21. Артериальные гипертензии в пожилом и старческом возрасте: особенности клинического течения и терапии.

Ответ

Клиника. АГ в любом возрасте, в том числе и в пожилом, проявляется довольно скудной клинической симптоматикой. Обычно это головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающийся при повышении АД. Особенно скудны объективные данные в начале болезни, поэтому часто пожилых людей приводят к врачу поздние проявления – симптомы присоединившихся осложнений со стороны различных органов и систем, обусловленные прогрессирующим атеросклерозом (нарушения сна и памяти, эмоциональная лабильность, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, одышка и др.). Для АГ у пожилых характерно урежение гипертонических кризов, особенно симпатико-адреналового типа. Однако протекают они значительно тяжелее, чем у молодых. Это связано с большей вероятностью возникновения осложнений – нарушений ритма, прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной астмы и отека легких, нарушений мозгового кровообращения, ишемии мезентериальных артерий и др. Все перечисленные осложнения АГ у пожилых людей встречаются в 2-3 раза чаще, чем у людей в более молодом возрасте.

Общие правила лечения АГ у пожилых:

• начало лечения с немедикаментозных методов, т.е. с изменения стиля жизни:

• прекращение курения;

• ограничение употребления алкоголя до 20-30 г в сутки;

• ограничение употребления с пищей поваренной соли (не более 6 г в сут.);

• достаточное употребление с пищей калия, кальция и магния;

• снижение избыточного веса;

• регулярная физическая нагрузка;

• ограничение употребления в пищу животных жиров и холестерина.

• начало лекарственной терапии с половины рекомендуемой дозы;

• медленное титрование дозы с контролем АД стоя;

• не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;

• препараты первого выбора: диуретики;

• контроль функции почек и содержания электролитов при использовании мочегонных средств;

• использование простых режимов лечения.

• в пожилом и старческом возрасте АГ, как правило, развивается на фоне сопутствующей патологии, что нужно учитывать при назначении лечения этим пациентам.

22. Хроническая сердечная недостаточность и возраст. Хирургические методы лечения хсн.

Ответ

Заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, т.е. ХСН - чаще "спутник" людей пожилого и старческого возраста. Поэтому ХСН является одной из основных проблем современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально-экономический характер.   Больным старших возрастных групп свойственна полиморбидность, и ХСН в этом контингенте населения носит мультифакториальный характер. Также необходимо учитывать и возрастные изменения миокарда (гипертрофия, фиброз, формирующие “старческое сердце”), которые снижают его способность к расслаблению в диастолу, а “наслоение” заболеваний различных органов и систем (в основном сердечно-сосудистой системы) уменьшает сократительную способность миокарда. Отложение амилоида в тканях сердца лишь усугубляет этот процесс. Снижение функциональных резервов миокарда у пожилых делает их более уязвимыми к развитию ХСН (при наличии фоновой патологии миокарда или без нее) в различных клинических ситуациях (анемия, тяжелые инфекции, гипергидратация, наджелудочковая тахикардия, артериальная гипертония, инфаркт миокарда и др.).

   Одышка как самостоятельный симптом или в сочетании с признаками задержки жидкости и утомляемостью - самые частые клинические признаки ХСН. Однако они не патогномоничны, так как могут отмечаться, например, при ожирении, гипотиреозе, почечной недостаточности. Для правильной диагностики ХСН необходимо уточнение данных анамнеза (указание на перенесенный инфаркт миокарда, наличие артериальной гипертензии, стенокардии, порока сердца, аритмий и т.д.) и осмотра (наличие тахикардии, смещенного влево верхушечного толчка, расширение границ сердца по данным перкуссии, наличие патологического III тона сердца, сердечных шумов, набухание шейных вен, периферические отеки и др.), направленных прежде всего на выявление заболевания сердца и уточнение его природы. Подтвердить предположение о наличии ХСН и выявить возможные причинные факторы можно только с помощью инструментально-лабораторных методов диагностики, и в первую очередь на основании изучения результатов эхокардиографии. У пациентов с ХСН нередко регистрируются изменения на ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, трепетание-мерцание предсердий, низкий вольтаж комплекса QRS и др.). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки нередко выявляются кардиомегалия, застойные явления в легких, плевральный выпот. При острой или декомпенсированной ХСН на рентгенограммах может наблюдаться интерстициальный либо альвеолярный отек легких. Анализы крови и мочи позволяют исключить анемию, заболевания печени, почек и щитовидной железы.   В зависимости от выраженности клинических симптомов различают четыре функциональных класса ХСН (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA).

          Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль и фиксация на бумаге пациентом частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:

• ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сут (можно рекомендовать использование различных приправ типа горчицы и др. при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта);

• снижения массы тела при ожирении;

• соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях;

• ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут;

• исключения приема алкоголя;

• прекращения курения;

• регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин).

         Причины иррациональной фармакотерапии ХСН:

• полипрагмазия;

• частая необоснованная смена препаратов;

• отсутствие режима титрования доз;

• недостаточная преемственность в работе стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений.

Хирургические методы лечения ХСН   Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца.    Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:

• реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика);

• электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;

• коррекция порока сердца;

• перикардэктомия, перикардиоцентез;

• резекция опухоли.

      В заключение необходимо отметить, что лечение больных старших возрастных групп с ХСН остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины, а с другой - индивидуального подхода к каждому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух факторов во многом и определяет успех терапии пожилых больных с ХСН.