11.Атеросклероз и возраст

Ответ

Сердечно-сосудистые заболевания в XX веке приняли характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. Только в США и Европе (включая Россию) за это столетие от последствий атеросклероза погибли более 360 млн человек. Это много больше жертв всех войн XX века. Если смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была на уровне 1% всей смертности населения в 1900 году, то с середины 60-х она поднялась до уровня 40-50%. Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60% несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиатерогенных препаратов и средств профилактики гипертонии.

В отличие от стенозирующего (быстро развивающегося) атеросклероза людей молодого и среднего возраста доброкачественный, вяло текущий атеросклероз в пожилом возрасте редко осложняется появлением стенозирующих бляшек. Бляшки в сосудах пожилых людей в основном растут по длиннику сосудов. Вот почему медицину более всего волнуют причины и механизмы развития стенозирующих бурно прогрессирующих бляшек, а не атеросклероза в широком смысле этого слова. Все взрослые люди имеют атеросклероз в артериях, но только каждый второй мужчина в возрасте 40-50 лет умирает от инфаркта миокарда вследствие образования сгустка крови на бляшке.

Особенности атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста:

• Атерогенез протекает на фоне инволюционных изменений артериальной стенки

• Возрастные изменения стенки артерий и атеросклеротические патологические нарушения возникают не одновременно и прогрессируют с различной скоростью в сосудистых бассейнах

• Характер патоморфологических изменений стенки артерий более выражен, чем у зрелых лиц

Клинические особенности атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста:

• Семиологическая скудность ишемических изменений в органах

• Безболевое формирование кардиосклероза

• Имеет более медленное клиническое прогрессирование

• Чаще возникают тяжелые диффузные изменения в стволе левой коронарной артерии, трехсосудистые поражения, дисфункции левого желудочка

• Более высокая смертность от острых коронарных эксцессов в сравнении с молодыми и зрелыми людьми.

Принципы терапии атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста:

1. Гиполипидемическая терапия

2. Антиагрегантная терапия

3. Реконструктивные методы реваскуляризации

Пути достижения целевых уровней ЛПНП у лиц пожилого и старческого возраста

Диетический режим при атеросклерозе:

1. Включение в рацион разнообразных продуктов

2. Диета с низким содержанием жира и ХС

3. Достаточное содержание овощей и фруктов

4. Сахар в умеренном количестве

5. Поваренная соль до 5 г/сутки

6. Алкогольные напитки до 30 г/сутки чистого алкоголя

7. Сочетание диеты с систематическими физическими тренировками

Для лечения атеросклероза применяют препараты, снижающие уровень липидов, применяют реконструктивные методы реваскуляризации.

12. Синдром хронической абдоминальной ишемии (хаи) в практике гериатра

Ответ

Атеросклеротический процесс, как известно, поражает любые сосудистые бассейны, в том числе сосуды, кровоснабжающие органы пищеварения. Но, несмотря на достаточно высокую частоту нарушений мезентериального кровообращения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, практическими врачами уделяется мало внимания этой патологии.

Определение: синдром ХАИ – недостаточность кровоснабжения органов пищеварения, возникающая вследствие несоответствия между потребностями пищеварительных органов в кислороде и их снабжении при атеросклерозе мезентериальных артерий.

Схема кровоснабжения внутренних органов. К крупным артериальным сосудам брюшной полости относятся чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Главные венозные сосуды – воротная и печеночная вены.

В течение нескольких десятилетий проблема ХАИ обсуждалась в медицинской литературе, но только в 1958 г. впервые был поставлен дооперационный диагноз «кишечной жабы» с помощью ангиографии (обнаружено поражение верхней брыжеечной артерии). Началась новая эра в изучении ХАИ.

Синдром хронической абдоминальной ишемии может возникнуть у человека любого возраста (чаще экстравазальный стеноз), с увеличением возраста вероятность его появления увеличивается (возрастает роль атеросклероза – основного интравазального фактора). У пожилых он возникает на фоне инволютивных изменений органов пищеварения.

У лиц с ИБС, ГБ, атеросклерозом артерий нижних конечностей (т.е. атеросклерозом любой другой локализации) атеросклероз мезентериальных артерий встречается в 75,5% случаев. Смертность от абдоминальной ишемии приравнивается к смертности от рака толстой кишки.

Клиническая картина при ХАИ во многом зависит от развития коллатерального кровообращения, поэтому ХАИ часто длительно остается компенсированной, без клинических проявлений.

Неокклюзионые факторы, способствующие возникновению недостаточности кровоснабжения органов ЖКТ:

• изменение реологических свойств крови, нарушения в системе гемостаза, микроциркуляторные нарушения

• анемический синдром

• общие сердечно-сосудистые факторы (уменьшение сердечного выброса, артериального давления, объема циркулирующей крови) Для поддержания нормального уровня кровоснабжения органов пищеварения все эти общие сердечно-сосудистые факторы должны быть в пределах нормы. Недостаточность кровоснабжения органов ЖКТ по такому механизму возможна, например, при большой кровопотере, даже у молодого человека, в отсутствие атеросклероза.

• дисбаланс симпатической и парасимпатической иннервации органов ЖКТ. Преобладание симпатической иннервации способствует увеличению сердечного выброса и артериального давления, парасимпатическая иннервация – наоборот.

• дисбаланс гормонов:

• увеличение выработки вазопрессина, ангиотензина II, норадреналина (сокращение гладкой мускулатуры сосудов)

• увеличение выработки гастрина, холецистокинина, секретина (стимуляция функциональной активности органов пищеварения, повышение потребности в кислороде).

Группы риска: больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Таким образом, большинство пациентов пожилого и старческого возраста входят в группу риска по развитию хронической абдоминальной ишемии.

Основные симптомы ХАИ: боль, дисфункция кишечника, похудание.

Физикальное обследование.

Аускультацию живота считают ведущим методом физикального обследования пациента с ХАИ. Первый вариант шума (от мечевидного отростка до пупка) характерен для стеноза брюшной аорты. Второй вариант (шум на 2-4 см ниже мечевидного отростка) – при стенозе чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Интенсивность и характер шумов различные. Иногда при резко выраженном стенозе ветвей брюшной аорты, когда имеется стаз крови, шум не прослушивается вообще. В то же время шум может выслушиваться у молодых людей астенического телосложения.