40 % которых смогут вы­жить в период до поступления на этап квалифицированной медицинской помощи лишь при условии оказания адекватной реаниматологической помощи на месте ранения, во время выноса и эвакуации. При оказании медицинской помощи в условиях современной и особенно локальной войны для обеспечения эффективной реаниматологической помощи на поле боя, во время выноса и эвакуации этапы доврачебной и врачебной помощи целесообразно усиливать специально оснащенными реанимаци­онными бригадами. Врачи и средние медицинские работники, входящие в их состав, должны пройти специализацию в области хирургии и анесте­зиологии-реаниматологии. Так как настоящее сообщение в основном по­священо теоретическому аспекту проблемы военно-травматического шо­ка, то в этой связи, коснувшись организации помощи раненым в состоя­нии шока на войне, следует еще раз обратиться к Е.И. Смирнову (1944): «Если вы скажете, что эти соображения недостаточно научны, что дес­кать, это вопрос организационного порядка, я с вами не соглашусь и го­тов убеждать любого, что это и есть подлинная военно-медицинская нау­ка. И только в такой постановке этого сложного вопроса - залог нашего успеха в деле борьбы с шоком».

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ И ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Первой на ранение реагирует нервная система. Патологическая реак­ция центральной нервной системы (ЦНС) расстраивает функциональные системы и повреждает эффекторы функций еще до того, как свой вклад в патогенез военно-травматического шока и раневой болезни внесут гипер- цитокинемия и эндотоксикоз. Тяжелое ранение - это всегда причина об­разования новых патогенных интеграций нейронов в ЦНС, которые име­ют прямо патогенное значение. Ноцицептивная афферентация из гипок- сичных вследствие нарушений микроциркуляции тканей подавляет анти- ноцицептивную систему, предрасполагая к образованию генераторов па­тологически усиленного возбуждения (ГПУВ). ГПУВ представляет собой патогенную интеграцию нейронов, которая определяет возникновение в разных отделах ЦНС и ноцицептивной системы патологических алгиче- ских систем (Крыжановский Г.Н., 1993) и придает боли свойства типово­го патологического процесса, развитие которого в некоторой мере сво- бодно от действия первопричины раневой болезни. В данном контексте под первопричиной раневой болезни мы понимаем взаимодействие орга­низма с тяжелым ранением как с комплексом специфических патогенных раздражений.

Условием и причиной формирования ГПУВ служит недостаточность тормозных механизмов в принадлежащей ему популяции нейронов. Сразу после тяжелого ранения возникают как первичная, так и вторичная не­достаточность тормозных механизмов в популяции нейронов ГПУВ. Пер­вичное нарушение тормозных механизмов обусловлено недостатком сво­бодной энергии в нейронах, а вторичное вызывается функциональным преобладанием на’системном уровне ноцицептивной афферентации из поврежденных тканей. В значительной массе гипоксичных вследствие ра­невой болезни тканях, когда расстройства микроциркуляции выходят дале­ко за пределы собственно раневых повреждений, продолжают функциони­ровать ноцицепторы, устойчивые к гипоксии. В них рождается особо пато­генная центростремительная импульсация, которая в сочетании с кровопо- терей через расстройство внутрицентральных отношений расстраивает дос­тавку кислорода клетке на системном уровне таким образом, что расстрой­ства гомеостаза становятся более выраженными, чем нарушения постоян­ства внутренней среды, обусловленные только кровопотерей.

Тяжелое ранение всегда служит причиной и создает условия струк­турно-функциональной организации патологических систем, которые формируются во всех отделах ЦНС где представлены образования, про­водящие и усиливающие ноцицептивную афферентацию. В патологиче­ские системы оказываются вовлеченными и те образования центральной нервной системы, где локализованы центральные звенья компонентов бо­ли, сложного явления, имеющего у тяжелых раненых сугубо патогенный характер.

Особенностью патологических систем в различных отделах ЦНС при тяжелых ранениях является их обязательный выход на периферию с кри­тическими повреждениями эффекторов функций, которые могут соста­вить основное звено танатогенеза. Так связанный с патологической болью нейрогенный спазм легочных микрососудов создает отправную точку развития респираторного дистресс-синдрома взрослых. Избыточная нерв­ная симпатическая стимуляция сердца, стимулом которой является пато­логическая боль, обуславливает острую кардиальную нейродистрофию. Спазм приводящих артериол нефрона при неустраненной патологической боли опасно снижает скорость клубочковой фильтрации, предрасполагая к острой преренальной почечной недостаточности. Известно, что после минно-врывных ранений, с которыми мы так часто встречались в афган­скую кампанию, нейродистрофические расстройства, во многом опреде­ляемые патологической болью, быстро охватывали как все отделы ЦНС, так и периферические нервные образования.

Системная нейродистрофия вследствие тяжелых ранений и травм не является фатальной. Комплексная превентивная (интенсивная) патогене­тическая терапия предупреждает стабилизацию патологических систем, то есть необратимый характер раневой болезни в ее остром и отдаленном периодах. Один из ее базисных компонентов - это чисто нейротропное воздействие, эффективная многоуровневая аналгезия.

Общим свойством для всех видов анестезии является способность к функциональной дезинтеграции ЦНС. Дезинтеграция системных отно­шений, их автономизация являются универсальными биологическими закономерностями, выступая существенными признаками патологии. В этой связи дезинтегративный эффект анестезии следует рассматривать как патогенное действие, вызывающее вторичную недостаточность тормозных механизмов. Поэтому неизбирательную с системным дезин­тегрирующим и депрессивным эффектами анестезию следует считать воздействием, облегчающим формирование в ЦНС патологических сис­тем, повреждающих эффекторы функций на периферии. Это служит причиной выбора для анестезии при тяжелой раневой болезни кетамина. Данный неингаляционный анестетик минимально дезинтегрирует ЦНС и потенцирует системное действие наркотических анальгетиков. Ане­стезия кетамином в настоящее время признана наиболее соответствую­щей военно-полевым условиям.

Кетаминовую анестезию индуцируют медленным внутривенным вве­дением 2 мг/кг массы тела анестетика. Одновременно с введением в ане­стезию кетамином исходного уровня центральной анальгезии достигают внутривенным введением 7,5 мкг/кг массы тела фентанила в одном шприце с раствором кетамина.

Центральное обезболивание фентанилом вызывают после предшест­вующего сужения входа в антиноцицептивную систему тем или иным способом блокады нервных стволов местным анальгетиком. Анальгезию поддерживают и усиливают перед наиболее травматичными моментами вмешательства внутривенным введением 100 мкг фентанила. Поддержи­вающую дозу фентанила вводят каждые 15—30 мин операции и анестезии. В одном шприце с кетамином и фентанилом вводят 4 мг ардуана, антиде­поляризующего миорелаксанта без опасных ганглиоблокирующего и гис- таминвысвобождающего эффектов.

Блокады нервных стволов производят после устранения гемодилю- цией как элементом стандартизированной предоперационной подготов­ки критической гиповолемии, эксикоза и мобилизации в ходе гемоди- люции эндогенных резервов альбумина. Производят блокады бедренно­го и седалищного нервов из двух доступов, межреберную блокаду (при ранениях живота - билатеральную), блокаду плечевого сплетения. С учетом повышенной чувствительности тяжелых раненых к резорбтив- ному действию местных анальгетиков более 240 мг лидокаина, триме- каина одномоментно не вводят. Бокируя нервные стволы, ограничивают афферентный вход в ноцицептивную систему, создавая условия устой­чивой активации антиноцептивной системы, в значительной мере уст­раняя вторичную недостаточность тормозных механизмов в популяции ГПУВ.

ПАТОГЕНЕЗ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЕННО-ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА И ОСТРОГО ПЕРИОДА ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ БОЛЕЗНИ

В соответствии с уравнением Старлинга патологический рост прони­цаемости стенки микрососудов резко увеличивает массу жидкости и бел­ка, которая из просвета сосудов мигрирует в интерстиций. При некардио- генном отеке легких, основное звено патогенеза которого - аномальное увеличение проницаемости стенки микрососудов легких для белка и во­ды, в легочном интерстиции резко возрастает содержание протеинов плазмы крови.

Некардиогенный отек легких как синдром не эквивалентен респираторному дистресс-синдрому взрослых (РДСВ). Это звено патогенеза РДСВ.

Респираторный дистресс-синдром взрослых в клиническом и клини- ко-патофизиологическом отношении характеризуют: а) артериальная ги- поксемия, которую не устраняет обогащение вдыхаемой газовой смеси кислородом до 50 объемных процентов {рефрактерная гипоксемия); б) двусторонние «пушистые», «хлопьевидные» затемнения легочных по­лей на рентгенограмме; в) падение статической податливости легких, ко­торое проявляет себя ростом давления в системе аппарат ИВЛ-легкие больного на вдохе.

В основе морфопатогенеза респираторного дистресс-синдрома лежат:

• активация эндотелиальных клеток легочных микрососудов с ростом их адгезивной способности;

• повышение проницаемости стенки микрососудов легких;

• рост экспрессии тромбогенного потенциала эндотелиоцитов и сосу­дистой стенки легочных микрососудов, вызывающий микротром­боз, распространенный в пределах всей легочной паренхимы;

• адгезия активированных нейтрофилов к активированным легочным эндотелиоцитам как инициирующий момент острого воспаления, лишенного биологической цели.

Индуктором патогенного острого воспаления, которое без адекватной интенсивной терапии может разрушить большинство структурно-функ­циональных единиц легких (терминальных респираторных единиц, рес- пиронов) и привести к РДСВ, является военно-травматический шок как результат взаимодействия типовых патологических процессов в остром периоде тяжелой раневой болезни. Потеря легкими определенного числа структурно-функциональных единиц и дисфункции оставшихся респиро- нов у больных тяжелой раневой болезнью неизбежны и вызывают арте­риальную гипоксемию. При достижении этими патологическими измене­ниями эффектора функции внешнего дыхания определенной критической степени возникает РДСВ. Задача анестезиологического пособия и интен­сивной терапии - блокировать типический патологический процесс поте­ри легкими нормальных респиронов и необратимой деструкции терми­нальных респираторных единиц, индуцированный военно-травматичес- ким шоком. Этой цели анестезия и интенсивная терапия достигают через ослабление действия факторов осложнений военно-травматического шо­ка, нормализуя системную регуляцию и устраняя дефицит массы и энер­гий на уровне эффекторов функций.

Респираторный дистресс-синдром — это типический патологический процесс снижения до критического уровня и ниже числа нормальных респи- ронов в результате отрицательных нейрогуморальных влияний, патогенных межклеточных взаимодействий и тромбоза легочных микрососудов. Причи­на артериальной гипоксемии у больных с РДСВ - это рестриктивное рас­стройство внешнего дыхания.

Разрушение респиронов у больных с РДСВ резко снижает статиче­скую податливость легких. В результате для обеспечения роста силы со­кращений дыхательных мышц растет утилизация свободной энергии в системе внешнего дыхания, что повышает потребление кислорода всем организмом. Рост потребления кислорода всем организмом обостряет ар­териальную гипоксемию. Падение напряжения кислорода в артериальной крови приводит к еще более интенсивной гиперветиляции, что повыша­ет потребление кислорода всем организмом и усиливает артериальную гипоксемию. Так на системном уровне завершается один из порочных кругов патогенеза РДСВ, определяющий неизбежность ИВЛ при этом критическом нарушении легочного газообмена.

О том, что РДСВ представляет собой типический патологический процесс, который через эндогенизацию на определенном этапе развития теряет специфичность, связанную с конкретной его причиной, говорит широта спектра заболеваний и патологических состояний, у части боль­ных вызывающих дистресс-синдром. РДСВ вызывают сепсис, травма, острый панкреатит, нарушения регуляции после черепно-мозговых ране­ний и травм, жировая эмболия, аспирация желудочного содержимого, острая горная болезнь как следствие острой гипоксической гипоксии, токсичное действие наркотиков и лекарственных средств (героин, барби­тураты, нестероидные противоспалительные средства), отравления нико­тином и другими ядами табачного дыма, кислородом, N0₂, CL₂, NH₃, фос­геном. К РДСВ предрасполагают массивные гемотрансфузии, диссемини­рованное внутрисосудистое свертывание, состояние после искусственно­го кровообращения, эклампсия беременных и эмболия околоплодными водами. Через патогенную реакцию системы иммунитета и прямое по­вреждающее ткани действие развитие РДСВ индуцируют возбудители инфекционных заболеваний, вирусы, бактерии, микобактерии, возбуди­тель туберкулеза, Pneumocystis carinii и др. Следует заметить, что этот список нельзя считать полным.

Уже в первые минуты после тяжелой механической травмы ноцицеп- тивная афферентация активирует симпатический отдел вегетативной нервной системы. При этом возрастает уровень возбуждения симпатиче­ских центров, представленных в преоптической области гипоталамуса. На периферии симпатическая стимуляция ведет к патогенному спазму легоч­ных микрососудов. Рост сопротивления кровотоку сразу дистальнее ле­гочных капилляров вызывает стаз в легочных микрососудах, их тромбоз и отек легочной мембраны. Сразу после тяжелого ранения отрицательные нервные влияния на легочную паренхиму закладывают основу развития посттравматической дыхательной недостаточности и ее крайней стадии, респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Патогенная системная адренергическая стимуляция вызывает РДСВ не только через спазм легочных микрососудов и связанные с ним рас­стройства периферического кровообращения в легких. В течение часа по­сле кровопотери и тяжелой механической травмы в легких растет экс­прессия генов цитокинов со свойствами медиаторов воспаления. Данные цитокины высвобождаются клетками системы мононуклеарных фагоци­тов, которые находятся в легких (интрапаренхимальные и альвеолярные макрофаги). В легочных мононуклеарах растет транскрипция с генов та­ких цитокинов как интерлейкин-1 (бета и альфа), альфа-фактор некроза опухолей. При этом не происходит транскрипции с аналогичных генов мононуклеарных фагоцитов, циркулирующих с кровью, Можно считать, что в течение часа после массивной кровопотери и тяжелой механической травмы в легких значительно возрастает содержание медиаторов лишен­ного биологического смысла патогенного воспаления. Это заставляет предположительно считать причиной такой «локальной гиперцитокине- мии» расстройства регуляции нервной системой, первой реагирующей на массивную кровопотерю и тяжелую травму. Так известно, что возбужде­ние альфа-адренорецепторов наружной клеточной поверхности мононук­леарных фагоцитов легких активирует в их клеточном ядре транскрипци­онный фактор кВ, а также транскрипционный фактор, активируемый рос­том содержания в клетке циклического аденозинмонофосфата. Данные транскрипционные факторы связываются с геномом легочных мононук­леарных фагоцитов в области промотеров генов цитокинов-медиаторов воспаления. Возбуждение бета-адренорецепторов наружной поверхности мононуклеаров тормозит экспрессию данных цитокинов через активацию системы аденилатциклазы, но рост транскрипции в результате возбужде­ния альфа-адренорецепторов преобладает, и выброс медиаторов воспале­ния растет. Можно считать, что патогенные отрицательные нервные влияния на легочную паренхиму и гиперкатехоламинемия в остром пе­риоде после тяжелых ранений и травм посредством возбуждения альфа- адренорецепторов мононуклеарных фагоцитов легких вызывает в легоч­ной паренхиме воспаление, лишенное биологической цели.

Последствия патологической централизации кровообращения и ги­поксии тканей и клеток длительное время препятствуют снабжению клет­ки кислородом и энергопластическими субстратами, несмотря на оконча­тельную остановку кровотечения и достаточные инфузии и трансфузии. Микроциркуляторую гипоксию тканей усугубляет патологическая боль, вызывающая устойчивый спазм резистивных сосудов и юкстакапилляр- ное шунтирование. Гипоксия и восстановление микроциркуляции как причина реперфузионного синдрома через образование свободных кисло­родных радикалов активируют макрофаги и моноциты, которые в активи­рованном состоянии начинают высвобождать цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей и др.), активирующие гранулоциты. Одновре­менно интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей повышают проницае­мость и адгезивность эндотелиоцитов легочных микрососудов. Активи­рованные нейтрофилы после адгезии к эндотелию легочных капилляров становятся источником свободных кислородных радикалов и гумораль­ных медиаторов (простаноидов). Все эти агенты гуморального звена па­тогенеза РДСВ повышают проницаемость эндотелия легочных капилля­ров, угнетая лимфоотгок из интерстиция легких. В результате возникает гипергидратация интерстиция легких.

Следует заметить, что фиксация лейкоцитов и других клеток крови на эндотелиоцитах легочных микрососудов увеличивают вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений структурно-функциональных единиц легких, респиронов еще до того, как после тяжелых ранений и травм развиваются выраженная острая дыхательная недостаточность или ее крайняя стадия, дистресс-синдром.

Успехи практической реаниматологии в шестидесятых-семидесятых годах позволили предотвратить смерть многих раненых и пострадавших в остром периоде. Это не привело к значительному снижению смертности после тяжелых ранений и травм, так как большинство больных погибало в отдаленном периоде от дыхательной недостаточности. Аутопсийные исследования выявили повреждение легочного капиллярного эндотелия с цитолизом и деструкцией межклеточных соединений, миграцией фор­менных элементов крови, плазменных белков в легочную мембрану, а за­тем и в просвет альвеол. Легкие были тяжелыми (их масса составляла от 800 до 2000 г), застойными, влажными, с множественными мелкими кро­воизлияниями и гиалиновыми мембранами. Часто наблюдали опеченение легочной ткани. Разные патологи по-разному назвали это состояние: «за­стойный ателектаз», «синдром просачивания через капилляры», «гемор­рагическое влажное легкое», «синдром скрытой гипоксемии», «прогрес­сирующее затемнение легочной ткани на рентгенограммах», «синдром посттравматической дыхательной недостаточности», «травматическое влажное легкое», «гипоксическая гипервентиляция», «легкие Да Нанга». Еще в то время стало ясно, что нужен один термин, наиболее отвечающий этиологии и патогенезу этой крайней стадии посттравматической дыха­тельной недостаточности.

Наибольшее распространение получил термин респираторный дист- ресс-синдром взрослых (РДСВ), adult respiratory distress syndrome (ARDS), впервые примененный в 1967 г. рядом исследователей клиници­стов Старого и Нового Света. Тем не менее, весь спектр наименований синдрома сам по себе ярко рисует его патогенез и клиническую картину. Так термин «синдром просачивания через капилляры» сразу говорит о не- кардиогенном отеке легких как о звене патогенеза РДСВ. «Синдром скрытой гипоксемии» напоминает о признаке продромы РДСВ, артери­альной гипоксемии без остальных проявлений дыхательной недостаточ­ности. Артериальную гипоксемию можно связать с патологической ва­риабельностью вентиляционно-перфузионных отношений респиронов.

«Нарастающее затемнение легочных полей на рентгенограммах» проис­ходит вследствие интерстициального отека легких и заполнения альвеол плазмой и форменными элементами крови после деструкции респиронов из-за патогенного воспаления.

Респираторный дистресс-синдром взрослых после ранений и травм - это острое расстройство легочного газообмена с угрожающей жизни тяжелой артериальной гипоксемией в результате деструкции вследствие патогенных межклеточных взаимодействий структурно-функциональных единиц легких. К нему предрасполагают системные циркуляторная гипок­сия и воспалительная реакция, а также нейрогенный спазм легочных мик­рососудов при патологической боли. Рост тромбогенного потенциала ле­гочных эндотелиоцитов, вызванный патологическим стрессом тяжелых ранений травм, и коагулопатия, неизбежно присущая тяжелым травма­тической и раневой болезням, служат причинами распространенного тромбоза микрососудов легких как звена морфопатогенеза РДСВ.

Адгезия активированных гранулоцитов и других клеток крови к эндо- телиоцитам как ранняя стадия общей воспалительной реакции в остром периоде после тяжелых ранений и травм возникает не только в легких. Она носит генерализованный характер и выступает одной из ведущих причин полиорганной (множественной системной) недостаточности. Спустя несколько минут после смерти у людей, погибших от ранений и травм, в легких выявляют признаки полиморфонуклеарной инфильтра­ции, лейкоцитарный стаз и патологический рост проницаемости микросо­судов. Таким образом патогенные межклеточные взаимодействия детер­минируют начало развития дисфункций внутренних органов как эффек­торов функциональных систем. При этом в первую очередь индуцируется развитие дыхательной недостаточности.

К эффекторам патогенных клеточных реакций, выступающих причиной крайней стадии респираторного дистресс-синдрома, относятся нейтрофилы, а также мононуклеарные клетки: лимфоциты разной зрелости и активности, моноциты, другие мононуклеарные фагоциты и их производные.

Системные гипоксические активация и повреждение эндотелия, его деструкция под влиянием распространенной эмболизации микрососудов, разрушение эндотелия в результате прямых механических воздействий - все это сопровождается моментальной аутоактивацией контактного фак­тора свертывания, фактора Хагемана (НЁ). Дальнейшие этапы активации Ш⁷ зависят от образования пламенного калликреина. Активный фактор Хагемана запускает кининогенез и систему комплемента, а через актива­цию плазминогена активирует фибринолиз. Под действием активного Ш⁷ включается каскадный механизм внутрисосудисого свертывания крови. Активация системы комплемента и каскадного механизма свертывания крови приобретает системный характер и на уровне легочных микрососу­дов служит индуктором воспаления, лишенного биологической цели. Па­тогенное воспаление разрушает структурно-функциональные единицы легких и вызывает артериальную гипоксимию. Гиперкоагулемия в мик- роциркуляторном русле легких ведет к распространенной микротромбо­эмболии, вызывающей дальнейшее падение напряжения кислорода в ар­териальной крови.

Все эти процессы становятся возможными при замедлении кровотока в результате гиповолемии и спазма легочных венул. При нормальном токе крови плазменные медиаторы ранней фазы респираторного дистресс-синд- рома, повышающие проницаемость легочного эндотелия и индуцирующие адгезию к нему активированных гранулоцитов, не могут сосредоточиться на достаточно коротком участке легочного микроциркуляторного русла и тем самым подготовить почву для последующих этапов чисто патогенного воспаления. Следовательно, нарушения микроциркуляции представляют собой необходимую предпосылку респираторного дистресс-синдрома и яв­ляются одним из его наиболее ранних патогенетических механизмов.

Растворимые фракции комплемента не только повышают проницае­мость эндотелия легочных микрососудов. Они активируют фагоциты крови, взаимодействуя со специфическими рецепторами клеточной по­верхности последних. Растворимые фракции комплемента, активирую­щие нейтрофилы, образуются под действием протеаз, высвобождаемых активированными полиморфонуклеарами.

Через систему комплемента к клеточным взаимодействиям, состав­ляющим патогенез дистресс-синдрома присоединяются тучные клетки. Они выделяют целый спектр гуморальных «медиаторов шока» и цитокинов- флогогенов, включая гистамин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, медленно реагирующую субстанцию анафилаксии и эозинофильный хемо- таксический фактор. Часть этих веществ активирует нейтрофилы.

Следует учитывать, что под действием плазменных медиаторов ран­ней фазы РДСВ (фракции системы комплемента, цитокины, кинины) не только повышается проницаемость эндотелия легочных микрососудов, но и резко возрастает его чувствительность к повреждению полиморфонук- леарными лейкоцитами.

Артериальный конец легочного капилляра выстилают эндотелиоциты первого типа, формирующие упругую выстилку, отделяющую циркули­рующие лейкоциты, тромбоциты и плазму от подлежащих структур. Тут прилипание полиморфонуклеаров выражено меньше, или его почти не наблюдают. Внутренняя же поверхность венул выполнена эндотелиоци- тами второго типа, которые в ответ на действие плазменных медиаторов РДСВ при снижении скорости кровотока сокращаются и приобретают высокую адгезивность. В результате сокращения между эндотелиоцитами второго типа образуются щели, по которым усиленно фильтруется плазма с белками и проходят лейкоциты. Развивается генерализованный некар- диогенный интерстициальный отек легких с инфильтрацией полиморфо­нуклеарами легочной мембраны.

Мононуклеарные фагоциты в ишемизированных после тяжелой трав­мы тканях выделяют фактор некроза опухолей, интерлейкин-1 и другие цитокины, которые, попадая в системную циркуляцию, повышают адге­зивность эндотелиоцитов легочных венул к уже активированным систем­ной циркуляторной гипоксией гранулоцитам. Кроме того, под влиянием интерлейкина-1 усиливается образование в эндотелиоцитах тромбоген­ных агентов, что создает дополнительные условия для фиксации лейко­цитов в местах локализации микротромбов.

В регуляции адгезивности эндотелиоцитов основную роль играют их собственные продукты простациклин и циклический аденозинмонофос- фат, синтез которых возрастает в эндотелии под влиянием адренергиче­ской стимуляции. В этой связи аналгезию как афферентную блокаду ад­ренергической активации следует считать средством предупреждения респираторного дистресс-синдрома взрослых путем снижения выражен­ности адгезии нейтрофилов к эндотелию легочных венул.

После фиксации лейкоцитов к эндотелию развивается стойкое повыше­ние проницаемости сосудистой стенки. Проницаемость особенно резко возрастает, если эндотелиоциг не только сокращается, но и повреждается веществами, высвобождаемыми активированными лейкоцитами. Активи­рованные полиморфонуклеары выделяют как высокоактивные лизосомаль- ные протеазы катепсины и эластазу, так и биоокислители (супероксид Ог, Н2О2 и их производные). Эластаза отслаивает эндотелиоцит от базальной мембраны, а оксиданты запускают перекисное окисление липидов в эндо­телиальных мембранах. Биоокислители разрушают ингибиторы протеаз и способствуют образованию простагландинов и других биоактивных ве­ществ, повышающих проницаемость стенки капилляров. Известно, что чув­ствительность к повреждающему действию оксидантов наиболее выражена у эндотелия из системы легочных артерий, что во многом определяет роль легких как органа-мишени тяжелых травматической и раневых болезней.

Альвеолоциты менее чувствительны к действию биооксидантов, чем легочные эндотелиоциты. Это объясняет развитие альвеолярного отека лишь в терминальной стадии РДСВ, которой предшествуют рефрактерная гипоксемия и интерстициальный отек легких с проникновением в легоч­ную мембрану лейкоцитов и других клеток крови. Более устойчивые к повреждению свободными кислородными радикалами альвеолоциты не­которое время препятствуют миграции плазмы и форменных элементов крови из легочного интерстиция в просвет альвеол.

В целом следует отметить, что ранняя фаза повышения проницаемо­сти стенки легочных микрососудов связана преимущественно с гиперци- токинемией. Последующее же стойкое увеличение проницаемости мик­рососудов, деструкция эндотелия легочной мембраны с миграцией клеток крови вплоть до альеол зависят от контактных взаимодействий нейтро­филов с эндотелиоцитами. Гуморальные и клеточные факторы патогенеза действуют на фоне предшествующего нейрогенного стаза в легочных микрососудах, создающего отправную точку развития РДСВ.

Дыхательную недостаточность и дистресс-синдром обостряют диссе­минированное внутрисосудистое свертывание, жировая эмболия, неиз­бежно в той или иной степени присущие тяжелой раневой болезни. Они вызывают распространенную микроэмболизацию в легких с ростом аль­веолярного мертвого пространства, которую в начальных стадиях острой дыхательной недостаточности позволяет уловить лишь фиксация разли­чий между парциальным давлением углекислого газа в конечной части выдыхаемого воздуха и его напряжением в артериальной крови.

Частота респираторного дистресс-синдрома после геморрагического шо­ка, тяжелых травм и при сепсисе составляет приблизительно 20 %. С учетом многочисленных противоречивых описаний синдрома, а также тесной связи клинических признаков дистресс-синдрома с патогенезом представляется це­лесообразным привести описание клинической картины РДСВ.

Гипоксемия и патогенная афферентация при дистресс-синдроме вы­зывают возбуждение и ступор с частыми галлюцинациями. Стремитель­ное падение насыщения кислородом гемоглобина в артериальной крови обуславливает быстрое возникновение цианоза кожных покровов.

Диспноэ при дистресс-синдроме имеет как первичный характер, то есть связано с гипоксическим повреждением регуляции дыхания, так и вторичный, в результате генерализованного интерстициально-альвеоляр- ного отека легких. Тахипноэ и гипервентиляция (возрастание минутного объема дыхания) сочетаются со свистящими хрипами и тахикардией.

Для дистресс-синдрома характерна рефрактерная артериальная гипоксе­мия, то есть напряжение кислорода в артериальной крови менее 55 мм. рт. ст. при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси более 50 %. Рентгеногра­фия выявляет диффузную альвеолярную инфильтрацию - двустороннее «хлопьевидное» затемнение легочных полей с тенденцией к расширению ле­гочных инфильтратов.

Весь симгтгомокомплекс РДСВ у раненых развивается в течение двух суток после ранений и травм по мере реализации патогенных межклеточных взаимо­действий в легочной паренхиме. Но уже в первые часы после любого тяжелого ранения есть явная или скрытая острая дыхательная недостаточность (началь­ная стадия дистресс-синдрома), которая без патогенетической интенсивной (превентивной) терапии (табл. 33.1) может перейти в дистресс-синдром.

К клиническим признакам начальной стадии респираторного дист- ресс-синдрома взрослых в первые сутки раневой болезни относят беспо­койство, тахипноэ, жесткое дыхание, единичные сухие и влажные хрипы, гипоксемию, устраняемую оксигенотерапией, усиление легочного рисун­ка на рентгенограмме.

Гипоксемия при РДСВ служит стимулом для компенсаторной гипервен­тиляции, которая не устраняет снижения напряжения кислорода в артериаль­ной крови, но при ненарушенной диффузии СО2 в легких вызывает респира­торный алкалоз. При респираторном дистресс-синдроме взрослых снижается податливость и растет функциональная остаточная емкость легких. Быстрый рост сопротивления дыхательных путей связан вначале с повышением вязко­стного дыхательного сопротивления. В конечных стадиях дистресс-синдрома податливость снижена в основном из-за диффузного микроателектазирования вследствие разрушения системы сурфактанта под влиянием биооксидантов. Альвеолярный отек легких обуславливает особенно резкое возрастание по­датливости. Искусственная вентиляция легких при низкой податливости лег­ких часто приводит к спонтанному пневмотораксу, что заставляет рекомен­довать профилактическое дренирование плевральной полости.

Звено патогенеза

Элемент терапии

Нейрогенный спазм легочных со­судов сопротивления под влиянием адренергической стимуляции Сокращение эндотелиоцитов ле­гочных венул с образованием пор эндотелия, рост проницаемости сте­нок венул и легочных капилляров Интерстициальный отек легких, микроателектазирование Адгезия активированных грануло- цитов к эндотелию легочных венул

Эффективная комбинирования (проводниковая и центральная) аналгезия, симпатическая блокада без ятрогенной гипотензии Гемодилюция для устранения циркуляторной ги­поксии как основного фактора повышенного обра­зования плазменных медиаторов дистресс-синдро- ма и для снижения их действующих концентраций Повышение внутриальвеолярного давления в ходе дыхания с постоянным положительным дав­лением в конце выдоха (ПДКВ), снижение гради­ента между гидростатическим давлением в легоч­ном капилляре и давлением в просвете альвеол для снижения ультрафильтрации Улучшение текучести крови для ускорения кро­вотока в легочных микрососудах при повышен­ном общем легочном сосудистом сопротивлении посредством: гемодилюции с внутривенным вли­ванием повышающих текучесть крови плазмоза­мещающих растворов декстрана и гидроксиэтил- крахмала

Таблица 33.1.

Патогенетическая терапия ОДНу тяжелых раненых и больных

ПАТОГЕНЕЗ РАСТРОЙСТВ СИСТЕМНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Вариабельность реакции на кровопотерю так велика, что потеря 25 % ОЦК вначале может не сопровождаться артериальной гипотензией или даже тахикардией. Поэтому в условиях локального конфликта, то есть относительно небольших сроков эвакуации всех раненых с проникающи­ми ранениями груди и живота, минно-взрывными ранениями сегментов конечностей, ранениями крупных, как артериальных, так и венозных со­судов, следует считать находящимися в шоке, который может и не успеть привести к снижению артериального давления. Для предотвращения не­обратимого шока у таких раненых как можно раньше следует начинать стандартизированную превентивную терапию (табл. 33.2), которую часто проводят в порядке предоперационной подготовки во время первичного обследования и вводной анестезии.

Раннюю, в том числе и на догоспитальном этапе, инфузионную те­рапию можно считать средством предупреждения инфекционных ос­ложнений ранений вследствие угнетения иммунитета. Потеря 10% внутрисосудистого объема крови, не приводя к значительным измене­ниям артериального давления и частоты сердечных сокращений, вызы­

вает 30 %-ное снижение кровотока через толстую кишку с таким же па­дением доставки к ней кислорода. Значительный дефицит кровотока че­рез толстую кишку и другие отделы желудочно-кишечного тракта при отсутствии гипотензии,тахикардии и опасного снижения диуреза неиз­бежно отрицательно сказывается на печеночном кровотоке, 70 % кото­рого обеспечивается поступлением крови из воротной вены. При этом, несмотря на относительную устойчивость паренхимы печени к гипок­сии, возникают гепатоцеллюлярные расстройства и связанные с ними дисфункции локализованных в печени клеток системы мононуклеарных фагоцитов. В этой связи раннюю профилактику гиповолемии гемоди- люцией следует считать эффективным средством предупреждения угне­тения иммунитета.

Известно, что начальный этап патогенеза военно-травматического шока во многом составляется патологической реакцией нервной системы на тя­желое ранение. В ответ на травму, гиповолемию и циркуляторную гипок­сию тканей активируется вегетативная нервная система. В частности про­исходит растормаживание симпатической части сосудо-двигательного цен­тра, которое на периферии ведет к спазму вен, артериол и прекапиллярных сфинктеров.

Таблица 33.2

Патогенетическая терапия расстройств кровообращения в остром периоде после тяжелых ранений

Цель терапии

Способ достижения, средство

Регидратация внеклеточной жидкости для нормализации интерстиция как среды обитания клеток. Устранение клеточ­ного обезвоживания Устранение дефицита объема внеклеточной жидкости, по­вышение способности крови доставлять кислород клетке, уст­ранение юкстакапиллярного шунтирования как причины мик- роциркуляторной гипоксии внутренних органов и связанной с ней иммунодепрессии, снижение действующих концентраций биоактивных веществ и цитокинов, мобилизация эритроцитов для системного кровообращения Уменьшение степени гиповолемии; профилактика коагулопа- тии; устранение отека интерстициального пространства; улуч­шение текучести крови для увеличения доставки кислорода и энергопластических субстратов клетке, а также для предупреж­дения патологических системных активации эндотелиоцитов, роста их адгезивной способности и экспрессии тромбогенного потенциала эндотелиальных клеток Защита клеточных мембран от деструкции под влиянием факторов, связанных с циркуляторной гипоксией (липидная триада, свободные кислородные радикалы)

Инфузия 1,2 л 5 % рас­твора глюкозы

Вливание 1,2 л раствора Рингера

Инфузия 0,4 л поли- глюкина, 0,4 л реополиг- люкина или 0,5 л 10 % раствора гидроксиэтил- крахмала

Внутривенное введение 600 мг преднизолона

Первой по времени реакцией, компенсирующей кровопотерю, следует считать спазм емкостных сосудов, вен. Веноконстрикция, снижающая емкость венозного резервуара, мобилизует для циркуляции 1 л крови. По-

этому до восполнения сниженного внутрисосудистого объема опасно стремиться нормализовать микроциркуляцию симпатолитическими сред­ствами. Артериальная гипотензия может стать необратимой, когда ятро- генная дилатация вен вызовет критическое несоответствие ОЦК емкости сосудистого русла.

Артериальное давление - это конечный полезный приспособительный результат насосной и транспортной, демпферной (обеспечивающей относи­тельную равномерность кровотока в аорте и крупных артериях в систолу и диастолу) подсистем кровообращения. Эффекторы этой системы, сердце и артерии, вместе с емкостной, то есть венозной, системой образуют макро­циркуляцию. Конечный результат макроциркуляции - поддержание долж­ных артериального давления и объема циркулирующей крови. Венозная, емкостная система, содержащая 75-80% всей крови, богата адренореце- прецепторами, но лишена опиоидных рецепторов. Это позволяет венозной системе быть эффектором первой очереди аварийной компенсации крово- потери, легко снижать свой объем под влиянием адренергической стимуля­ции. При этом емкостная система играет роль переменной емкости для сердца и около пятисот миллионов артериальных сосудов от артерий круп­ного диаметра до метартериол. Система макроциркуляции всячески стре­мится к поддержанию своего полезного результата - должного артериаль­ного давления, что спасает жизнь тогда, когда дефицит массы в системе макроциркуляции еще не восполнен инфузиями и трансфузиями.

Второй по времени компенсаторной реакцией в ответ на кровопотерю выступает спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров, направленный на сохранение артериального давления, достаточного для поддержания адекватной объемной скорости кровотока в артериях головного мозга, сердца и легких.

Системный спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров обуславли­вает общее ускорение тока крови в обменных капиллярах, что снижает в них гидростатическое давление. Внеклеточная жидкость из интерстициаль­ного сектора устремляется в капилляры. Если только ранению не предше­ствовала дегидратация, то внутрисосудистый объем возрастает на 500- 700 мл. Таким образом достигается компенсаторная аутогемодилюция. Возникающее вследствие роста различия пре- и посткапиллярного сосудис­тых сопротивлений увеличение сосудистого жидкостного сектора снижает содержание воды в интерстиции. Можно считать, что сразу после тяжелых ранения и травмы среда обитания клеток организма изменяется по гиперто­ническому типу. Это служит одним из показаний к внутривеннрому влива­нию в остром периоде тяжелой травматической болезни гипоосмолярных относительно внеклеточной жидкости растворов.

Микроциркуляторная гипоксия как следствие избыточного компенса­торного спазма резистивных сосудов сразу обуславливает генерализован­ные гипоксические повреждения клеток, главный фактор танатогенеза при тяжелых травматической и раневых болезнях.

Расстройства доставки кислорода клетке в остром периоде после тя­желых ранений и травм являются главной причиной возникновения энер­гетического дефицита на клеточном уровне. Энергетический дефицит возрастает вследствие разобщения окисления и фосфорилирования под влиянием избыточной системной адренергической стимуляции в первые двое суток после тяжелых ранений и травм.

Кислородная недостаточность уже в первые часы после тяжелого ра­нения ведет к усилению перекисного окисления липидов с истощением системы антиоксидантной защиты клетки. Перекисное окисление липи­дов очень быстро, в первые 30-40 мин от момента травмы, а не в течение 1-2 суток, как это считали раньше, повреждает клеточные мембраны с изменением содержания в них наиболее функционально активных фос­фолипидов (работы школы Г.Н. Крыжановского).

В результате деструкции клеточных мембран и энергетического де­фицита на клеточном уровне расстраивается функционирование системы вторичного мессенджера, аденозинмонофосфата, что критически рас­страивает эндокринную регуляцию клеточных функций. Почти полно­стью прекращается активный транспорт натрия и калия через клеточную мембрану. Натрий проникает в клетку из интерстициального пространст­ва. Вслед за натрием в клетку перемещается вода, что ограничивает воз­можности компенсаторной гемодилюции и усугубляет гиповолемию. Клеточный отек вслед за деструкцией мембран завершает цикл цитолиза.

Перекисное окисление липидов усиливают биооксиданты, высвобож­даемые активированными гипоксией гранулоцитами после их адгезии к эндотелию капилляров. При этом адгезия гранулоцитов как источников свободных кислородных радикалов приобретает характер системного расстройства, нормальных межклеточных отношений и одного из веду­щих звеньев патогенеза расстройств периферического кровообращения. Распространенная адгезия фагоцитов крови к эндотелиоцитам придает необратимость капиллярному стазу и разрушает микрососуды.

Деструкция лизосомальных мембран служит причиной высвобожде­ния лизосомальных ферментов. При попадании протеолитических энзи­мов из лизосом в системную циркуляцию в плазме ускоряется образова­ние вазоактивных веществ, наиболее изученными из которых являются гистамин и брадикинин. Эти агенты вкупе с кислыми анаэробными мета­болитами вызывают стойкий паралич прекапиллярных сфинктеров. Об­щее периферическое сосудистое сопротивление критически падает, и ар­териальная гипотензия становится необратимой.

Парез артериол и прекапиллярных сфинктеров наступает несколько раньше дилатации более устойчивого к ацидозу посткапиллярного сфинктера. Возникает выраженное различие в пре- и посткапиллярных сосудистых сопротивлениях, которое обуславливает патологическое де­понирование крови в микрососудах, усиливает адгезию лейкоцитов к эндотелию, повышает гидростатическое давление в капиллярах. Рост капиллярного гидростатического давления служит причиной перемеще­ния внеклеточной жидкости из капилляров в интерстиций. Интерстици­альный отек тканей возникает также вследствие повышения проницае­мости капилляров эндотелия под влиянием гиперцитокинемии и грану- лоцитарной адгезии. Снижение объема циркулирующей плазмы обост­ряет гиповолемию.

Нарушения микроциркуляции в остром периоде тяжелой раневой болезни усугубляет диссеминированное внугрисосудистое свертывание (ДВС).

Первоначально под влиянием активации как симпатического, так и парасимпатического отделов автономной нервной системы гемокоагуля­ция возрастает на 25-50 %. Такое укорочение времени свертывания про­исходит за счет снижения самой продолжительной фазы гемокоагуля­ции - образования протромбиназы.

Гиперадреналинемия ведет к повышенному высвобождению из стенок сосудов естественных антикоагулянтов и активаторов фибринолиза, но определяющим для развития ДВС-синдрома является высвобождение из сосудистой стенки более мощного фактора свертывания, тромбопластина, который в крови превращается в тканевую протромбиназу.

Кроме того, адреналин в крови активирует фактор Хагемана с ростом образования кровяной протромбиназы.

Г иперадреналинемия вызывает устойчивую гиперактивацию тканевых липаз, что усиливает липолиз и обуславливает рост концентрации в крови свободных жирных кислот, обладающих тромбопластической активно­стью. Фосфолипиды, высвобождаемые при гиперкатехоламинемии из эритроцитов, также ускоряют самую продолжительную фазу гемокоагу­ляции - образования протромбиназы.

Первую фазу ДВС-синдрома, гиперкоагулемию* также вызывает акти­вация в ответ на ранение и травму парасимпатического отдела автоном­ной нервной системы. Парасимпатические центробежные влияния по блуждающему нерву приводят к высвобождению из стенок сосудов ве­ществ, индуцирующих свертывание крови.

Гиперкоагулемия, связанная с повышенным потреблением факторов свертывания, всегда первична по отношению к коагулопатии потребле­ния, второй фазе ДВС-синдрома. Если учесть, что стимулом генерализо­ванной адренергической стимуляции (детерминанта ДВС сразу после тя­желых ранений), служат патологическая боль и гиповолемия, то ранние эффективная аналгезия и коррекция дефицитов объемов циркулирующей крови и внеклеточной жидкости выступают основными мерами преду­преждения коагулопатий у больных тяжелой раневой болезнью.

Патогенетически обоснованная стандартизированная терапия (табл. 33.2), которую следует проводить уже на догоспитальном этапе, нормализует со­став и структуру жидкостных секторов внеклеточного пространства, сни­жает патогенно высокую действующую концентрацию биоактивных ве­ществ и цитокинов, улучшает текучесть крови. Последний из эффектов гемодилюции особенно важен, так как ДВС всегда есть в остром периоде после тяжелых ранений. Следует заметить, что коагулопатия вначале не проявляет себя клинически и не сказывается на данных исследования ки- слотно-основного состояния крови, но сразу нарушает доставку кислоро­да клетке, так как распространенный тромбоз артериол усиливает патоло­гическую централизацию кровообращения: Это ведет к гипоксии тканей, которая возникает при нормальных напряжениях газов в крови. В после­дующем реактивный гиперфибринолиз разрушает микротромбы с повы­шенным потреблением фибриногена и тромбоцитов. Коагулопатия по­требления провоцирует кровотечения, которые особенно трудно остано­вить при ранениях внутренних органов. Если аналгезия и гемодилюция, вливание реоактивных плазмозамещающих растворов предотвращают ДВС и вторичную коагулопатию потребления, то стандартизированную патогенетическую терапию на догоспитальном этапе и в предоперацион­ном периоде можно считать способами снижения частоты коагулопатиче- ских кровотечений после тяжелых ранений.

При лечении тяжелых ранений и травм следует исходить из того, что тяжелым травматической и раневой болезни всегда присуща сердечная недостаточность.

При патологическом стрессе тяжелого ранения возбуждение высших вегетативных центров детерминирует стресс-реакцию, которая уже в пер­вые часы после травмы вызывает выраженные стрессорные повреждения миокарда. Их быстрое развитие обусловлено тем, что тяжелое ранение ро­ждает целый спектр необычайно сильных и неотвратимых раздражителей - патогенную боль, гиповолемию, артериальную гипоксемию и гиперкап- нию, метаболический ацидоз. Эти критические нарушения гомеостазиса сохраняются долго, их интенсивность как составляющих стимула стресса длительное время остается высокой, несмотря на интенсивную терапию.

Непосредственной причиной стрессорного повреждения миокарда яв­ляется избыточная концентрация катехоламинов в миокарде, что связано в первую очередь с прямой нервной адренергической стимуляцией сер­дечной мышцы.

На рубеже 60-х и 70-х годов в экспериментах было показано, что ад- ренолитические воздействия предупреждают стрессорные повреждения миокарда при шоке. Равнозначные положительные влияния на функции миокардиоцитов при геморрагическом шоке были выявлены у хирургиче­ской денервации сердца, адреналэктомии и адренолитиков. При массив­ной кровопотере альфа-адреноблокаторы замедляли снижение субэндо- кардиального кровотока, а бета-адренолитики уменьшали несоответствие потребления сердцем кислорода его работе. Был сделан вывод, что выра­женность стрессорных повреждений сердца находится в прямой связи со степенью гиперкатехоламинемии. На основании последних эксперимен­тальных данных этот вывод подвергнут коррекции.

Эпидуральная блокада на уровне верхних грудных сегментов повышала выживаемость собак при геморрагическом шоке. При этом не наблюдали снижения концентрации в крови адреналина, которое при длительной эпи- дуральной блокаде обусловлено блокадой местным анальгетиком симпати­ческих эфферент, иннервирующих надпочечники. Положительное влияние десимпатизации сердца вследствие эпидуральной блокады на летальность после массивной кровопотери не было связано со снижением роста концен­трации катехоламинов в крови. Это свидетельствовало о преимущественно нервном адренергическом механизме острой миокардиопатии.

Уже в первые минуты после тяжелого ранения есть все предпосылки избыточной концентрации катехоламинов в миокарде и чрезмерной акти­вации аденилатциклазы. Это ведет к действию факторов липидной триады, повреждающих мембраны кардиомиоцита вплоть до цитолиза. К ним отно­сят активацию фосфолипаз, липаз, перекисного окисления липидов, детер- гентного действия лизофосфатидов и жирных кислот. Кроме того, под влиянием повышенной действующей концентрации катехоламинов в мио­карде растет вхождение ионизированного кальция в кардиомиоциты, исто­щается резерв и прекращается обновление гликогена. Под влиянием факто­ров липидной триады, вследствие уменьшения резерва и обновления глико­гена происходит лабилизация лизосом, усугубляющая деструкцию и дис­функции клеточных мембран с нарушением функционирования кальциево­го насоса, повышением проницаемости сарколеммы и саркоплазматическо- го ретикулума. Лабилизация лизосом окончательно индуцирует эти нару­шения, но предрасполагают к ним липидная триада, увеличение вхождения кальция и уменьшение резерва гликогена. Избыток кальция в саркоплазме активирует фосфолипазы, протеазы, вызывает контрактуры миофибрилл и распад дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в миокарде.

В результате действия всех факторов патогенеза острых стрессорных повреждений миокарда падает растяжимость и сократительная способ­ность сердечной мышцы. Падение растяжимости миокарда во многом из­вращает действие закона Франка-Старлинга-Штрауба. Волокна сердечной мышцы во время диастолического наполнения увеличивают свою длину незначительно. Сердце уже не в состоянии отреагировать адекватным возрастанием ударного объема желудочков в ответ на рост общего веноз­ного возврата (преднагрузки) в ходе инфузионнно-трансфузионной тера­пии, что может привести к кардиогенному отеку легких.

Свою роль в развитии диффузного некробиоза сердечной мышцы игра­ет замедление кровотока по венечным артериям при падении диастоличе­ского давления в аорте. Развиваются вторичные по отношению к снижению скорости коронарного кровотока повышение вязкости крови и адгезия гра- нулоцитов к эндотелию капилляров миокарда. Снижение текучести крови нарушает ее реологические свойства, что повышает степень микроциркуля- торной гипоксии сердечной мышцы. Высвобождение активированными лейкоцитами биооксидантов после адгезии повреждает не только эндоте­лий сердечных капилляров, но и мембраны кардиомиоцитов.

По значимости в генезе посттравматической сердечной недостаточно­сти факторы ее развития можно расположить следующим образом:

• симпатические прямые нервные влияния на сердечную мышцу с по­вышенным высвобождением норадреналина из нервных окончаний;

• снижение соотношения кровотока в эндокарде и эпикарде, усугубле­ние несоответствия доставки кислорода к сердцу работе миокарда;

• избыточная тахикардия с нарушениями кровотока по венечным ар­териям;

• гиперкатехоламинемия с преобладанием роста концентрации в кро­ви адреналина.

Из других причин недостаточности сердца после ранений и травм ве­дущее значение имеют гипоксемия и респираторный ацидоз.

Ацидоз, который всегда сопутствует острому периоду тяжелой трав­матической болезни, обладает широким спектром отрицательных кардио- тропных влияний. Ацидоз нарушает функционирование сердца, угнетая диастолическую деполяризацию, снижая порог фибрилляции желудочков, оказывая отрицательное инотропное действие, расстраивая автономную регуляцию сердца, а также извращая его реактивность по отношению к катехоламинам. Известно, что депрессия миокарда более выражена при респираторном, чем при метаболическом ацидозе.

При присоединении к патогенезу военно-травматического шока кар- диогенного компонента цель интенсивной терапии становится особенно трудно достижимой. При кардиогенном шоке в остром периоде тяжелых травматической и раневых болезней анальгезия, инфузии и трансфузии в силу невозможности быстрого устранения сердечной недостаточности не могут нормализовать доставку кислорода к клетке. В этой связи кардио- генный шок у раненых следует признать состоянием с наиболее выра­женной и длительной циркуляторной гипоксией.

Наиболее частая причина кардиогенного шока при раневой болезни - это ушибы сердца при закрытой травме груди, причем перелом грудины всегда приводит к ушибу сердца.

Если патогенетическая терапия в предоперационном периоде (табл. 33.3) не стабилизирует АД на уровне выше 90 мм рт. ст., а при дополнительном обследовании не удается выявить признаки продолжающегося кровотечения, то следует заподозрить или неустраненный гемо-пневмоторакс или ушиб, ра­нение сердца, высокую вероятность которых при ранениях и травмах груди, торакоабдоминальных ранениях следует всегда иметь в виду. Клиническая картина ушиба, ранения сердца складывается из жесткого дыхания и влаж­ных хрипов как следствий застоя в малом круге кровообращения, глухих сер­дечных тонов и тахикардии, высокого центрального венозного давления с набуханием шейных вен. Вольтаж электрокардиограммы снижен при депрес­сии сегмента БТ в грудных отведениях.

Минутный объем кровообращения при кардиогенном шоке остается низким, несмотря на компенсаторные реакции кровообращения, инду­цируемые адренергической стимуляцией. Из-за падения сократимости сердечной мышцы артериальное давление падает, несмотря на спазм ре­зистивных сосудов на периферии. Снижение диастолического давления ведет к падению перфузионного давления миокарда и коронарного кро­вотока.

Вследствие компенсаторных веноконстрикции и аутогемодилюции, а также в ходе инфузионной терапии у раненых в состоянии кардиогенного шока возрастает общий венозный возврат к правым камерам сердца, ко­торые страдают от дистрофии, ишемических и механических поврежде­ний в гораздо меньшей степени, чем миокард левого желудочка. При этом некоторое время ударный объем правого желудочка может преобладать над ударным объемом левого.

Звено патогенеза

Повреждения и расстройства функций сердца и кардиомиоцитов

Элемент интенсивной терапии

Патологическая боль, избыточное длительное возбуж­дение адренергиче­ской и гипофиз-ад- реналовой систем

Артериальная

гипоксемия

Метаболический

ацидоз

Миокардиодист- рофия, мехнические и метаболические повреждения сердца

Рост действующей на кардиомио- циты концентрации катехоламинов, вторичная по отношению к гипер- катехоламинемии в миокарде акти­вация аденилатциклазы, увеличение вхождения в клетки сердца ионизи­рованного кальция, истощение ре­зервов гликогена в клетках сердца, распространенные некробиотиче- ские изменения миокарда

Падение сократимости сердца, аритмии

Угнетение деполяризации в диа­столу и спонтанной активности синоатриального водителя ритма, снижение порога фибрилляции желудочков, ареактивность по от­ношению к катехоламинам, отри­цательное инотропное действие

Устойчивое падение сократимо­сти миокарда

Эффективная центральная и проводниковая анальгезия, уме­ренная симпатическая блокада, гемодилюция, блокаторы каль­циевых каналов, глюкозо-инсу- лин-калиевые растворы

Ингаляции кислорода, дыха­ние с постоянным положитель­ным давлением в конце выдоха для устранения ателектазирова- ния и мобилизации невентили- руемых респиронов; гемодилю­ция для улучшения оксигенации крови при нарушениях легоч­ной микроциркуляции

Анальгезия и нейровегета- тивная блокада, гемодилюция, снижающие выраженность юк- стакапиллярного шунтирования

Сердечные гликозиды, пре­параты с избирательным поло­жительным инотропным дей­ствием

Приток крови в легкие превышает отток, растет гидростатическое давление в легочных капиллярах. Это проявляется возрастанием легочно­го капиллярного давления заклинивания, которое фиксируют, обтурируя кончиком катетера Сван-Ганца конечные ветви легочной артерии.

При кардиогенном шоке у раненых гидростатическое давление в ле­гочных капиллярах особенно быстро начинает превалировать над колло- идно-осмотическим давлением плазмы крови, так как его, кроме сердеч­ной недостаточности, повышают спазм легочных микрососудов, замедле­ние легочного кровотока и тромбоз микрососудов в легких.

В результате капиллярного легочного стаза и влияний цитокинов в высокой действующей концентрации на легочную мембрану уже в пер­вые часы после травмы патологически возрастает проницаемость легоч­ных капилляров, а свободнорадикальные продукты перекисного окисле­ния липидов и другие гуморальные медиаторы шока угнетают лимфати­ческое дренирование интерстиция легких. В результате подъем гидроста-

тического давления в легочном капилляре резко увеличивает интерстици­альный отек легких с падением их диффузионной способности для ки­слорода. Гипоксемия вскоре становится рефрактерной, то есть ее невоз­можно устранить повышением концентрации кислорода во вдыхаемой га­зовой смеси. Под влиянием респираторной гипоксии нарастает миокарди­альная депрессия, и кардиогенный шок становится необратимым.

Следует подчеркнуть, что терапия кардиогенного шока при тяжелых ранениях не может быть только кардиотропной (табл. 33.3). Например, применение непрерывных инфузий инотропных средств (допамин, добут- рекс) может принести лишь транзиторный эффект, если ее не сочетать с эффективной респираторной терапией.

Содержание

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 1

Шмтлт тсімдтс 5

Глава 1 БОЛЕЗНЬ И ТИПОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС 10

Глава 2 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ФАКТОР В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ 15

Глава 3 ГИПОКСИЯ 32

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ 51

^оТоІГоІ 56

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ 100

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 119

н⁺ + нсо₃ = н₂со₃ = н₂о + со₂ 119

НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ 144

Глава 8 171

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 171

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 188

Глава 10 ГОЛОДАНИЕ 211

Глава 11 ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 248

Глава 12 ВОСПАЛЕНИЕ 264

ЛИХОРАДКА И РЕАКЦИЯ ОСТРОЙ ФАЗЫ 308

Глава 14 КАНЦЕРОГЕНЕЗ 317

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ 364

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ 376

Глава 18 405

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС 405

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 423

Глава 20 462

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА 462

Глава 21 490

ПАТОГЕНЕЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 490

Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 523

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 554

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 573

Глава 25 ПАТОГЕНЕЗ ДИСФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА УРОВНЕ КИШЕЧНИКА 593

Глава 26 633

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ 633

Глава 27 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 646

Глава 28 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ЭНДОКРИНОПАТИЙ 673

Глава 29 РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 723

ИММУНОДЕФИЦИТЫ 736

I 772

X 779

ГЛАВА 8. ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 1

Шмтлт тсімдтс 5

Глава 1 БОЛЕЗНЬ И ТИПОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС 10

Глава 2 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ФАКТОР В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ 15

Глава 3 ГИПОКСИЯ 32

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ 51

^оТоІГоІ 56

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ 100

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 119

н⁺ + нсо₃ = н₂со₃ = н₂о + со₂ 119

НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ 144

Глава 8 171

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 171

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 188

Глава 10 ГОЛОДАНИЕ 211

Глава 11 ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 248

Глава 12 ВОСПАЛЕНИЕ 264

ЛИХОРАДКА И РЕАКЦИЯ ОСТРОЙ ФАЗЫ 308

Глава 14 КАНЦЕРОГЕНЕЗ 317

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ 364

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ 376

Глава 18 405

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС 405

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 423

Глава 20 462

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА 462

Глава 21 490

ПАТОГЕНЕЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 490

Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 523

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 554

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 573

Глава 25 ПАТОГЕНЕЗ ДИСФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА УРОВНЕ КИШЕЧНИКА 593

Глава 26 633

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ 633

Глава 27 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 646

Глава 28 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ЭНДОКРИНОПАТИЙ 673

Глава 29 РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 723

ИММУНОДЕФИЦИТЫ 736

I 772

X 779

Часть II Клиническая патофизиология функциональных систем

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 1

Шмтлт тсімдтс 5

Глава 1 БОЛЕЗНЬ И ТИПОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС 10

Глава 2 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ФАКТОР В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ 15

Глава 3 ГИПОКСИЯ 32

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ 51

^оТоІГоІ 56

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ 100

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 119

н⁺ + нсо₃ = н₂со₃ = н₂о + со₂ 119

НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ 144

Глава 8 171

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 171

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 188

Глава 10 ГОЛОДАНИЕ 211

Глава 11 ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 248

Глава 12 ВОСПАЛЕНИЕ 264

ЛИХОРАДКА И РЕАКЦИЯ ОСТРОЙ ФАЗЫ 308

Глава 14 КАНЦЕРОГЕНЕЗ 317

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ 364

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ 376

Глава 18 405

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС 405

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 423

Глава 20 462

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА 462

Глава 21 490

ПАТОГЕНЕЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 490

Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 523

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 554

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 573

Глава 25 ПАТОГЕНЕЗ ДИСФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА УРОВНЕ КИШЕЧНИКА 593

Глава 26 633

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ 633

Глава 27 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 646

Глава 28 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ЭНДОКРИНОПАТИЙ 673

Глава 29 РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 723

ИММУНОДЕФИЦИТЫ 736

I 772

X 779

Патогенез острой левожелудочковой недостаточности

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 1

Шмтлт тсімдтс 5

Глава 1 БОЛЕЗНЬ И ТИПОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС 10

Глава 2 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ФАКТОР В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ 15

Глава 3 ГИПОКСИЯ 32

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ 51

^оТоІГоІ 56

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ 100

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 119

н⁺ + нсо₃ = н₂со₃ = н₂о + со₂ 119

НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ 144

Глава 8 171

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 171

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 188

Глава 10 ГОЛОДАНИЕ 211

Глава 11 ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 248

Глава 12 ВОСПАЛЕНИЕ 264

ЛИХОРАДКА И РЕАКЦИЯ ОСТРОЙ ФАЗЫ 308

Глава 14 КАНЦЕРОГЕНЕЗ 317

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ 364

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ 376

Глава 18 405

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС 405

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 423

Глава 20 462

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА 462

Глава 21 490

ПАТОГЕНЕЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 490

Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 523

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 554

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 573

Глава 25 ПАТОГЕНЕЗ ДИСФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА УРОВНЕ КИШЕЧНИКА 593

Глава 26 633

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ 633

Глава 27 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 646

Глава 28 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ЭНДОКРИНОПАТИЙ 673

Глава 29 РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 723

ИММУНОДЕФИЦИТЫ 736

I 772

X 779

ГЛАВА 33. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ И НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ БОЕВЫХ РАНЕНИЙ И ПРИ РАЗВИТИИ ВОЕННО­ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 541

Принципы устранения патологической боли и проведения анестезиологического пособия у больных

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 1

Шмтлт тсімдтс 5

Глава 1 БОЛЕЗНЬ И ТИПОВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС 10

Глава 2 НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ФАКТОР В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ 15

Глава 3 ГИПОКСИЯ 32

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ 51

^оТоІГоІ 56

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ 100

НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ 119

н⁺ + нсо₃ = н₂со₃ = н₂о + со₂ 119

НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ 144

Глава 8 171

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 171

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 188

Глава 10 ГОЛОДАНИЕ 211

Глава 11 ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА 248

Глава 12 ВОСПАЛЕНИЕ 264

ЛИХОРАДКА И РЕАКЦИЯ ОСТРОЙ ФАЗЫ 308

Глава 14 КАНЦЕРОГЕНЕЗ 317

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ 364

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ 376

Глава 18 405

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС 405

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 423

Глава 20 462

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА 462

Глава 21 490

ПАТОГЕНЕЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 490

Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 523

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ 554

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ, ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 573

Глава 25 ПАТОГЕНЕЗ ДИСФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА УРОВНЕ КИШЕЧНИКА 593

Глава 26 633

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ 633

Глава 27 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 646

Глава 28 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ЭНДОКРИНОПАТИЙ 673

Глава 29 РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 723

ИММУНОДЕФИЦИТЫ 736

I 772

X 779