Глава 26

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ

Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, бывает острым и хро­ническим. В большинстве случаев (85-90 %) острый панкреатит подверга­ется обратному развитию без хирургического лечения и интенсивной тера­пии. Если острое воспаление поджелудочной железы приводит к распро­страненной альтерации стенок микрососудов поджелудочной железы, то кровь выходит в интерстиций органа со всеми своими форменными элемен­тами. В таком случае говорят о развитии геморрагического панкреатита.

Наиболее распространенной гипотезой патогенеза острого панкреати­та является теория самопереваривания (аутодигестии) поджелудочной железы. Согласно данной гипотезе, протеолитические ферменты железы (трипсиноген, хемотрипсиноген, проэластаза и неактивная форма фосфо- липазы А) активируются в поджелудочной железе, а не в просвете ки­шечника. Факторами активации панкреатических протеаз в самой железе считают эндо- и экзотоксины, вирусные инфекции, ишемию, травму же­лезы и другие этиологические факторы острого панкреатита (табл. 26.1). Активированные протеазы теперь уже сами выступают факторами акти­вации проферментов. Активированные проферменты поджелудочной же­лезы, и трипсин в особенности, переваривают клеточные мембраны и вы­зывают протеолиз, что приводит к эмиграции крови в интерстиций (ге­моррагический панкреатит), обуславливает отек, а также коагуляционный и жировой некроз стромы железы и ее дифференцированных клеток. Де­струкция клеток железы обуславливает еще большее высвобождение в ней активированных ферментов, что усиливает аутодигестию. Через ау- тодигестию поврежденная железа становится источником массивного вы­свобождения кининов-вазодилятаторов. Аутодигестия железы приводит к ее первичной альтерации как индуктору воспаления в железе. Во многом через вторичную альтерацию при воспалении аутодигестия выходит за пределы железы и повреждает прилежащие ткани. Распространенный очаг воспаления при панкреатите служит причиной системной воспали­тельной реакции и септического шока.

У большей части больных с острым панкреатитом он представляет собой осложнение желчекаменной болезни. Полагают, что естественное сообще­ние между общим желчным и панкреатическим протоками, а также обту- рация общего желчного протока желчным камнем на уровне стенки двена­дцатиперстной кишки служат причинами заброса желчи в панкреатические протоки как инициирующего момента острого панкреатита у пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Смесь желчи и секрета поджелу­дочной железы, воздействуя на ее паренхиму, индуцирует цитолиз ее клеточ­ных элементов и стромы (аутолиз, аутодигестия поджелудочной железы).

Таблица 26.1

Причины острого панкреатита

• Желчекаменная болезнь как с обтурацией общего желчного протока камнями, так и без нее

• Травма железы при огнестрельных проникающих ранениях живота и при его закры­тых травмах

• Повреждения железы при плановых хирургических вмешательствах

• Пенетрация пептической язвы желудка в железу

• Гиперлипопротеинемия (семейный дефицит липопротеинлипазы и гиперлипопротеи- немия пятого типа)

• Г иперкальциемия

• Наследственный острый панкреатит как в сочетании с аминоацидурией, так и без нее

• Побочное действие лекарств

• Свинка

• Коксакивирус типа В

• Обтурация атеросклеротическими бляшками панкреатодуоденальных артерий

• Циркуляторная гипоксия железы вследствие системного васкулита (системная крас­ная волчанка, узелковый периартериит)

• Тромбоз при тромбоцитопенической тромбогемолитической пурпуре

• Болезнь Бехчета

• Опухоли поджелудочной железы

• Метастазы в железу злокачественных опухолей другой локализации

• Опухоли поджелудочной железы

• Глистные инвазии

• Отравление ядом скорпиона

• Г ипотермия

• Идиопатический панкреатит

Результаты многочисленных экспериментов, клинических исследова­ний и аутопсий, позволяют считать ответственными за аутолиз поджелу­дочной железы такие компоненты желчи как желчные соли и лецитин. Фосфолипаза А - это тот фермент секрета поджелудочной железы, актив­ность которого представляется возможным связать с приобретением сме­си желчи и панкреатического секрета свойства вызывать аутолиз железы. Фосфолипаза А отщепляет от лецитина одну из жирных кислот, превра­щая лецитин в лизолецитин. Лизолецитин является эндогенным токсином, действие которого на ткань поджелудочной железы в эксперименте при­водит к ее некрозу в морфопатогенетическом отношении схожему с нек­розом железы при остром панкреатите у человека. Клеточные мембраны ткани поджелудочной железы также в избытке содержат лецитин как суб­страт образования лизолецитина. После заброса желчи в панкреатические протоки и ее смешивания с панкреатическим секретом в образовавшейся смеси через активность трипсина образуется неактивная форма фосфоли- пазы А. Ее активируют желчные кислоты. Активированная фосфолипаза А образует лизолецитин из лецитина, который содержат желчь и мембра­ны клеток поджелудочной железы. Кроме того, в индукции аутолиза иг­рает роль активация зимогенов (класс ферментов, к которым относится фосфолипаза А) под влиянием трипсина, активность которого в железе растет в результате прекращения нормального оттока панкреатического секрета по вирзунгову протоку. Рост активности фосфолипазы А увели­чивает образование лизолецитина. Лизолецитин разрушает клеточные мембраны, активируя зимогены и фосфолипазу А. Таким образом замы­кается порочный круг патогенеза. В результате концентрация лизолеци­тина достигает патогенно высокого уровня в большей части массы под­желудочной железы.

Другим механизмом развития панкреонекроза при остром панкреа­тите считают заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в пан­креатический проток через зияющее отверстие Фатерова сосочка после повреждения его гладкомышечных элементов конкрементом, «прорвав­шимся» в просвет двенадцатиперстной кишки.

Заброс содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего энтеро­киназу, в панкреатические протоки, ведет к активации неактивной формы трипсина в их просвете. В результате активность панкреатического секре­торного ингибитора трипсина становится недостаточной относительно массы активированного трипсина в протоках железы. Это обуславливает аутодигестию поджелудочной железы через активность трипсина. Есть предположения об определяющей роли дефицита активности панкреатиче­ского секреторного ингибитора трипсина в развитии острого панкреатита.

Одним из звеньев патогенеза острого панкреатита является обструк­ция оттоку секрета по панкреатическому протоку, которая сама по себе приводит к выходу ферментов поджелудочной железы в виде зимогенных гранул в интерстиций паренхимы железы, после чего панкреатические ферменты появляются в циркулирующей плазме крови. Обструкция сама по себе в эксперименте не вызывает геморрагического панкреатита, обу­славливая жировое перерождение железы. Известно, что прекращение кровотока по панкреатикодуоденальной артерии в течение пятнадцати минут или аналогичной длительности блокада венозного оттока могут приводить к острому панкреатиту, возникновение которого не представ­ляется возможным связать только с ишемическим некрозом железы. Оче­видно, ишемия индуцирует аутолиз железы через действие во многом не­ясных патогенетических механизмов. При этом локальное истощение ин­гибиторов протеаз плазмы крови (альфа-два-макроглобулин и др.) приво­дит к резкому возрастанию активности ферментов железы и приводит к скачкообразному ускорению аутолиза.

При обструкции панкреатических протоков ферменты поджелудочной железы появляются в циркулирующей крови после абсорбции в просвет лимфатических сосудов. Известно, что сеть лимфатических сосудов желч­ного пузыря, общего желчного протока и сеть лимфатических сосудов пан­креатической железы сообщаются между собою. Таким образом флогоге- ны, образовавшиеся в стенке желчного пузыря при хроническом кальку- лезном холецистите, могут попадать в интерстиций поджелудочной железы и вызывать острый панкреатит. Полагают, что таков механизм возникнове­

ния острого панкреатита у больных с большими конкрементами в просвете пузыря, но без обтурации камнями общего желчного протока.

Росту активности ферментов поджелудочной железы в циркулирую­щей крови препятствует их связывание ингибиторами протеаз плазмы крови (альфа-два-макроглобулин, альфа-один-антитрипсин, альфа-два- макроглобулин и др.). Это биоактивные вещества, циркулирующие с кро­вью, действие которых состоит в угнетении активности протеолитических ферментов. Если связывание протеаз с альфа-один-антитрипсином приво­дит к необратимой потере ферментами своих свойств катализаторов соот­ветствующих реакций, то альфа-два-макроглобулин таким качеством не обладает. Трипсин, связанный с ним, сохраняет способность активировать трипсиноген, а также индуцировать образование сгустка фибрина из фиб­риногена, одновременно вызывая фибринолиз.

Следует заметить, что в настоящее время нет общепринятой схемы патогенеза острого панкреатита вследствие заброса желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток. Тем не менее, сле­дует ориентироваться на схему патогенеза аутодигестии, с которой в ос­новном согласны большинство врачей-исследователей (схема 26.1).

Схема 26.1. Патогенез аутодигестии поджелудочной железы вследствие попадания желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток

Гиперкальциемия как следствие избыточной секреции паратгормона может обусловить острый панкреатит. Кроме того, гиперкальциемия как причина острого панкреатита может быть следствием множественной миеломы и саркоидоза.

Патогенез острого панкреатита вследствие гиперкальциемии до сих пор остается неясным. Одно время считали, что в данном случае патогенез ауто­дигестии складывается из прямой активации ионизированным кальцием про- теаз поджелудочной железы. Известно, что одна из многочисленных функ­ций свободных ионов кальция заключается в стабилизации трипсина после активации соответствующего профермента и предотвращении деструкции трипсина через его собственную протеолитическую активность. Предполо­жительно, гиперкальциемия вызывает преципитацию белков в панкреатиче­ских протоках, что ведет к панкреатиту через механическое препятствие от­току панкреатического секрета в вирзунгов проток. Может быть, что пан­креатит вследствие гиперкальциемии связан с ростом секреции гастрина в- клетками слизистой оболочки желудка как стимулятора панкреатической секреции под влиянием роста содержания кальция в интерстиции стенки же­лудка вследствие гиперкальциемии.

При остром панкреатите у 25 % больных развивается желтуха, которая у 10 % больных является следствием обтурации или сдавления общего желчного протока. Только у 2-3 % пациентов с острым панкреатитом вы­являют обструкцию желчевыведению и желтуху вследствие закупорки желчевыводящих путей желчными камнями. В остальных случаях об­струкция как причина желтухи связана со сдавлением общего желчного протока отекшей головкой поджелудочной железы. У 15 % больных жел­туха при остром панкреатите выступает результатом дисфункций гепато- цитов, не связанных с обструкцией желчеотделению.

У 30 % больных с острым панкреатитом концентрация кальция в сы­воротке крови падает до уровня более низкого, чем 85 мг/л (нижний пре­дел нормальных колебаний). Содержание кальция начинает снижаться в первые-вторые сутки после возникновения острого панкреатита. Своего максимума снижение концентрации кальция в сыворотке крови у больных острым панкреатитом достигает в пятые-седьмые сутки. Снижение общей концентрации кальция в сыворотке является плохим прогностическим признаком. Не исключено, что падение содержания кальция связано со снижением содержания в плазме крови альбуминов, которые связывают ионизированный кальций и переносят его, циркулируя с плазмой крови. Падение концентрации альбуминов обуславливают вторичная по отноше­нию к острому панкреатиту дисфункция гепатоцитов, а также выход аль­буминов в интерстиций при воспалении в тканях, некробиотически изме­ненных при остром панкреатите. Аутопсийные исследования у больных с острым панкреатитом выявляют отложения кальция в области некроза и аутолиза железы. Очевидно, гипокальциемия у больных острым панкреа­титом не приводит к значительному падению содержания в сыворотке крови свободного ионизированного кальция, так как у большинства боль­ных с острым панкреатитом не выявляют его клинических проявлений (тетания и др.). Рост концентрации кальция в сыворотке крови не пред­ставляется возможным связать с ростом содержания в крови глюкагона и кальцитонина у больных острым панкреатитом, так как клинико-пато- физиологические исследования не выявили между ними какой-либо дос­товерной корреляции. Предположительно при остром панкреатите угне­тена реакция роста секреции паратгормона в ответ на падение содержания в сыворотке крови ионизированного кальция.

Одним из грозных осложнений острого панкреатита является форми­рование ложной кисты поджелудочной железы. Ложная киста поджелу­дочной железы заполнена жидкостью, содержащей продукты цитолиза. Ее стенки могут быть выполнены листками брюшины или фиброзной ложной капсулой. Ложная киста - это результат воздействия активиро­ванных протеаз поджелудочной железы на ткани, прилежащие к данному органу, после выхода в них трипсина и других протеолитических пан­креатических ферментов через разрывы в капсуле железы. Ложная киста может образоваться в ретроперитонеалЬном пространстве или формиру­ется между листками брюшины. Ложную кисту следует отличать от ис­тинной ретенционной кисты поджелудочной железы, которая представ­ляет собой результат обтурации панкреатических протоков и роста давле­ния панкреатического секрета. Инфицирование ложных и ретенционных кист поджелудочной железы ведет к формированию абсцессов соответст­вующей локализации.

80 % ложных и истинных кист поджелудочной железы подвергаются обратному развитию в течение двух недель. В противном случае киста начинает проявлять себя характерной опоясывающей болью и приводит к осложнениям:

• желтуха вследствие блокады продвижения желчи по желчевыводя­щим путям (сдавление общего желчного протока);

• тромбоз воротной и селезеночной вен;

• блокада выхода содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку (высокая кишечная непроходимость);

• разрыв кисты с эвакуацией ее содержимого в полость брюшины;

• наиболее грозное осложнение, то есть кровотечение из поврежден­ного эрозией сосуда стенок кисты.

Разрыв кисты с эвакуацией ее содержимого в полость брюшины мо­жет обусловить быстрое развитие необратимого шока, ведущими звенья­ми патогенеза которого являются нарастание токсемии через всасывание флогогенов с поверхности брюшины, а также вагальные рефлексы, вызы­ваемые возбуждением чувствительных нервных окончаний перитонеаль­ного рецепторного поля.

Постоянное поступление содержимого кисты в полость брюшины обуславливает так называемый панкреатический асцит.

Ложная и ретенционная киста могут пенетрировать через диафрагму в плевральную полость, что в частности может привести к абсцессу плев­ральной полости.

Полное устранение причины острого панкреатита как осложнения хро­нического калькулезного холецитита, конкрементов в просвете желчного пузыря, служит необходимым условием восстановления у большинства больных нормальных функций поджелудочной железы через гипертрофию и гиперплазию ее клеточных элементов. Следует заметить, что восстанов­ление железы как органа-эффектора систем регуляции и пищеварения про­исходит у большинства больных за 1-3 месяца и приводит к полной рекон- валесценции больных с острым панкреатитом вследствие желчекаменной болезни. Это диктует необходимость высокой хирургической активности при выявлении конкрементов в просвете желчного пузыря.

Патогенез распространенного жирового некроза вследствие острого панкреатита до сих пор остается неясным. Были высказаны предположе­ния, что выброс активированных липаз и фосполипазы А в системно цир­кулирующую кровь приводит на периферии к распаду триглицеридов и фосфолипидов. При этом игнорировали то, что для обеспечения взаимо­действия липаз с триглицеридами необходимо воздействие на них эмуль­гаторов. Некоторыми из чисто предположительных звеньев патогенеза распространенного жирового некроза у больных с острым панкреатитом являются:

• перенос липаз, активированных в поджелудочной железе, на пери­ферию внутри гранул лейкоцитов;

• активация липаз на периферии гипотетическим фактором их акти­вации, высвобождаемым железой при остром панкреатите.

Причиной панкреатического асцита обычно является разрыв капсулы воспаленной железы, когда ее содержимое попадает в полость брюшины.

Известно, что перитонеальный диализ как средство элиминации с по­верхности брюшины флогогенов-цитокинов в качестве эндогенных токси­нов, а также как блокада вагальных рефлексов в афферентном звене (устра­нение механического раздражения чувствительных нервных окончаний пе­ритонеального рецепторного поля) подвергает системные расстройства кровообращения у больных с острым панкреатитом обратному развитию.

У 60 % больных с острым панкреатитом развивается явная или скры­тая дыхательная недостаточность. У 20 % больных возникает острая по­чечная недостаточность. Острая почечная недостаточность у больных с острым панкреатитом обычно представляет собой следствие критического несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого рус­ла. При этом опасное увеличение емкости сосудистого русла связывают с ростом содержания в циркулирующей крови цитокинов-флогогенов (аль­фа-фактор некроза опухолей, интерлейкины и др.), раскрывающих арте- риоло-венулярные анастомомозы, дилатирующих артериолы и снижаю­щих общее периферическое сосудистое сопротивление, кининов-вазоди- лятаторов, фракций системы комплемента, расширяющих микрососуды и других иммунорегуляторов и медиаторов воспаления в качестве эндоген­ных токсинов.

При достижении вторичной альтерацией при остром панкреатите со­ответствующей протяженности острый панкреатит через гиперцитоки- нию становится причиной системной воспалительной реакции и множе­ственной системной недостаточности, а также может приводить к сеп­тическому шоку, нарушения системного кровообращения при котором обостряет плазмопотеря в массив тканей, некробиотически измененных как в самой железе, так и в ретроперитонеальном пространстве. Множе­ственная системная недостаточность у больных острым панкреатитом часто проявляет себя в первую очередь респираторным дистресс-синд- ромом взрослых.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Примерно у 90 % больных хроническим панкреатитом выявляют хро­нический алкоголизм, при котором больные пьют спиртное каждый день. Следует заметить, что у многих из таких пациентов нет заметных дегра­дации личности и социальной дезадаптации.

Механизм патогенного влияния постоянно повышенной концентрации этилового спирта в крови на железу остается неясным. Согласно одной из известных гипотез патогенеза хронического панкреатита, болезнь являет­ся следствием преципитации белков и липидов панкреатического секрета в протоках поджелудочной железы под влиянием повышенной концен­трации этанола во внутренней среде. Полагают, что преципитация вызы­вает обтурацию панкреатических протоков как одну из непосредственных причин хронического панкреатита.

Не исключено, что патогенез хронического панкреатита вследствие хронического алкоголизма, связан с нарушением обмена лактоферрина вследствие постоянной интоксикации этанолом. Лактоферрин - это про­теин, который содержит молоко женщины, широкий спектр экзокринных секретов, а также специфические гранулы полиморфонуклеаров. Молеку­лы лактоферрина содержат атомы железа. У больных хроническим пан­креатитом содержание лактоферрина в просвете панкреатических прото­ков резко возрастает. Известно, что концентрация лактоферрина в пан­креатическом секрете увеличивается после роста секреции холецистоки- нина. В этой связи можно предположить, что хронический алкоголизм как причина системной дизрегуляции расстраивает взаимодействие между органами-эффекторами системы пищеварения, которое осуществляется через секрецию полипептидных гормонов. Маркером такого расстройства систем локальной регуляции является рост концентрации лактоферрина в панкреатическом секрете. Возможно, что лактоферрин, находящийся в составе панкреатического секрета, высвобождают ацинарные клетки под­желудочной железы.

Анализ белковых преципитатов, которые закупоривают панкреатиче­ские протоки, выявляет в их составе белки, которых нет в нормальном пан­креатическом секрете. К ним в частности относят панкреолитин, обладаю­щий повышенным сродством к ионизированному кальцию. В панкреолити- не высоко содержание глутамина и аспаргиновой кислоты.

Полагают, что у части больных с хроническими панкреатитом и алко­голизмом, патологические изменения поджелудочной железы - это не только следствие постоянной интоксикации этанолом, но результат гипер- триглицеридемии, то есть наиболее частой формы гиперлипопротинемии (гиперлипопротеинемия четвертого типа). Известно, что в эксперименте панкреатит можно вызвать перфузией железы раствором с высоким содер­жанием триглицеридов. Предположительно интоксикация алкоголем и по­требление пищи с высоким содержанием жиров резко повышают концен­трацию триглицероидов в крови и без того уже высокую вследствие гипер- липопротеинемии четвертого типа. Рост содержания триглицеридов в кро­ви служит причиной панкреатита. Предположительно гипертриглицериде- мия приводет к панкреатиту через высвобождение жирных кислот.

Хроническая гиперкальциемия, то есть патогенно высокое содержание кальция во внеклеточной жидкости и циркулирующей плазме крови, мо­жет приводить к хроническому панкреатиту. Длительную гиперкальцие- мию, вызывающую хронический панкреатит, обуславливают:

• гиперпаратиреоз (патологическое состояние вследствие избыточной секреции паратгормона околощитовидными железами);

• отравление витамином Б;

• молочно-щелочной синдром, то есть обратимое на ранней стадии нефрозоподобное патологическое изменение структуры и функций почек вследствие продолжительной терапии больных с пептиче­скими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки антацидами и назначением внутрь больших количеств молока.

При хронической гиперкальциемии морфопатогенез хронического панкреатита во многом складывается из кальцификации железы. У боль­ных хроническим панкреатитом вследствие хронического отравления этанолом общая концентрация кальция в панкреатическом секрете повы­шена. В частности общую концентрацию кальция в панкреатическом сек­рете составляет содержание в нем комплексных соединений, в состав ко­торых входит СаСОз. Не исключено, что у больных хроническим пан­креатитом способность панкреатического секрета растворять комплекс­ные соединения, содержащие СаСОз, становится низкой относительно со­держания данной соли в панкреатическом секрете, что приводит к ее пре­ципитации, вызывающей и преципитацию белков. Повышенная концен­трация кальция в поджелудочной железе рассматривается как один из причинных факторов ее кальциноза у больных с хроническим панкреати­том. Кроме того, кальциноз связывают с эндогенным белковым голодани­ем вследствие недостаточной концентрации протеолитических ферментов в просвете кишечника.

Наследственный хронический панкреатит начинает проявлять себя соответствующими симптомами в возрастном диапазоне от 11 месяцев до 61 года. Чаше всего наследственный хронический панкреатит впервые возникает в возрасте 11 лет. Диагноз данного заболевания обычно стано­вится окончательным в возрасте 31 года. Это наследственное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу при неполной пенетрант- ности соответствующего гена. Пенетрантность (лат. репагаге - прони­кать) - частота проявления в популяции того или иного гена. Для боль­ных наследственным хроническим панкреатитом характерна высокая предрасположенность к идиопатической кальцификации железы и ее зло­качественной опухоли.

Голодание, и в особенности качественное белковое, - это не столько причина хронического панкреатита, сколько фактор развития атрофии ацинарных клеток железы и падения ее экзокринной функции. Аутопсия у больных квашиоркором, кроме атрофии ацинарных клеток, выявляет расширение панкреатических протоков, очаги фиброзного перерождения железы, локусы минимально выраженного воспаления и потерю железой определенного числа островков Лангерганса. По мере прогрессирования недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы в пан­креатическом секрете неуклонно снижается содержание проферментов протеаз, а в паренхиме железы падает содержание зимогенных гранул, несмотря на неизменность массы секрета и содержания в нем бикарбо- натных анионов. В некоторых регионах мира (Индонезия и др.) качест­венное белковое голодание через действие пока неизвестных патогенети­ческих механизмов вызывает кальцификацию поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Предположения о том, что хронический панкреатит представляет со­бой следствие обструкции выведению в просвет двенадцатиперстной кишки желчи и панкреатического секрета, не нашли своего подтвержде­ния результатами клинико-физиологических исследований.

Синдром недостаточного кишечного всасывания у больных с хрони­ческим панкреатитом в частности характеризует то, что низкое кишечное всасывание вследствие хронического воспаления поджелудочной железы не вызывает клинически значимой гипокальциемии и вторичной по от­ношению к ней остеомаляции. Это отличает падение кишечного всасыва­ния данного генеза от снижения всасывания нутриентов из просвета ки­шечника при целиакии, спру и других хронических заболеваниях кишеч­ной стенки. Кроме того, у пациентов с хроническим панкреатитом как при­чиной низкого кишечного всасывания обычно не развивается анемия со снижением концентрации гемоглобина в циркулирующей крови до уровня более низкого, чем 100 г/л. Дело в том, что при хроническом панкреатите обычно нет снижения абсорбционной поверхности кишечника, основной причины эндогенного голодания при кишечной мальабсорбции (синдроме недостаточного кишечного всасывания), вызывающей анемию и гипокаль- циемию. Хронический панкреатит при своем медленном прогрессировании (в течение нескольких лет) обуславливает нарастающее падение активно­сти панкреатических ферментов в просвете поджелудочной железы.

Падение активности амилолитических ферментов приводит к росту содержания в просвете кишечника крахмала и других неабсорбируемых углеводов (сахаридов). Это повышает количество осмолей в кишечном содержимом, увеличивает его массу, снижает всасывание воды и ведет к диарее.

Повышенная активность панкреатической амилазы в сыворотке кро­ви достоверно свидетельствует о развитии острого панкреатита, а также о хроническом панкреатите и его обострении только тогда, когда уро­вень активности фермента превышает верхнюю границу нормы в два- три раза.

Недостаточная активность в просвете кишечника липолитических панкреатических ферментов липазы, фосфолипазы А и холестеринэстера- зы через снижение кишечного всасывания жиров и недостаточность ли- полиза в просвете кишки приводит к диарее и стеаторее.

Низкая активность в просвете кишечника у больных хроническим панкреатитом эндопептидаз, экзопептидаз и эластазы служит причиной белкового голодания, может приводить к анемии, а также через увеличе­ние содержания в просвете кишки неабсорбируемых осмолей вызывает осмотическую диарею. При этом недостаточность эндопептидаз, обуслав­ливая патологически низкое всасывание витамина В₎₂, может приводить и к пернициозной анемии.

Через 6-12 лет своего течения хронический панкреатит у одной трети больных приводит к появлению классической триады, которую составля­ют сахарный диабет, кальциноз поджелудочной железы и стеаторея. Вто­ричный сахарный диабет у больных с хроническим панкреатитом - это следствие потери поджелудочной железой определенного числа инсулин- продуцирующих клеток в результате воспалительной альтерации и реак­тивного фиброза.