20. Артериальные гипертензии в пожилом и старческом возрасте: особенности обследования пожилых больных аг (особенности измерения ад).

Ответ

Особенности измерения АД у пожилых:

• ширина манжетки примерно на 20% должна превышать диаметр плеча (у тучных людей при использовании обычной манжетки может быть завышение АД);

• в старости возможна физиологическая асимметрия АД на правой и левой руке (она не должна превышать для САД 15 мм и для ДАД 10 мм рт.ст.);

• характерно высокое пульсовое давление;

• измерять АД у лиц старших возрастов нужно в положении сидя и лежа, потому что у них чаще, чем в молодом и среднем возрасте отмечается ортостатическая гипотензия, т.е. снижение АД на 20 мм рт.ст. и более при переходе из горизонтального в вертикальное положение;

• у пожилых и старых людей наблюдается снижение АД после еды;

• у пациентов старших возрастных групп нередко отмечается так называемый аускультативный провал, т.е. период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Он может продолжаться до 40 м рт.ст. и наблюдается при высоком систолическом АД;

• возможно развитие феномена «псевдогипертонии» или феномена Ослера. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии. Она становится ригидной. Требуется более высокий уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД. В этом случае следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст., только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента. Установлено, что при псевдогипертензии, как правило, регистрируются завышенные значения диастолического АД (ошибка достигает иногда 30 и более мм рт.ст.). Псевдогипертензию следует предполагать в случае высокой диастолической гипертензии, не характерной для пожилого и старческого возраста, при ассимметрии АД.

• Иногда у пожилых и старых пациентов встречается феномен «бесконечного тона», когда тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы. Такая ситуация бывает при высоком сердечном выбросе, например, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности.

• Для пожилых и старых пациентов характерен также феномен «гипертензии белого халата», т.е. повышение АД в момент его измерения. Установлено, что при измерении АД у ряда лиц позднего возраста САД на 20 мм рт.ст. превышает обычные значения. Таким образом, АД, измеренное в клинике, не отражает уровня АД в условиях обычной жизнедеятельности пациента.

• С возрастом повышается вариабельность АД, имеющая прямую зависимость от уровня АД.

• В поздновозрастной популяции почти в 6 раз чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, наблюдается так называемая ночная гипертония, т.е. повышение АД преимущественно в ночные часы. У здорового взрослого человека происходит некоторое снижение АД в ночные часы. Установлена обратная зависимость между возрастом и степенью ночного снижения АД, как для систолического, так и для диастолического АД. Пожилые люди больше времени, чем молодые проводят в постели, но у них снижена фаза медленного сна, увеличено число пробуждений, и, соответственно, фрагментация сна. Эти связанные с возрастом изменения ритма сна и бодрствования могут объяснить уменьшение степени ночного снижения АД у пожилых людей. Частота осложнений на фоне ночной гипертонии возрастает и приближается к 100%.

• Многие пациенты пожилого возраста склонны и к противоположному нарушению суточного профиля АД: чрезмерному его снижению во время сна и ночной гипотонии. Если степень ночного снижения АД превышает 20%, то значительно увеличивается риск возникновения повреждений головного мозга (транзиторные ишемические атаки, инсульты), а также прогрессирования нарушения зрения вследствие ишемической нейропатии передней ветви глазного нерва.

• У пациентов пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем в молодом возрасте регистрируется внезапный скачок АД в утренние часы, соответственно, более 75% сердечно-сосудистых событий у пожилых больных регистрируются именно в эти часы.