25. Клинические проявления болезней и возраст.

Ответ

Влияние возраста на клинические проявления, прогноз и лечение болезни многогранно и индивидуально. Необходимо выделить следующие варианты проявлений патологии. Во-первых, это проявления, тесно связанные с возрастом; во-вторых, атипичное течение заболеваний (латентное, бессимптомное); в третьих, течение болезни в условиях полиморбидности.

Заболевания и их проявления, встречающиеся только в пожилом возрасте:

• ревматическая полимиалгия;

• гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона);

• остеоартрит;

• болезнь Педжета;

• хронический лимфолейкоз;

• рак простаты;

• ишемический инсульт головного мозга;

• деменция;

• болезнь Паркинсона;

• недержание мочи;

• катаракта;

• системная ангиодисплазия.

Атипичное течение болезней. Для пожилых людей характерно изменение симптомов болезни, обычных для людей молодого возраста. Врач, который видит только традиционный симптомокомплекс заболевания, в гериатрической практике неизбежно обречен на ошибку, поскольку у пожилых могут полностью отсутствовать характерные симптомы и на первое место выходят не характерные для данного заболевания или связанные с другим заболеванием. Например, респираторная инфекция может проявляться декомпенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к слабости, падению, может симулировать острую сердечную или дыхательную недостаточность. Кроме того, применение пожилым больным препаратов по поводу хронического заболевания из-за возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарств может изменить клинические проявления другого состояния. Так, например, гликозидная интоксикация, развивающаяся вследствие нарушения сердечного ритма порой приводит к симуляции нарушений мозгового кровообращения. С другой стороны, ограниченная артритом или последствиями мозговых инсультов физическая активность нередко маскирует клинические симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

Латентное течение заболевания. У пожилых больных отмечается тенденция к латентному течению болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленной клинической динамикой. Неяркая выраженность клинических проявлений, отсутствие острого дебюта болезни часто дезориентируют врача, приводят к отказу от госпитализации, интенсивных терапевтических мероприятий, а иногда  — необходимого хирургического лечения. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз и невыраженный болевой синдром часто становятся причиной отрицания таких серьезных диагнозов, как пневмония или острый живот.

Асимптомное течение болезни. Именно у пожилых людей нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита, перфорации язвы желудка, инфекций, острого тиреотоксикоза. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии: если в общей популяции безболевая ишемия при ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 2—4% случаев, то у пожилых людей — в 20—30% наблюдений. У пожилых гораздо чаще, чем в молодом возрасте, отмечаются нормальные температура тела и уровень лейкоцитов.

Однако необходимо отличать бессимптомное течение заболевания от псевдобессимптомного, которое классифицируется таким образом или в связи с отсутствием возможности полноценно опросить и осмотреть больного, или из-за диагностических ошибок.

26.Полиморбидность и пожилой возраст.

Ответ

Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного) — одна из многих проблем гериатрической практики.

Взаимовлияние заболеваний (не так уж редко условно разделяемых на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс. У большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам и само по себе старение человека не влечет за собой арифметического увеличения числа заболеваний.

Одной из причин развития полиморбидности можно считать группу заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом, например, связанных с атеросклерозом сосудов, хронической инфекцией. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, ответственна и за обострение хронических обструктивных заболеваний легких.

Следующая причина — ятрогения: длительное применение медикаментозных препаратов приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы. Полипрагмазия вследствие полиморбидности ведет к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание и не учитываются, так как расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего числа лекарственных препаратов. Классический пример — длительное применение кортикостероидов. Развитию полиморбидности способствует и присоединение таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет.

Таким образом, наличие нескольких заболеваний у одного больного следует рассматривать не как случайное их сочетание, а как результат единого патогенетического процесса, развивающегося под влиянием одного или нескольких факторов, которые разрушают нормальную систему функционирования органов.

Знание возможных механизмов формирования полиморбидности не только помогает медицинскому работнику в диагностике заболеваний, но и позволяет избежать полипрагмазии. Применение лекарственных препаратов, влияющих на единый патогенетический механизм помогает получить положительный результат при минимальном использовании лекарственной терапии.