Глава 25 патогенез дисфункций системы пищеварения на уровне кишечника

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОГО

ВСАСЫВАНИЯ

Неадекватно низкое относительно потребностей организма всасы­вание нутриентов из просвета кишечника вызывают:

• расстройства любого вида и этапа пищеварения;

• патологические изменения органов-эффекторов пищеварительной системы.

Симптомокомплекс, вызываемый синдромом недостаточного всасы­вания как патологическим состоянием всего организма, весьма вариабе­лен. При этом специфичные симптомы могут быть проявлениями недос­таточного всасывания определенных нутриентов (табл. 25.1).

Абсорбцию липидов из просвета кишечника снижают:

1. Падение секреции ферментов поджелудочной железы в двенадца­типерстную кишку вследствие: а) хронического панкреатита; б) рака поджелудочной железы; в) фиброза поджелудочной железы, связанного с ее кистозным перерождением.

2. Дефицит связанных желчных солей в просвете кишечника в резуль­тате холестаза.

3. Деконъюгация желчных солей в кишечнике при падении скорости пассажа его содержимого. Падение скорости пассажа как причину де­конъюгации обуславливают: а) слепые петли кишечника, образовавшие­ся в результате оперативных вмешательств на органах живота (после ре­зекции желудка по способу Бильрота II и др.); б) дивертикул тощей кишки сам по себе или в сочетании со свищом между тощей и толстой кишкой; в) расстройства моторики кишечника, в частности обусловлен­ные нарушениями водно-солевого обмена, склеродермой и другими причинами низкой сократительной способности гладкомышечных эле­ментов стенки кишки.

4. Недостаточное перемешивание желудочного содержимого с желчными солями и панкреатическими ферментами как результат опе­раций на желудке, и особенно его субтотальной резекции по способу Бильрота II. После такого вмешательства на желудке одной из причин недостаточного всасывания может быть стаз в приводящей петле кишки как причина патогенной интенсификации бактериального роста в ее просвете.

К недостаточному всасыванию нутриентов могут приводить болезни, в основе которых лежат патологические изменения стенки тонкого ки­шечника:

Связь симптомов и патогенеза синдрома недостаточного всасывания как патологического состояния всего организма

Ведущие звенья патогенеза

Симптом или проявления синдрома

Повышенная утомляе­мость, мышечная слабость и падение массы тела

Понос

Метеоризм

Аменорея, снижение либи­до

Глосситы, хейлоз, стома­тит

Макроцитарные и железо­дефицитные анемии Пурпура и экхимоз

Боли в костях и остеопороз Тетания и парестезии Нейропатия на уровне пе­риферических нервов Ксерофтальмия и ночная слепота

Фолликулярный гиперке­ратоз и дерматиты Экзема Никтурия

Артериальная

гипотензия

Азотемия

Снижение поступления во внутреннюю среду организма нутриентов как источников свободной энергии. Компенса­торная активация катаболических процессов в ответ на голо­дание, связанное с синдромом недостаточного всасывания. Анемия. Гипокалиемия как одно из следствий диареи и при­чина увеличения трансмембранного потенциала клеток ске­летных мышц и падения возбудимости миоцитов Нарушение всасывания воды из просвета кишечника как ре­зультат роста содержания в нем невсасываемых осмолей из-за недостаточности полостного и пристеночного пищеварения Ферментация не всосавшихся углеводов под влиянием энзимов бактерий, находящихся в просвете кишечника Снижение поступления во внутреннюю среду энергопласти­ческих субстратов как причина вторичного гипопитуитаризма Дефицит в организме железа, витамина В₁₂, фолатов и дру­гих витаминов

Снижение всасывания витамина В₁₂, фолиевой кислоты и железа

Недостаточное всасывание витамина К. Патологически низ­кая концентрация тромбина в крови как результат эндоген­ного голодания

Белковое голодание с нарушением процессов образования костной ткани и остеопорозом. Падение всасывания кальция

Снижение содержания в организме кальция* и магния Дефицит в организме витамина В₁₂ и тиамина

Снижение всасывания из просвета кишечника витамина А

Низкое поступление во внутреннюю среду витамина А, других витаминов, цинка, а также незаменимых жирных кислот Патогенез неизвестен

Низкая скорость всасывания воды из просвета кишечника и гипокалиемия

Низкое всасывание воды и ионов из просвета кишечника как причина гиповолемии. Алиментарная дистрофия вследствие эндогенного голодания

Снижение скорости клубочковой фильтрации вследствие па­дения минутного объема кровообращения, связанного с гипо- волемией и алиментарной дистрофией. Рост катаболизма в ответ на эндогенное голодание

Целиакия (нетропическая спру). Хотя этиология и патогенез заболе­вания еще не ясны полностью, можно считать, что болезнь представляет собой следствие повышенной чувствительности к глютену, который со­держат зерна злаков, употребляемых в пищу человеком. Целиакия - это

полигенное заболевание. Исследование биоптатов тонкой кишки, взятых у родственников пробанда первой степени, выявляет у 10-15 % из них па­тологические изменения слизистой оболочки, характерные для целиакии. Кроме того, о мультифакториальном характере наследования заболевания свидетельствует тот факт, что в организме 60-90 % больных нетропиче­ской спру определяют антигены клеточной поверхности В8 и из сис­темы антигенов лейкоцитов человека.

Энзимопатическая гипотеза трактует целиакию (глютеновую бо­лезнь) как интестинальную энзимопатию. Глютен - это белковый компо­нент клейковины, склеивающего компонента зерен пшеницы, ржи, ячме­ня, овса. Одна из фракций глютена глиадин может оказывать токсическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки, причем токсична для кишки только одна из 50 фракций самого глиадина. В основе энзимопати­ческой гипотезы лежит предположение, что целиакию обуславливает врожденный дефицит специфической пептидазы, расщепляющей токси­ческую фракцию глиадина.

Суть иммунопатологической гипотезы глютеновой болезни сводится к тому, что ее вызывает патологическая реакция системы иммунитета на глютен. Об иммунопатологической природе заболевания свидетельствует циркуляция с кровью больных антител к глютену. Кроме того, патологи­ческие изменения слизистой оболочки кишки вследствие целиакии харак­теризуются признаками аутоиммунного поражения, то есть ростом со­держания в слизистой оболочке тучных, плазматических клеток, а также эозинофилов.

Согласно синтетической теории целиакии нерасщепленный вследст­вие энзимопатии глютен взаимодействует с клетками системы мононук- леарных фагоцитов в подслизистом слое стенки кишки, что приводит к их активации как начальному моменту аутоиммунного поражения.

Болезнь Уиппла -это редкое заболевание, которое в первую очередь проявляет себя спутанностью сознания, ослаблением памяти, такими при­знаками поражения черепно-мозговых нервов как нистагм и офтальмо­плегия, общей слабостью, болями в суставах и в области живота, диареей и прогрессирующим снижением массы тела.

Расширение лимфатических сосудов брыжейки при болезни Уиппла обычно сочетается с нарушениями всасывания из просвета кишечника. У больных данным заболеванием падает абсорбция ксилозы в кишечнике. У части больных голодание из-за нарушения всасывания, обусловленного болезнью Уиппла, приводит к анемии и гипоальбуминемии. Одной из причин снижения концентрации альбумина в плазме крови можно считать потери белка в интерстиций стенки кишки и ее просвет из сосудов ки­шечной стенки. Возможно расширение сосудов стенки кишечника связа­но с локальной гиперцитокинемией как следствием хронической актива­ции мононуклеарных фагоцитов подслизистого слоя.

При болезни Уиппла в слизистой оболочке стенки кишки выявляют специфические для нее макрофаги, цитозоль которых содержит характер-; ные крупные гранулы. При электронной микроскопии в макрофагах вы-

являют характерные тельца размером 0,3-2,5 мкм с ультраструюурой микроорганизмов.

Предположительно основное звено патогенеза болезни Уиппла - это потерявшее защитное значение воспаление кишечной стенки, основным клеточным эффектором которого является ее мононуклеарный фагоцит, активированный при фагоцитозе еще неизвестного возбудителя инфекци­онного заболевания после его инвазии в стенку кишки

Эозинофильный гастроэнтерит - это заболевание, в основе которо­го лежат патологические изменения желудка, тонкой и толстой кишки еще пока неясной этиологии. В морфопатогенетическом отношении бо­лезнь характеризуют рост содержания эозинофилов в циркулирующей крови и инфильтрация эозинофилами стенок желудка и кишечника. Предположительно болезнь представляет собой следствие иммунопатоло­гических сдвигов, о чем свидетельствует ее частое сочетание с бронхи­альной астмой, пищевой аллергией, аллергическим ринитом, а также ау­тоиммунным гастритом. У некоторых больных идентификация аллергена и его элиминация из потребляемой пищи приводит к устойчивой ремис­сии. Не исключено, что по своему патогенезу данное заболевание почти аналогично бронхиальной астме как эозинофильному десквамационному бронхиту. Очевидно, что при этих двух заболеваниях эозинофил является клеточным эффектором основного звена их патогенеза, эозинофильного воспаления.

Первичный или вторичный амилоидоз подслизистого слоя стенки тонкого кишечника также может быть причиной падения кишечного всасывания. При этом связанное с амилоидозом угнетение моторики тонкого кишечника, предрасполагает к патологическому росту кишеч­ной флоры в его просвете, что еще в большей степени угнетает всасыва­ние нутриентов.

Болезнь Крона (региональный энтерит) - это хроническое воспали­тельное заболевание стенок органов, составляющих пищеварительный канал, которое обуславливает их патологические изменения на любом уровне от ротовой полости до анального отверстия. У 50 % больных па­тологические изменения стенок захватывают подвздошную и часть тол­стой кишки. Чаще заболевание возникает в возрастном диапазоне от 12 до 30 или в возрасте около 50 лет.

Региональный энтерит - это полигенное заболевание. Известно, что вероятность страдать от болезни выше у родственников пробанда, чем у других представителей популяции. Мужчины болеют чаще, чем женщи­ны. Чаще всего болезнь возникает у мужчин еврейской национальности.

Неоднократно роль возбудителя болезни Крона приписывалась пато­генным микроорганизмам (РНК-содержащим вирусам и др.).

Есть основания считать региональный энтерит аутоиммунным заболе­ванием, так как у больных были выявлены патологические: а) рост числа определенных Т-лимфоцитов; б) клоны Т-клеток; в) функции Т-лимфо- цитов. Об аутоиммунном характере заболевания свидетельствует его час­тое сочетание с аутоиммунным артритом (у 10-12 % больных).

Патологические изменения стенки кишки при болезни Крона включают:

• утолщение стенки вследствие воспаления, захватывающего все ее слои;

• увеличенные мезентериальные лимфатические узлы;

• гранулемы стенки кишки (в 50 % случаев);

• глубокие извитые или линейные изъязвления стенки кишки как причина образования свищей и стриктур;

• чередующиеся участки нормальной и патологически измененной слизистой оболочки кишки.

Боль в области живота у пациентов с болезнью Крона можно описать как кишечные колики. Кишечные колики у пациентов связаны с обструкцией пассажу кишечного содержимого вследствие утолщения стенки патологиче­ски измененной кишки со снижением ее просвета и возникновением стриктур.

Из других симптомов болезни следует выделить лихорадку, потерю ве­са, сильно выраженную общую слабость, анорексию и диарею. Клиниче­ское течение болезни характеризует чередование ремиссий и обострений.

Пернициозная анемия при болезни Крона связана с низкой абсорбцией витамина патологически измененной подвздошной кишкой. У части больных нормохромная нормоцитарная анемия сочетается с задержкой роста и представляет собой следствие голодания как результата недоста­точного всасывания нутриентов.

Нередко патологические изменения полых органов при болезни Крона захватывают стенки желчевыводящих путей, что может быть причиной жирового перерождения печени, перихолангита, неспецифического гепа­тита, цирроза или склерозирующего холангита. Это повышает риск обра­зования камней желчного пузыря, а у некоторой части пациентов даже приводит к циррозу печени.

Воспалительные изменения кишечника на определенном уровне у части пациентов с болезнью Крона приводят к блокаде выведения мочи по мочеточникам и обструктивной уропатии. При болезни Крона из-за усиленного цитолиза эпителиоцитов полых органов желудочно-кишеч- ного тракта растет выведение мочевой кислоты с мочой и образование почечных камней соответствующего химического состава.

До сих пор полностью неясен патогенез такого проявления болезни Крона как узловатая эритема, из возможных механизмов возникновения которой нельзя исключить аутоиммунное поражение кожи.

Опасным осложнением болезни Крона является перфорация стенок полых органов и кровотечение из сосудов, поврежденных при образова­нии язв стенки кишки.

Одной из причин низкого относительно потребностей организма вса­сывания нутриентов может быть недостаточная абсорбционная площадь внутренней поверхности кишечника. Снижение абсорбционной площади до неадекватно низкого уровня - это чаще всего следствие обширной ре-' зекции тонкого кишечника, которую по жизненным показаниям предпри­нимают в связи с болезнью Крона или при ишемическом некрозе кишеч­ника, вызванном тромбозом мезентериальных сосудов (синдром короткой петли). Резекция 50 % тонкой кишки не приводит к синдрому недоста­точного всасывания при условиях структурно-функциональной сохранно­сти оставшейся части и гладкого течения послеоперационного периода. Резекция 40-50 % тонкой кишки обычно хорошо переносится больными при сохранении проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, дис­тального отдела подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Резекция подвздошной кишки и только одного илеоцекального клапана может при­водить к выраженной диарее и нарушениям всасывания при удалении ме­нее 30 % кишки.

Гипогликемия как результат синдрома недостаточного всасывания стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками эпите­лия стенки желудка. Кроме того, транзиторную гиперсекрецию соляной кислоты клетками желудка можно считать следствием частичного выпа­дения тонкой кишки как эффектора эндокринных регуляторных систем из регуляции желудочной секреции.

Расстройства кишечного всасывания вследствие резекции прокси­мальной части тонкой кишки в основном состоят из снижения абсорб­ции кальция, фолиевой кислоты и железа. Если удаляется подвздошная кишка, то в первую очередь падает всасывание желчных кислот и вита­мина Ви.

При синдроме короткой петли, в частности вызванном удалением значительной части подвздошной кишки, желчные кислоты начинают по­падать в толстую кишку, что может быть причиной поноса.

Синдром короткой кишки характеризует связанная с качественным голоданием и парентеральным питанием жировая дистрофия печени, та или иная степень ее недостаточности, а также образование оксалатных почечных камней.

Интестинальная лимфангиэктазия - состояние расширения лимфа­тических сосудов стенок кишечника, брыжейки и роста давления в них лимфы вторичное по отношению к врожденному сужению лимфатиче­ских сосудов на определенном уровне, системным, локальным болезням и патологическим процессам, которые через возникновение препятствия оттоку лимфы от кишечника снижают кишечное всасывание. Интести­нальная лимфангиэктазия может быть вторичной по отношению к тубер­кулезу кишечника, болезни Уиппла, раневым и травматическим повреж­дениям кишечника (кровоизлияние в брыжейку и др.); ее могут обуслав­ливать злокачественные опухоли соответствующей локализации, а также репаративное или реактивное образование фиброзных тканей в ретропе- ритонеальном пространстве.

Интестинальная лимфома - плотное злокачественное новообразо­вание стенок кишечника и брыжейки, состоящее из малигнизированных клеточных элементов лимфатической или ретикулоэндотелиальной ткани, которые кажутся незрелыми или напоминают лимфоциты, плазматиче­ские клетки или гистиоциты. Интестинальная лимфома создает механиче­ское препятствие лимофоттоку из кишечника, особенно препятствуя ему при лимфоматозе, то есть при множественных, широко распространенных

зонах кишечника и брыжейки, пораженных лимфомой. В результате у больных с лимфомами и лимфоматозом стенок кишечника и его брыжей­ки резко падает кишечное всасывание и развивается эндогенное голода­ние. При распространении лимфоматоза за пределы полости брюшины причиной обструкции лимфооттоку из кишечника становится механиче­ское ему препятствие, обусловленное образованием увеличенных лимфа­тических узлов в ретроперитонеальном пространстве. Интестинальную лимфому и лимфоматоз в клиническом отношении характеризуют хрони­ческая лихорадка и периодические кратковременные обострения синдро­ма недостаточного всасывания как патологического состояния всего ор­ганизма.

При радиационном энтерите, состоянии после гастрэктомии (субто- тальной резекции желудка), а также у больных с инсулинзависимым са­харным диабетом патогенез синдрома недостаточного всасывания ха­рактеризует одновременное действие нескольких патогенетических ме­ханизмов.

Лучевое поражение кишечника (радиационный энтерит) при луче­вой терапии злокачественных опухолей соответствующей локализации обуславливает стриктуры кишки, фиброзное перерождение ее стенок и брыжейки, а также интестинальную лимфангиэктазию. Это вызывает синдром недостаточного всасывания, ведущее звено патогенеза которого составляют нарушения микроциркуляции в стенке кишки и брыжейке и потеря ими кровеносных и лимфатических микрососудов.

Причинами синдрома недостаточного всасывания у больных с инсу­линзависимым сахарным диабетом являются:

• нарушения иннервации стенки кишки, связанные с диабетической нейропатией на уровне периферических симпатических и пара­симпатических нервов и вызывающие нарушения моторики ки­шечника;

• обусловленный угнетением моторики кишечника патогенно интен­сивный бактериальный рост в его просвете;

• недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, особенно частая при вторичном сахарном диабете.

Нарушения кишечного всасывания липидов может обусловить абета- липопротеинемия (синдром Бассена-Корнцвейга), представляющая со­бой результат патогенной мутации в гене аполипротеина В. Данная мута­ция состоит в потере геном четырех пар нуклеотидов, что образует кодон, хранящий информацию о прекращении синтеза аполипопротеина, кото­рый локализован по ходу транскрипции в цепи нуклеотидной последова­тельности гораздо проксимальнее нормального стоп-кодона. В результате геном экспрессирует аномальный «усеченный аполипопротеин». Эту мо- ногенную болезнь, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу, харак­теризуют отсутствие в плазме крови липопротеинов с плотностью ниже 1,063 (липопротеинов низкой плотности), акантоцитоз, пигментная де­генерация клетчатки, а также атаксия,, то есть неспособность к координа­ции произвольных движений. Акантоцитоз - редкое состояние, при кото­ром большинство эритроцитов относятся к акантоцитам, то есть красным кровяным клеткам с множественными шиповидными выростами. В плаз­ме больных с абеталипопротеинемией фиксируют патологически низкий уровень концентрации холестерина и триглицеридов. Недостаток в орга­низме холестерина и липидов как субстратов синтеза фосфолипидов кле­точных мембран предположительно можно считать причиной акантоци- тоза. Гиполипопротеинемию со снижением в плазме крови концентра­ции липопротеинов низкой плотности следует связать с аномалиями синтеза аполипопротеина В. Если больные абеталипопротеинемией го­мозиготны по гену болезни, то гипохолестеринемия (патологически низ­кое содержание холестерина в плазме крови) особенно выражена. Так как нормальный аполипопротеин В необходим для образования хило- микронов в интестинальных клетках (необходимый этап кишечной аб­сорбции липидов), то у больных с абеталипопротеинемией падает вса­сывание липидов из просвета кишки. Липиды при этом задерживаются энтероцитами, в цитозоле которых при исследовании биоптатов выяв­ляют липидные включения.

Патологические изменения структуры стенки кишечника и дисфунк­ции ее клеточных элементов, связанные с бактериальными, вирусными и паразитарными инфекциями, также могут вызывать синдром недостаточ­ного всасывания как патологическое состояние всего организма. Так ви­русные и бактериальные энтериты вызывают преходящее угнетение ки­шечного всасывания через снижение активности дисахаридазы, расщеп­ляющей дисахариды в просвете кишки и на поверхности энтероцитов, и (или) прямые повреждения интестинальных клеток. Тропическое спру- эндемическая болезнь кишечника с поносами и стеатореей вследствие недостаточной кишечной абсорбции липидов. Стеаторея - выделение большого количества жира с испражнениями. Полагают, что тропиче­ская спру представляет собой инфекционное заболевание неизвестной этиологии. Кроме того, причиной недостаточного всасывания может быть инвазия в просвет кишечника кривоголовок, то есть кровососущих нематод семейства АпсуЫоз^таМае, ленточных червей (кишечные па­разитические черви, относящиеся к классу Се5Шс1еа), а также парази­тарная инвазия нематодой Strongyloides 51егсогаИз (угрица кишечная) и другими нематодами.

Хроническая циркуляторная гипоксия кишки при одновременной ате­росклеротической обтурации верхней и нижней брыжеечных артерий приводит к недостаточному всасыванию. Кроме обычных симптомов не­достаточного всасывания, об атеросклерозе мезентериальных артерий : свидетельствуют понос с кровью в диарейной жидкости и острая боль в области живота после приема пищи.

Врожденные и приобретенные иммунодефициты, в основе которых лежат дисфункции В-лимфоцитов, могут приводить к синдрому недоста­точного всасывания, особенно если они обуславливают недостаточное ^образование сывороточных иммуноглобулинов Айв, а также интести­нального иммуноглобулина А, функционирующего в качестве элемента защитной системы слизистой оболочки кишечной стенки, предотвра­щающей попадание патогенных бактерий и чужеродных антигенов из просвета кишечника во внутреннюю среду. В результате иммунодефици­та как следствия гипоиммуноглобулинемии (патологически низкого со­держания иммуноглобулинов в сыворотке крови и внутренней среде), а также недостатка интестинального иммуноглбулина А патогенные бакте­рии и чужеродные иммуногены форсируют энтероцитарный барьер, что вызывает гиперплазию иммунокомпетентных клеток, локализованных в брыжеечных лимфатических узлах. Из-за гиперплазии клеток лимфатиче­ских узлов блокируется отток лимфы от кишечной стенки, развиваются лимфангиэктазия и синдром недостаточного кишечного всасывания.

ДИАРЕЯ

Каждые сутки в просвет желудочно-кишечного канала поступают 9 л жидкости. Из этого количества общий объем выпитых жидкостей составля­ет в среднем только 2 л. Оставшиеся 7 л - это общий объем поступающих в просвет желудочно-кишечного канала секретов слюнных и желудочных желез, желчи, секретов поджелудочной железы и желез кишечника, кото­рые формируют среду, необходимую для нормальных внутриполостного и пристеночного пищеварения. В физиологических условиях большая часть жидкости, поступающей за сутки в просвет кишечника, всасывается в его верхних отделах. Около 1 л жидкости, которая содержит непереваренные остатки пищи и продукты цитолиза энтероцитов, через илеоцекальный клапан попадает в толстую кишку. Одна из функций толстой кишки состо­ит в превращении поступающей из подвздошной кишки жидкости в плот­ные каловые массы, которые поступают в прямую кишку для экскреции через дефекацию. В результате снижения общей абсорбционной поверхно­сти стенок кишечника (состояния после удаления части кишечника и др.), патологических изменений его стенок (хронические воспалительные забо­левания стенок кишечника и др.), появления в просвете кишечника нереаб- сорбируемых осмолей, в том числе и вследствие недостаточного пищева­рения, а также из-за ускорения пассажа кишечного содержимого падают абсорбция и реабсорбция жидкости из просвета кишечника (табл. 25.2). Падение абсорбции и реабсорбции ведет к дефициту объема внеклеточной жидкости, обезвоживанию и диарее (поносу).

Диарея - учащенное опорожнение кишечника, при котором фекаль­ные массы имеют жидкую консистенцию.

Классическим примером секреторной диареи является понос при хо­лере. При холере перегрузка толстой кишки жидким содержимым, посту­пающим из тонкой кишки, приводит к частому жидкому стулу, то есть диарее. В данном случае перегрузка толстой кишки жидкостью и относи­тельная недостаточность абсорбции в толстой кишке представляют собой результат дисф чктдий на уровне тонкой кишки. Диарея при холере -это

Ведущее звено патогенеза

Тип диареи

Характеристика фекальных масс

Болезни и патологические состояния, вызывающие диарею данного типа

Секреторная

Экссудативная

Рост секреции на­триевого катиона в просвет кишечника как причина возрас­тания в нем общего количества осмолей. Рост общего количе­ства осмолей повы­шает количество фе­кальных масс через их разжижение

Воспаление стенок кишечника как при­чина низкого кишеч­ного всасывания

Светлые, жидкие. Общая

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ЖИДКОСТИ в

просвете кишечника при­мерно равняется общей сумме осмотических кон­центраций в нем натрие­вого и калиевого катио­нов, умноженной на два (свидетельство отсутствия в просвете кишечника не- абсорбируемых осмолей)

Г нойные. Содержат поли- морфонуклеары и кровь (свидетельство изъязвле­ния стенок кишечника)

• Холера

• УІРома, гастринома (опухоли поджелудочной железы, клетки которых секретируют вазоактив­ный интестинальный пеп­тид и гастрин)

• Энгеропатия (расстрой­ство функций кишечника вследствие непереноси­мости желчных кислот)

• Язвенный колит

• Шигеллез

• Амебиаз

Как результат низкого кишечно­го всасывания

• осмотическая

• из-за потери части кишеч­ника

• вследствие расстройств моторики ки­шечника

Рост общего количе­ства осмолей в про­свете кишечника как следствие появления в нем неабсорбируе- мых молекул. Такие невсасываемые осмо­ли в частности могут появляться в просвете кишечника из-за не­достаточности пище­варения

Снижение площади абсорбционной по­верхности

Снижение времени кишечной абсорбции

Общая осмоляльносгь жидкости в просвете ки­шечника больше, чем сумма общей осмотиче­ской концентрации ка­тионов натрия и калия, умноженной на два (сви­детельство появления в просвете кишечника не- абсорбируемых осмолей)

Изменчивый

Изменчивый

• Хронический панкреатит, вызывающий недоста­точность внутриполост- ного пищеварения

• Врожденный дефицит лактазы

• Состояние вследствие действия слабительных средств, содержащих ка­тионы магния

• Состояние после резек­ции более 50 % тонкого кишечника

• Патологическое состоя­ние в результате свища между желудком и тол­стой кишкой

• Гипертиреоз

• Синдром раздраженной кишки

результат нарушений массопереноса ионов и воды через стенку кишечни­ка на уровне тонкой кишки без воспаления ее стенок и заметных при све­товой и электронной микроскопии аномалий энтероцитов.

При острой холере у взрослого человека секреция жидкости стенками тонкой кишки в ее просвет в среднем составляет 1-2 л в час. Это изоосмо- ляльная по отношению к внеклеточной жидкость, которая почти не со­держит белка. Основной катион секретируемой жидкости - натриевый, а анионы - хлоридный и бикарбонатный. Ионный состав жидкости, секре­тируемой в просвет кишечника при холере, одинаков в тощей и под­вздошной кишке. Возбудитель холеры (холерный вибрион) не инфициру­ет энтероциты, а присоединяясь к их наружной поверхности, высвобож­дает энтеротоксин, активирующий систему аденилатциклазы клеток сли­зистой оболочки кишечника. В результате воздействия холерного экзо­токсина на систему аденилатциклазы она устойчиво активируется, что обуславливает повышенную секрецию натриевого катиона в просвет тон­кой кишки. Рост содержания катиона натрия в просвете кишечника удер­живает в нем воду. В результате в организме падает содержание натрия и воды. Дефицит общего содержания в организме натрия обуславливает дефицит объема внеклеточной жидкости при гипернатриемии вследствие потерь свободной воды с жидкими испражнениями. Дефицит объема вне­клеточной жидкости у больных холерой, может быть причиной необра­тимой артериальной гипотензии.

Следует заметить, что активация системы аденилатциклазы эпителио- цитов не приводит к падению всасывания глюкозы из просвета кишечни­ка и вторичной по отношению к нему абсорбции натрия. Вот почему больным холерой показано обильное питье сладкой воды. Это вызывает рост абсорбции глюкозы и всасывания натрия из просвета кишки.

Такие патогенные и условно патогенные возбудители болезней как кишечная палочка, возбудители дизентерии, газовой гангрены также по­вышают секрецию ионов в просвет кишечника клетками стенки тонкой кишки. Но только при инфицировании холерным вибрионом объем жид­ких испражнений, выделяемых за сутки, составляет 12-14 л.

При некоторых видах диареи сугубо патогененетическая терапия ока­зывается безуспешной, и действенным может быть лечение, в основном направленное на первопричину болезни и первичные звенья ее патогене­за. Речь идет о поносах вследствие эндокринопатий. Диарея вследствие эндокринопатий, часто являясь гиперсекреторной, своей непосредствен­ной причиной имеет активацию системы аденилатциклазы эпителиоцитов тонкой кишки.

Повышение чувствительности адренорецепторов стенки кишки и по­давление в ней активности фермента моноаминооксидазы, разрушающего норадреналин, вследствие гипертиреоза (см. главу, посвященную эндок- ринопатиям) усиливает моторику всего кишечника и толстой кишки в ча­стности, а также по-видимому усиливает секрецию в просвет кишечника энтероцитами натриевого катиона через активацию системы аденилат- цитклазы. Все это обуславливает понос, который устраняет только хирур­гическая или терапевтическая коррекция гипертиреоза.

Некоторые из опухолей мозгового слоя щитовидной железы образуют и высвобождают простагландины, способные стимулировать моторику кишечника и секрецию ионов в просвет кишки энтероцитами. Полагают, что патогенный выброс простагландинов данными опухолями приводит к диарее. Хирургическое удаление опухолей мозгового слоя надпочечников прекращает диарею.

Вернер и Моррисон в 1958 г. впервые описали синдром, который в основном составляли диарея как причина выраженного обезвоживания и гипокалиемии, ахлоргидрия (см. главу, посвященную патофизиологии желудочной секреции), а также аденома поджелудочной железы. В 1973 г. из крови пациентов с данным синдромом был выделен вазоак­тивный интестинальный полипептид (ВИП), высвобождаемый соответ­ствующими клетками аденомы поджелудочной железы, патогенно ин­тенсивное действие которого служило причиной синдрома (<синдром панкреатической холеры).

ВИП, относясь к семейству пептидов секретина-глюкагона, состоит из двадцати восьми аминокислотных остатков. ВИП содержат нервные во­локна и окончания гладких мышц, стенок кровеносных сосудов, а также желез слизистой оболочки крупных бронхов. Известно, что пептид сти­мулирует систему аденилатциклазы, вызывая выраженное системное расширение сосудов сопротивления, стимулируя внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и секрецию интестинальными энтеро­цитами, угнетая высвобождение соляной кислоты обкладочными клетка­ми желудка, повышая гликогенолиз, обуславливая дилатацию бронхов, а также снижая выброс макромолекул железами верхних отделов дыха­тельных путей. Полагают, что дефицит ВИП может быть фактором разви­тия бронхиальной астмы. Основными звеньями патогенеза диареи при синдроме панкреатической холеры являются:

• рост секреции катиона натрия в просвет кишечника в результате ак­тивации системы аденилатциклазы при высокой действующей кон­центрации ВИП в циркулирующей крови;

• увеличение объема жидкости, поступающего в кишечник, вследст­вие роста панкреатической секреции.

Не исключено, что одной из причин гипокалиемии у больных с син­дромом панкреатической холеры является рост секреции калия бокало­видными клетками слизистой оболочки кишечника.

У части больных с синдромом панкреатической холеры ее обуславли­вают другие опухоли поджелудочной железы, а не УІРома. В таких слу­чаях медиаторами диареи являются панкреатический полипептид и про­стагландин Е₂.

Гастринома - это опухоль, произрастающая из дельта-клеток подже­лудочной железы и продуцирующая гастрин.

Диарею вследствие гастриномы связывают с ростом концентрации в циркулирующей крови «минигастрина», состоящего из четырнадцати аминокислотных остатков. Полагают, что этот гастрин из всех видов гор­мона в наибольшей степени обладает способностью стимулировать сек­рецию ионов в просвет кишечника его эпителиоцитами через активацию системы аденилатциклазы клеток слизистой оболочки стенок кишечника.

Осмотическая диарея - это следствие наличия в просвете кишеч­ника невсасываемых осмолей, которое служит причиной задержки в нем как воды, так и других всасываемых осмолей, всасывание которых зависит от всасывания воды.

Примером осмотической диареи может служить диарея вследствие дефицита в просвете кишечника и на поверхности эпителиоцитов лакта- зы. О данном генезе диареи свидетельствует прекращение поноса через 48-72 ч полного голодания. При осмотической диарее общая осмоляль- ность кишечного содержимого всегда и значительно преобладает над суммой осмотических концентраций натрия и калия, умноженной на два. Это указывает на присутствие в просвете кишечника неабсорбируемых осмолей (катионов магния, фосфатного аниона, продуктов неполного пи­щеварения при его недостаточности и др.).

Недостаточность дисахаридаз ведет к хронической осмотической диа­рее, так как дефицит данных энзимов в просвете кишки и на поверхности энтероцитов обуславливает недостаточное расщепление нереабсорбируе- мых из просвета кишечника дисахаридов до абсорбируемых моносахари­дов. В результате растет содержание осмолей в просвете кишечника и толстой кишки в частности, что снижает реабсорбцию из ее просвета во­ды и вызывает осмотическую диарею.

Врожденные дефициты таких ферментов из класса дисахаридаз как су- краза и изомальтаза, от которых страдают 0,2 % представителей основной популяции, приводят к осмотической диарее в раннем детском возрасте.

Дефицит лактазы в просвете кишечника также приводит к осмотиче­ской диарее и связанному с ней синдрому пониженного всасывания. Лакта- за (бета-ё-галактозидаза) - это фермент, катализирующий расщепление лактозы на глюкозу и галактозу, а также расщепление бета-ё-галактозидов и галактотрансферазные реакции. Частота лактазного дефицита различна у отдельных народов. В Европе, особенно в ее северо-западных районах, дан­ная энзимопатия встречается сравнительно редко, а в ряде районов Азии, Африки она наблюдается значительно чаще. В некоторых случаях его час­тота среди отдельных этнических групп достигает 100 %. В настоящее вре­мя можно считать, что способность расщеплять лактозу у взрослых являет­ся врожденным свойством организма, передающимся по наследству. Пер­вичная недостаточность лактазы и связанный с ней синдром недостаточно­го всасывания (первичная лактозная малабсорбция) как моногенная болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу при высокой пенетрантности гена. Ген, кодирующий лактазу, локализован во второй хромосоме.

Основным клинически проявлением недостаточности активности лак­тазы у взрослых являются поносы и рези после приема в пищу молока. Поносы вызваны тем, что нерасщепленная лактоза попадает в дистальные отделы тонкой кишки и в толстую кишку, где происходит ее бактериаль­ная фрагментация с образованием органических кислот (в основном мо­лочной и уксусной) и углекислого газа. В результате рост осмоляльности кишечного содержимого приводит к уменьшению абсорбции воды и воз­растанию ее перемещения в просвет кишки.

Патологически интенсивная или низкая кишечная моторика приводит к диарее посредством действия ряда патогенетических механизмов:

• При слишком быстрой перистальтике тонкой кишки растет поступ­ление воды, растворенных в ней катионов и анионов, а также осмо- лей, представляющих собой продукты неполного переваривания пищи, в толстую кишку.

• Замедление перистальтики через патогенно интенсивный бактери­альный рост в просвете кишечника приводит к деконъюгации желч­ных кислот в кишечнике и прекращению их абсорбции как причине диареи.

• Патогенно интенсивная моторика толстой кишки может обуславли­вать снижение абсорбции в ней жидкости и осмолей вследствие снижения времени контакта содержимого данного отдела кишечни­ка с его абсорбционной поверхностью.

Диарея у больных с диабетическими нейро- и микроангиопатиями, с синдромом раздраженной кишки, в состоянии вследствие ваготомии, а также из-за повышенной секреции серотонина, гастрина и вазоактив­ного интестинального пептида злокачественными и доброкачествен­ными опухолями - это понос, связанный с нарушениями кишечной мо­торики.

Диарея может быть следствием синдрома раздраженной кишки, то есть патологического состояния организма, обусловленного нарушениями моторики кишечника. Известны три клинических варианта данного син­дрома. Первый из них называют спастическим колитом. Больные со спа­стическим колитом жалуются на постоянные боли в области живота и запоры. Прием пищи как стимул для регуляторных влияний, усиливаю­щих моторику толстой кишки, может вызвать боли в области живота че­рез 1—1,5 ч после еды. При втором варианте синдрома больные страдают от перемежающейся диареи и часто не испытывают каких-либо болей в животе (первичная диарея). Объем жидкого стула при первичной диарее не превышает 500 мл/сутки. Третий вариант характеризуют поносы, кото­рые сменяют запоры, и боли в области живота.

Можно считать, что патофизиологическую основу синдрома состав­ляет патологически измененная реактивность местных (на уровне стен­ки кишки) систем нервной регуляции кишечной моторики и соответст­вующих гладкомышечных элементов по отношению к системным регу­ляторным влияниям, усиливающим двигательную активность толстой кишки. Известно, что у пациентов с любым из вариантов клинического течения синдрома эффекты холиномиметиков и холецистокинина, а также отрицательный психоэмоциональный стресс усиливают двигательную ак­тивность толстой кишки в большей степени, чем у здоровых людей. У больных со спастическим колитом период покоя между сокращениями стенок кишки удлинен, а сила сокращений кишечной стенки больше, чем при других вариантах синдрома, что проявляет себя сочетанием запоров и болей. При первичной диарее период между сокращениями укорочен, что обуславливает понос.

Исследования миоэлектрической активности стенки толстой кишки у больных с синдромом раздраженной кишки показали, что у 40 % таких пациентов по стенке кишки 3 раза в минуту проходит волна возбуждения, состоящая из его медленных волн. Такую высокую частоту прохождения медленных волн выявляют у 10 % здоровых людей. После приема пищи пик миоэлектрической активности в стенке толстой кишки у здоровых людей фиксируют через 40 мин после приема пищи, а у больных с син­дромом раздраженной кишки через 70-90 мин. Это позволило предполо­жить, что падение сократимости гладкомышечных элементов кишечной стенки и усиление системных и местных регуляторных влияний, стиму­лирующих моторику, составляют основные звенья патогенеза синдрома раздраженной кишки.

Диарея - это весьма полиэтиологичные синдром и патологическое состояние организма. При определении способа устранения диареи сле­дует помнить, что ее конечными патогенетическими механизмами часто являются рост поступления жидкости в толстую кишку при транзите кишечного содержимого, снижение абсорбционной поверхности толстой кишки, а также ускоренное прохождение по ней кишечного содержимо­го. Поэтому нередко для устранения диареи у больных с синдромом раз­драженной кишки эффективными оказываются средства, содержащие вещества, связывающие воду и уплотняющие каловые массы в просвете толстой кишки. Таким образом можно устранить обезвоживание и на­рушения солевого обмена у пациентов, страдающих от данного заболе­вания. Это частный пример эндогенизации патологического процесса, при которой звенья патогенеза в известной мере теряют связь с перво­причиной заболевания, а патогенетическая и совершеннно неэтиотроп- ная терапия позволяют существенно улучшить состояние больных. Бо­лее того, у части больных такая терапия полностью устраняет синдром раздраженной кишки. Можно предположить, что снижение объема сво­бодной жидкости и увеличение времени для всасывания воды в толстой кишке при уплотнении каловых масс устраняет патогенный характер афферентации из рецепторов стенки кишки как фактор дизрегуляции, обуславливающей эндогенизацию локального типового патологического процесса диареи.

Диарея вследствие влияний желчных кислот на клетки, составляющие стенки кишечника, представляет собой вариант поноса, при котором нет патологических изменений клеточных элементов толстой кишки. Когда концентрация связанных и несвязанных дигидроксижелчных кислот в просвете толстой кишки возрастает до определенного уровня, желчные кислоты стимулируют секрецию натрия и воды ее энтероцитами в про­свет кишечника. В результате через рост содержания в просвете толстой кишки натрия и воды возникает диарея.

Расстройства циркуляции желчных кислот между кишечником и пе­ченью вызывают диарею посредством действия ряда патогенетических механизмов. Если циркуляция желчных кислот блокируется при холеста- тическом синдроме (смотри главу, посвященную патофизиологии пече­ни), то снижение концентрации желчных кислот в просвете кишечника приводит к падению всасывания липидов и стеаторее. Стеаторея (гр. стеатос - сало + гр. реуматос - истечение) - выделение большого коли­чества жира с испражнениями. В результате падения всасывания липи­дов из просвета кишечника в нем растет общая концентрация осмолей, что обуславливает диарею.

При стазе кишечного содержимого в тонкой кишке, который в частно­сти может быть обусловлен последствиями некоторых хирургических вмешательств на желудке, в просвете кишечника происходит деконьюга- ция желчных кислот. Непосредственной причиной деконьюгации при этом выступает патогенный бактериальный рост в просвете кишки. В ре­зультате деконьюгации в просвете кишки желчных кислот падает обра­зование мицелл и снижается кишечное всасывание жиров.

Когда расстройства циркуляции желчных кислот (ЖК) между кишеч­ником и печенью представляют собой результат недостаточной абсорб­ции желчных кислот из просвета подвздошной кишки, в просвет толстой кишки поступает патогенно повышенное количество ЖК. У части боль­ных недостаточное всасывание желчных кислот из просвета подвздошной кишки может быть следствием ее хирургической резекции. Рост концен­трации в содержимом толстой кишки коньюгированных и деконьюгиро- ванных желчных кислот до уровня 3-5 ммоль/л вызывает значительное возрастание секреции натрия и воды в просвет кишки через активацию системы аденилатциклазы энтероцитов. При этом вторично возрастает поступление из внеклеточного сектора в просвет толстой кишки калиево­го катиона и бикарбонатного аниона. Потери калия вызывают гипокалие- мию, а потери бикарбонатного аниона приводят к метаболическому алка­лозу. Кроме того, в данном случае одним из патогенетических механиз­мов развития диареи является рост осмоляльности кишечного содержимо­го в толстой кишке из-за подъема в нем содержания желчных кислот.

По-видимому, одним из патогенетических механизмов диареи вслед­ствие роста содержания в просвете толстой кишки желчных кислот явля­ется вторичное по отношению к нему угнетение активного всасывания натрия кишечными эпителиоцитами.

Известно, что диарею у части больных с нарушенной циркуляцией желчных кислот между кишечником и печенью можно устранить назначе­нием внутрь препаратов на основе определенного вида резины, который обладает свойством связывать желчные кислоты. При этом следует опа­саться побочного эффекта таких средств, обладающих, кроме того, свойст­вом связывать в просвете кишечника липиды и вызывать стеаторею.

Изменения стенки толстой кишки, обусловленные ее хроническим или острым воспалением (бактериальная дизентерия, амебиаз, болезнь Крона, язвенный колит и др.), также являются причиной диареи. Непосредствен­ные причины диареи в данном случае - это снижение абсорбционной по­верхности толстой кишки вследствие патологических воспалительных инфильтративно-пролиферативных изменений ее стенок, а также ускоре­ние транзита кишечного содержимого по толстой кишке как результат

роста уровня возбуждения соответствующих нейронов локальной систе­мы нервной регуляции моторики кишки.

В физиологических условиях в толстой кишке происходят абсорбция катиона натрия и хлоридного аниона, вторичное по отношению к ней вса­сывание воды, абсорбция калиевого катиона и бикарбонатного аниона, а также секреция К⁺ и НСОз”. Так как в толстой кишке постоянно происхо­дит разнонаправленная миграция катионов калия и натрия, то часто вы­явить первичное нарушение трансмуральной миграции одного из катио­нов как причину диареи не представляется возможным. Кроме того, прак­тически невозможно установить, что привело к росту содержания в ки­шечном содержимом того или другого катиона (аниона), угнетение его абсорбции или рост секреции ионов в просвет кишечника его энтероци- тами. Есть только две нозологические формы, диарею при которых пред­ставляется возможным связать исключительно с нарушениями перемеще­ния через стенку кишки определенных ионов, врожденная хлоридорея и ворсинчатая аденома толстой кишки.

Хлоридорея - заболевание или патологическое состояние, которые в первую очередь характеризуют водянистый стул, гипохлоремия (патоло­гическое снижение концентрации хлоридного аниона во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови), гипокалиемия (патологическое снижение содержания во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови калия) и метаболический ацидоз.

Хлоридорею как следствие заболеваний, вызывающих патологические изменения стенки кишки, называют приобретенной. Приобретенная хло­ридорея обычно развивается у пациентов, страдающих заболеваниями толстой кишки, которые вызывают понос и гипокалиемию. Полагают, что дефицит калия влияет на проницаемость стенки кишки таким образом, что прекращается трансмуральный обмен хлоридного аниона на бикарбо- натный. В результате в просвете толстой кишки возрастает содержание хлоридного аниона. Рост содержания в просвете кишки хлоридного анио­на происходит одновременно с падением его содержания во внеклеточ­ном секторе и клетках. Одновременное возрастание содержания в них би­карбонатного аниона приводит к метаболическому алкалозу. Гипокалие­мия при хлоридорее - это отчасти и результат задержки хлоридными анионами катионов калия в просвете кишки.

Врожденная хлоридорея наследуется по аутосомно-рецессивному ти­пу. Данную моногенную болезнь связывают с патогенной мутацией на уровне 7ц31.

Механизмы переноса хлоридного аниона через стенку кишки много­образны. Значительная часть хлоридного аниона всасывается из просвета кишечника пассивно. При этом абсорбция СГ вторична по отношению к активному всасывания натрия. Кроме того, есть основания полагать, что существуют и активные механизмы всасывания СГ: сопряженный транс­порт катиона натрия и хлоридного аниона, активный обмен хлоридного аниона на бикарбонатный. Вероятно при врожденной хлоридорее нару­шены именно эти механизмы.

При врожденной хлоридорее рост концентрации хлоридного аниона в просвете кишки приводит к увеличению в ней содержания натриевого катиона.

Ворсинчатая аденома - доброкачественная опухоль толстой кишки с наиболее частой локализацией в ректосигмоидном отделе. Складки вор­синчатой аденомы покрыты множеством бокаловидных клеток, обильно высвобождающих секрет. Так как в секрете бокаловидных клеток адено­мы повышено содержание катиона калия (140 ммоль/л), то у больных раз­вивается гипокалиемия. Если ворсинчатая аденома локализована крани- альнее ректосигмоидного отдела, то диарея может и не развиться. Дело в том, что в данном случае часть секрета реабсорбируется по ходу продви­жения кишечного содержимого по прямой кишке. Основной патогенети­ческий механизм возникновения диареи вследствие ворсинчатой адено­мы - рост массы содержимого толстой кишки вследствие гиперсекреции бокаловидными клетками опухоли.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ

Острая кишечная непроходимость (илеус^I) - это патологическое со­стояние вследствие быстрого прекращения пассажа кишечного содер­жимого в аборальном направлении, которое в первую очередь характери­зуют стремительное нарастание обезвоживания и дефицита объема внеклеточной жидкости, экзо- и эндогенная интоксикация вследствие потери частью стенок кишечника своей барьерной функции и патогенно интенсивной антигенной стимуляции системы иммунитета в кишечнике и непосредственно связанных с ним органах брюшной полости, а также вторичные по отношению к ним расстройства системного и перифери­ческого кровообращения.

Острую кишечную непроходимость может обуславливать действие факторов как механической (механическая непроходимость), так и неме­ханической природы. Сужение просвета кишечника из-за действия фак­торов механической природы чаще всего обуславливают:

• спайки брюшной полости;

• наружные и внутренние грыжи.

В таких случаях механическая непроходимость - это результат внеки- шечного сдавления кишки.

При дивертикулах стенок кишечника, его раковых опухолях и регио­нарном энтерите причины механической непроходимости связаны с пато­логическими изменениями стенок кишечника.

Если кишечная непроходимость развивается в результате инвагинации (лат. in, в, во внутрь + vagina, ножны), то ее причина - патологическое изменение положения частей стенок кишечника относительно друг друга, при котором происходит впячивание или захождение одной части в про­свет кишечника.

Кроме того, механическая непроходимость может быть связана с па­тогенным изменением кишечного содержимого, то есть вызвана закупор­кой просвета кишечника желчными или каловыми камнями.

Причиной непроходимости на уровне тонкого кишечника в 70-75 % случаев являются спайки брюшной полости, то есть чаще всего непрохо­димость на уровне данного сегмента является спаечной (один из наиболее распространенных видов механической непроходимости). Еще чаще ме­ханической является непроходимость на уровне толстой кишки, которую в 90 % вызывают ее раковые опухоли, инвагинация и дивертикулы.

Кишечник обладает способностью относительно свободного переме­щения в брюшной полости. Эта способность обуславливает возможность реакций объема кишечника и его моторики в ответ на изменения массы и состава кишечного содержимого. Способность кишечника к свободному перемещению во многом определяется состоянием фиксирующего аппа­рата, состоящего из брыжейки, париетальной брюшины и связок. Врож­денные и приобретенные изменения фиксирующего аппарата предраспо­лагают к механической кишечной непроходимости через ограничение свободы перемещения кишечника.

Наиболее частая причина ограничения свободного перемещения ки­шечника в брюшной полости и нарушений его моторики как причин меха­нической кишечной непроходимости - это спайки брюшной полости.

Особенно часто механическую кишечную непроходимость вызывают изолированные межкишечные, кишечно-париетальные или париетально­сальниковые сращения, которые обуславливают странгуляцию (от лат. strangulo - душить) подвижных сегментов кишечника, то есть чреватое ишемией сдавление его стенок.

Известно, что тощая, подвздошная, сигмовидная кишка, а также попе- речно-ободочная кишка как сегменты кишечника, обладающие макси­мальной подвижностью в брюшной полости, являются теми его участка­ми, на уровне которых механическая кишечная непроходимость вследст­вие спаек и спаечной болезни развивается наиболее часто.

Спаечный процесс представляет собой защитную реакцию, направ­ленную на отграничение:

• очагов инфекции, воспаления и связанной с ними альтерации тка­ней;

• участков повреждения висцеральной брюшины;

• инфицированных инородных тел и кишечного содержимого, попа­дающих в полости живота и брюшины при огнестрельных и дру­гих проникающих ранениях живота, а также при оперативных вмешательствах и вследствие перфораций и пролежней полых ор­ганов.

Как и всякая другая защитная реакция спаечный процесс потенциаль­но патогенен. Патогенность спаечного процесса в частности реализует себя, когда спайки брюшной полости приводят к механической непрохо­димости.

Образование спаек - это частный случай пролиферативного компо­нента воспаления на уровне брюшины, который отличает высокая реак­тивность соединительнотканных клеток брюшины по отношению к цито- кинам со свойствами факторов клеточного роста, которые в очаге воспа­ления брюшины высвобождаются активированными мононуклеарными фагоцитами, другими клеточными эффекторами воспаления и клетками системы иммунитета.

Воспаление при образовании спаек брюшной полости служит стиму­лом нервных реакций супрасегментарного уровня, приводящих к избы­точной адренергической стимуляции стенок кишечника, вызывающей па­ралитическую непроходимость. Кроме того, воспаление - это местный процесс, меняющий функционирование локальной нервной системы ре­гуляции кишечной моторики и клеток кишечника, относящихся к системе захвата и декарбоксилирования предшественников аминов на пути их синтеза (англ. amine precursor uptake and decarboxylation system, APUD system). Таким образом воспаление меняет соотношение системных и ло­кальных регуляторных влияний на кишечник таким образом, что вызыва­ет снижение его двигательной и секреторной активности. Поэтому многие из спаек не вызывают механической кишечной непроходимости, так как при их образовании через воспаление снижается моторика кишечника и секреция его эпителиоцитами.

Особенно часто образование спаек служит причиной механической кишечной непроходимости в том случае, когда оно связано с формирова­нием обширного гнойника. При этом в очаге гнойной инфекции особенно велика концентрация цитокинов со свойствами факторов клеточного рос­та, что обуславливает максимальную интенсивность процесса образова­ния спаек. Перитонит как причина системных патологических сдвигов нервной регуляции, нарушений водно-солевого обмена и расстройств пе­риферического кровообращения блокирует пассаж кишечного содержи­мого не только через образование спаек брюшной полости, но и обуслав­ливая развитие и паралитической непроходимости (см. ниже).

У большинства больных после завершения воспаления как защитной реакции спайки брюшной полости подвергаются обратному развитию. У части пациентов происходит сложное морфологическое преобразование спаек, в ходе которых развивается фиброз париетальной и висцеральной брюшины, который нередко распространяется на мышечную оболочку, подслизистую основу кишечной стенки и на брыжейку, повреждая их со­суды и интрамуральный нервный аппарат соответствующего отдела ки­шечника. При этом степень выраженности фиброза брюшины не соответ­ствует степени выраженности первичной альтерации, вызвавшей воспа­ление. В таком случае говорят о возникновении «спаечной болезни», пато­генез которой состоит в выходе межклеточных отношений, определяю­щих и стимулирующих пролиферацию соединительнотканных клеток брюшины, из-под контроля систем их местной и системной регуляции. При кишечной непроходимости вследствие спаечной болезни действует и паралитический механизм возникновения илеуса. Паралитическая дина­мическая непроходимость (см. ниже) в данном случае - это результат по­вреждения фиброзом мышечной оболочки, интрамурального нервного аппарата кишечника и связанной с фиброзным перерождением облитера­ции сосудов брыжейки. При спаечной болезни кишечная непроходимость нередко вызывается грубым рубцовым сморщиванием и укорочением брыжейки или рубцовой деформацией кишечной стенки.

Другая группа причин механической кишечной непроходимости - злокачественные и доброкачественные опухоли кишечника, а также опу­холи других органов живота и забрюшинного пространства, обуславли­вающие механическую обструкцию пассажу кишечного содержимого. Механизмы возникновения кишечной непроходимости вследствие поли- поза кишечника имеют некоторые особенности. Так полипы на ножке, расположенные в наиболее подвижных отделах кишечника, могут вы­звать инвагинацию, представляющую собой сочетание обтурации и стран­гуляции.

Острую кишечную непроходимость, которая развивается в результате действия факторов немеханической природы называют адинамической или паралитической, то есть преимущественно связанной не с механиче­ским препятствием пассажу кишечного содержимого, а представляющей собой следствие расстройств кишечной моторики.

При попадании на париетальную брюшину кишечного содержимого, крови и инородных тел угнетение кишечной моторики также является рефлекторной нервной реакцией, которая предположительно может про­исходить при определяющем участии нервных сплетений брюшины, брыжейки и локальной системы нервной регуляции кишечной моторики без вовлечения в рефлекс сегментарного и супрасегментарного регуля­торных аппаратов.

Одна из частых причин адинамической острой кишечной непрохо­димости - это патологическая боль в условиях неадекватного обезболи­вания у больных после высокотравматичных хирургических вмеша­тельств. При этом боль выступает стимулом системной адренергической стимуляции, которая на уровне стенок кишечника приводит к гиперпо­ляризации гладкомышечных клеток кишечной стенки и тем самым угне­тает моторику кишечника. Патологические изменения трансмембранно­го потенциала гладкомышечных клеток стенок кишечника как причины острой кишечной непроходимости могут быть следствием гипо- или ги- перкалиемии (соответственно патологически низкого и патологически высокого содержания калия во внеклеточном жидкостном секторе и плазме крови). Аномальные изменения стенок кишечника при его вос­палительных и некоторых системных заболеваниях (склеродерма и др.) также могут быть причиной адинамической кишечной непроходимости. Из других причин паралитической кишечной непроходимости следует выделить тромбоз и атеросклеротическое поражение мезентериальных сосудов, которые приводят к циркуляторной гипоксии кишечной стенки и через гипоэргоз ее гладкомышечных элементов вызывают острую ки­шечную непроходимость.

В острый период тяжелых травматической и раневых болезней защит­но-патогенная централизация кровообращения приводит к циркуляторной гипоксии клеточных элементов кишечной стенки, вызывая адинамиче- скую непроходимость.

Адинамическую непроходимость при злокачественных опухолях ки­шечника могут обусловить патологические изменения его стенок, связан­ные со злокачественным клеточным ростом.

При развитии непроходимости кишечника прежде всего рефлекторно подавляется непропульсивная перистальтика, обуславливающая переме­шивание пищевого комка с пищеварительными соками в просвете кишеч­ника. В основном же нарушения моторики кишечника сводятся к угнете­нию пропульсивной перистальтики, то есть волнообразно распростра­няющихся по кишке сокращений циркулярных мышц, которым обычно предшествует волна расслабления. Угнетение пропульсивной перисталь­тики связано с блокадой распространения мигрирующих миоэлектриче- ских комплексов в каудальном направлении из-за механического препят­ствия пассажу кишечного содержимого. Кроме того, угнетение пери­стальтики представляет собой следствие нервных реакций супрасегмен- тарного, сегментарного и локального уровней, которые через преоблада­ние адренергической стимуляции клеточных элементов кишечной стенки и местной нервной системы регуляции кишечной моторики угнетают и расстраивают двигательную активность кишечника. Следует заметить, что критическое состояние вследствие кишечной непроходимости служит стимулом активации всей вегетативной нервной системы. В результате растет интенсивность влияний на стенку кишки не только симпатических, но и парасимпатических регуляторных влияний. Поэтому при сохранении механического препятствия пассажу усиление парасимпатических регу­ляторных влияний может обуславливать антиперистальтику, которую сменяет угнетение моторики вследствие преобладания эффектов симпа­тических регуляторных влияний и циркуляторной гипоксии нейронов ло­кальной системы нервной регуляции кишечной моторики и гладкомы­шечных клеток стенок кишечника.

При послеоперационной адинамической кишечной непроходимости вследствие преобладания на уровне кишечной стенки адренергических регуляторных влияний (неустраненная патологическая боль, гиповолемия и циркуляторная гипоксия, артериальная гипоксемия) активность распо­ложенного в двенадцатиперстной кишке водителя ритма «медленных волн» перистальтики сохраняется полностью. При этом миграции «мед­ленных волн» возбуждения и сокращения в аборальном направлении не происходит из-за стойкой деполяризации гладкомышечных клеток ки­шечной стенки в результате ее патологически интенсивной адренергиче­ской стимуляции. Кроме того, распространение волны возбуждения- сокращения прекращается вследствие обусловленного циркуляторной ги­поксией гипоэргоза кишечных миоцитов и нейронов местной системы нервной регуляции кишечной моторики.

По мере разрушения острой кишечной непроходимостью экосистемы микрофлоры кишечника к звеньям патогенеза острой кишечной непрохо­димости присоединяется еще один элемент, высвобождение токсинов ал- ло- и аутохтонными микроорганизмами как в просвете кишечника, так и в самой кишечной стенке. Данные бактериальные токсины расстраивают локальную нервную регуляцию кишечной моторики и угнетают гладко­мышечные миоциты.

Снижение двигательной активности кишечника приводит к угнетению полостного и пристеночного пищеварения через снижение ферментатив­ной секреции железистого аппарата.

Угнетение пищеварения при острой кишечной непроходимости причиной своей имеет структурные и ультраструктурные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки при острой кишечной непроходимо­сти. В основном такие патологические изменения энтероцитов связаны с циркуляторной гипоксией. Их составляют истончение слизистой обо­лочки, уплощение энтероцитов, повреждение щеточной каемки. Элек­тронная микроскопия при этом выявляет первичное поражение глико- каликса щеточной каемки. В частности это свидетельствует о несо­стоятельности защитных механизмов на уровне стенки кишки, так как микроворсинки щеточной каемки в обычных условиях защищают сли­зистую оболочку от воздействия патогенных веществ со стороны про­света кишки и предотвращают адгезию микроорганизмов из просвета к энтероцитам.

В результате в просвете кишечника аккумулируются молекулы, кото­рые представляют собой невсасываемые осмоли. Это задерживает жид­кость в просвете кишечника и обуславливает эндогенное голодание. Кро­ме того, рост содержания осмолей в просвете кишечника происходит в результате дисбаланса экосистемы кишечной микрофлоры. Дисбаланс приводит к неконтролируемому размножению микроорганизмов в про­свете кишечника, продуктами жизнедеятельности которых являются не­всасываемые полипептиды.

Рост общего количества осмолей в части кишечника проксимальной относительно обструкции пассажу кишечного содержимого в частности обусловлен прекращением продвижения кишечного содержимого по ки­шечнику, что исключает его всасывание в части кишечника, расположен­ной относительно места обструкции каудально.

В результате расстройств кишечного всасывания при острой кишеч­ной непроходимости во внутреннюю среду организма за сутки не посту­пают 8 л жидкости, и еще 4 л теряются в стенки кишечника из-за проис­ходящих в них нарушений микроциркуляции и интерстициального оте­ка. Связывание в просвете кишечника больших количеств жидкости приводит к резкому сужению внеклеточного жидкостного сектора и на­рушениям ионного состава клетки, вторичным по отношению к гипово- лемии и циркуляторной гипоксии. Тем не менее, следует знать, что бы­страя инфузия нескольких литров плазмозамещающих растворов изото- ничных по отношению к внеклеточной жидкости, несмотря на ее край­нюю необходимость для предотвращения танатогенеза при острой ки­шечной непроходимости, чревата опасной ятрогенией. Дело в том, что такая инфузия через частичное восстановление периферического кро- овообращения в стенках кишечника увеличивает концентрацию цитоки- нов со свойствами медиаторов чисто патогенного воспаления в крови, циркулирующей системно, «вымывая» цитокины из гипоксичных стенок кишечника. Это приводит к системной гиперцитокинемии, множествен­ной системной недостаточности и обуславливает некардиогенный отек легких и РДСВ.

Расстройства микроциркуляции в стенке кишки вызываются следую­щими основными причинами:

• гиповолемией как причиной расстройств системного кровообраще­ния первичных по отношению к нарушениям периферического кро­вообращения в стенке кишки;

• спазмом сосудов сопротивления органов брюшной полости в ответ на гиповолемию и циркуляторную гипоксию;

• локальным воспалением на уровне стенок кишечника как следстви­ем взаимодействия клеток системы иммунитета в кишечной стенке с чужеродными антигенами и объектами фагоцитоза из просвета кишки и активации клеточных эффекторов воспаления циркулятор­ной гипоксией.

Кроме того, стаз в микрососудах кишечной стенки представляет собой следствие патогенного роста давления в просвете кишечника, связанного с увеличением массы и объема его содержимого как в части проксималь­ной относительно места обструкции, так и в части кишечника каудальной по отношению к нему. Дело в том, что системные расстройства микро­циркуляции, нарушения моторики, пищеварения вследствие острой ки­шечной непроходимости распространяются и на каудальную часть ки­шечника, что нарушает в нем всасывание и повышает давление кишечно­го содержимого.

Секвестрация части организменного пула бикарбонатного аниона в просвете кишечника при острой кишечной непроходимости может быть столь значительной, что обуславливает метаболический ацидоз. Потери желудочного содержимого при острой кишечной непроходимости могут обусловить метаболический алкалоз.

Просвет кишечника здорового человека содержит несколько мил­лионов смертельных доз бактерий и токсинов, которые могли бы вы­звать быструю смерть, если бы их попаданию во внутреннюю среду ор­ганизма не препятствовал защитный барьер слизистой оболочки кишеч­ной стенки. В основном конечный полезный приспособительный ре­зультат данной защитной системы состоит в предотвращении патоген­ного бактериального роста в просвете кишки и адгезии бактерий из про­света к энтероцитам, в том числе и как инициирующего момента сис­темной иммунной реакции. Основными элементами данной защитной системы являются:

• Гликокаликс энтероцита и плотные соединения между клетками слизистой оболочки кишечника.

• Секреция слизи клетками кишечных стенок.

• Иммуноглобулины А, которые содержатся в желчи и кишечной слизи. Образование с участием иммуноглобулинов А в слизи, сек­ретах, попадающих в просвет кишечника, иммунных комплексов на поверхности чужеродных бактерий и иммуногенов предотвращает их адгезию к энтероцитам как начальный этап проникновения пато­генных микроорганизмов и токсинов во внутреннюю среду и ин­дукцию патологических иммунных реакций.

• Воздействие на экзогенные бактерии высокой концентрации прото­нов в желудочном содержимом и его протеолитической активности (главный защитный бактерицидный механизм на уровне желудоч- но-кишечного канала).

• Конкурентное ингибирование роста потенциально патогенных мик­роорганизмов в просвете кишки бактериями комменсалами (лат. сом - вместе + тепэа - стол), которые в физиологических условиях находятся с организмом человека во взаимоотношениях, при кото­рых один организм извлекает пользу из другого, и другой организм не повреждается. В более каудальных отделах кишечника (толстой кишке) как элемент защитной системы функционируют комменса­лы, являющихся облигатными анаэробами, бактериальный рост ко­торых происходит при низких парциальных давлениях и напряже­ниях кислорода.

• Вещества, обладающие неспецифической бактерицидной активно­стью, которые образуют и секретируют клетки слизистой оболочки кишечника: лизоцим, лактоферрин и др.

• Постоянный процесс распознавания антигенов из просвета ки­шечника и периодическая (при инвазии во внутреннюю среду чужеродных антигенов) индукция первичного и (или) вторичного иммунного ответа иммунокомпетентными клетками местных лимфатических узлов кишечной стенки и региональных узлов брыжейки. Тут особую роль играют М-клетки, покрывающие пейеровы бляшки.

В физиологических условиях просвет кишечника заселен аутохтон- ными (нечужеродными) микроорганизмами, видовой состав которых варьирует в зависимости от диеты и периода онтогенеза. Видовой состав аутохтонных микроорганизмов относительно стабилен в том или ином отделе желудочно-кишечного канала. Аллохтонные (чужеродные) микро­организмы также присутствуют во всех его отделах. При нормальном пищеварении, когда состав аутохтонной флоры относительно постоянен, данная экосистема сообществ чужеродных и нечужеродных микроорга­низмов находится в динамическом равновесии, не обладая патогенными свойствами.

Острая кишечная непроходимость подвергает экосистему кишечной флоры деструкции, обуславливая резкий дисбаланс между составляющи­ми ее сообществами микроорганизмов. Во-первых, блокада транзита ки­шечного содержимого приводит к неконтролируемому системой иммуни­тета организма бактериальному росту в просвете кишечника. Во вторых, расстройства кишечной моторики приводят к миграции аутохтонной для дистальных отделов кишечника флоры в просвет проксимальных отделов, для которых она является чужеродной. В третьих, циркуляторная гипок­сия кишечной стенки приводит к быстрому размножению в кишечнике анаэробной и в основном неспорообразующей микрофлоры, которая на­чинает доминировать над другими сообществами микроорганизмов в по­раженных циркуляторной гипоксией отделах кишечника.

Через циркуляторную гипоксию клеток защитного барьера слизистой оболочки кишечника и дисбаланс экосистемы кишечной микрофлоры острая кишечная непроходимость резко усиливает взаимодействие кле­ток системы иммунитета на уровне кишечника и интерферирующих с ним органов-эффекторов с чужеродными микроорганизмами как с ис­точниками иммуногенов. В результате в кишечной стенке происходит ак­тивация мононуклеарных фагоцитов как антиген-презентирующих кле­ток, а межклеточные взаимодействия с участием иммунокомпетентных клеток индуцируют системную иммунную реакцию. При этом данная ло­кальная и одновременно системная иммунная реакция обречена на избы­точность, так как в физиологических условиях не происходит такого ин­тенсивного контакта бактерий из просвета кишечника с его энтероцитами. Особую интенсивность такого контакта как инициирующего момента за- щитно-патогенной иммунной реакции обуславливают:

• недостаточность секреции в просвет кишечника связывающих микроорганизмы иммуноглобулинов А в результате неограничен­ного размножения аллохтоннных микроорганизмов в просвете кишечника;

• недостаточность секреции иммуноглобулинов А и кишечной слизи, предотвращающих контакт микроорганизмов из просвета кишечни­ка с его энтероцитами, как результат гипоэргоза клеточных элемен­тов стенок кишечника.

В результате защитно-патогенной иммунной реакции при сохранении нарушений периферического кровообращения в кишечнике он становится локусом исключительно интенсивного накопления цитокинов (альфа- фактор некроза опухолей, ряд интерлейкинов и др.), которые, попадая в системное кровообращение в патологически высокой концентрации, обу­славливают на системном уровне чисто патогенное воспаление, разру­шающее структурно-функциональные элементы органов-эффекторов и вызывающее множественную системную недостаточность. Таким обра­зом патогенез критического состояния, вызванного острой кишечной не­проходимостью, начинают составлять гиперцитокинемия и системная воспалительная реакция вплоть до эндотоксического шока, развитие ко­торых могут резко ускорить хирургическое устранение механической причины циркуляторной гипоксии кишечной стенки и гемодилюция внутривенными инфузиями. При этом гемодилюция обостряет системную воспалительную реакцию, обуславливая активацию мононуклеарных фа­гоцитов кишечной стенки по механизму реперфузионного повреждения через действие свободных кислородных радикалов. Свой вклад в индук­цию системной воспалительной реакции при острой кишечной непрохо­димости вносит и гипоксическая первичная альтерация клеточных эле­ментов кишечных стенок.