14. Ишемическая болезнь почек (ибп) в практике гериатра. Клиническая картина и диагностика ибп. Принципы лечения ибп.

Ответ

АГ представляет собой одно из наиболее типичных и рано выявляемых симптомов ИБП. АГ при ИБП отличает быстрота достижения высоких уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, трудность контроля, даже при применении комбинации антигипертензивных препаратов, а также раннее развитие поражения органов-мишеней (осложненных форм ИБС и цереброваскулярных заболеваний). Названные признаки присущи не только ИБП, но и "классической" вазоренальной АГ. Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, также свидетельствует в пользу диагноза ИБП.    Умеренная, в том числе субклиническая ХПН (сывороточный креатинин 1,4–3 мг/дл) представляет собой типичный симптом ИБП, часто являющейся причиной ухудшения функции почек у пожилых больных. По-видимому, при ИБП нарушение функции почек может длительное время оставаться "субклиническим", а симптомы ИБС и атеросклероза артерий головного мозга могут выступать на первый план в клинической картине, и только после наступления почечной недостаточности возникает предположение о наличии ИБП.    Гиперкреатининемия, даже незначительная, у пожилых больных с распространенным атеросклерозом обусловливает необходимость целенаправленного поиска ИБП.     В качестве причин "лекарственной" ОПН при ИБП называют нестероидные противовоспалительные средства, синтетические аналоги простагландинов и, что особенно важно, антигипертензивные препараты, прежде всего средства, блокирующие РААС. Реальность развития ОПН при первом назначении ингибиторов АПФ у больных со своевременно не диагностированной ИБП обусловливает необходимость тщательного контроля концентраций креатинина и калия при назначении этих препаратов в связи с АГ или хронической сердечной недостаточностью (ХСН).       

Диагностика ИБП.    Целенаправленный поиск ИБП следует проводить в первую очередь у больных с множественными факторами риска атеросклероза.     Курение – фактор риска атеросклероза, за которым признаются прямые нефротоксические свойства. Компоненты табачного дыма способны не только усиливать агрегацию тромбоцитов и вызывать нарушение обмена липопротеидов, но и приводить к развитию дисфункции эндотелия сосудов почек, оказывать повреждающее действие на тубулоинтерстициальные структуры. В связи с этим ИБП чаще встречается у злостных курильщиков.     Визуализирующим методам исследования отводится решающее значение в диагностике ИБП. Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее 95% чувствительностью и 90% специфичностью, получило признание в качестве скрининг-теста на выявление ИБП.       Ангиография методом спиральной компьютерной томографии (КТ) с применением йодосодержащих контрастов превосходит по точности другие методы диагностики ИБП. Этот метод позволяет наиболее точно оценить степень и локализацию стенозов, а также наличие кальцинатов в стенках артерий, что делает его применение особенно целесообразным при определении тактики процедуры реваскуляризации Проведение биопсии почки, позволяющей верифицировать диагноз, зачастую оказывается затруднительным в связи с возрастом пациентов и наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний (в том числе ИБС).   

Лечение ИБП.   В отличие от атеросклеротического поражения других локализаций консервативная терапия ИБП малоэффективна Хирургическая реваскуляризация способствует восстановлению функции почек у 71–92% больных ИБП. Чаще всего выполняется шунтирование почечной артерии с одновременной реконструкцией брюшной аорты.