6.7. Этико-правовые аспекты трасплантации органов и тканей

Донорство крови – самая массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией (^{в частности, с} переливанием крови). Этические вопросы при этом играют большую роль. При первом успешном переливании трупной крови в 1930 г. хирург С. С. Юдин запретил давать информацию о доноре.

Донорство крови регулируется Законом РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I "О донорстве крови и ее компонентов". Согласно статье 1 данного закона донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Другие статьи данного законодательства гарантируют донору защиту его прав и охрану его здоровья, а также предоставление ему мер социальной поддержки.

Трансплантация органов, которая возникла в середине XX в., вывела хирургию на совершенно новый уровень развития и породила большое количество этических и правовых проблем. ^В Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"¹ попытался ^{предпринята попытка решения} решить возникшие биоэтические проблемы. Статья 1 данного закона определяет: "Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья".

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации".

В статье 9 закона РФ "О трансплантации…" большое внимание уделено определению момента смерти донора.

"Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга). …

В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею".

Закон РФ "О трансплантации..." установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Вместе с тем в данном законодательном акте регламентируются лишь самые общие правила ^{права? для ?} врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Однако остается ^{в нем не нашло отражения} значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.

Один из главных вопросов, который возникает в связи с трансплантологией – морально ли тратить средства на развитие этого направления хирургии. Пересадка органов – очень дорогостоящая операция, "потребля-ющая" значительные ресурсы здравоохранения, при том, что в российских больницах наблюдается дефицит самых простых лекарственных средств, инструментария, оборудования. Морально ли пренебрегать интересами и здоровьем тысяч граждан ради спасения десятков?

В этой ситуации приходится обращаться к разрабатываемому биоэтикой принципу справедливости и решать сложное диалектическое противоречие жизни конкретным анализом конкретной ситуации. С одной стороны, трансплантология – самое перспективное направление роста ^{развития} медицины, разрабатывает новейшие технологии высшей сложности, которые стимулируют развитие многих областей практической медицины. Этим можно оправдать некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии. С другой стороны, с позиций высокой справедливости, неприемлема ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены сотни тысяч рублей, а детские больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медицинской помощи. Понятно, почему справедливость распределения скудных ресурсов здравоохранения является постоянным предметом обсуждения.

Для реализации принципа справедливости и равноправия граждан при распределении дефицитных органов для трансплантации в России руковод-ствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор – реципиент; экстренностью ситуации; длительностью нахождения реципиента в "листе ожидания". Все критерии достаточно объективны.

Далеки от решения моральные проблемы получения органов от живых доноров, несмотря на то, что, например, пересадка почек – первое и успешное применение трансплантологии, уже продлила жизни миллионам людей.

Любая хирургическая операция – серьезная психологическая травма, поскольку осложнения, вплоть до летального исхода, возможны уже в ходе изъятия почки у донора. Человек, лишившись одного парного органа, или части непарного, наносит ущерб своему здоровью, рискует жизнью. При этом явно нарушается основной моральный принцип медицины – "не навреди", который еще и ^{кроме того} вступает в противоречие с другим фундаментальным принципом – "делай благо".

С этической точки зрения, смягчающим обстоятельством нарушения принципа "не навреди" является право возможного донора на благородный поступок. Человек из чувства сострадания, для спасения жизни близкого человека может пожертвовать одним из органов или частью органа. Однако законом запрещается пересадка органа, если заведомо известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора.

С позиции этики, донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной жертвой. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость. Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, т. е. купли-продажи, в отношениях меж-ду донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента.

Сложнейшие моральные проблемы возникают в связи с огромным дефицитом донорских органов и запретом на их продажу. Во-первых, нехватка органов вынуждает больных искать любые возможности ^для их получения. Во-вторых, обнищание населения толкает ^{вынуждает} людей ^искать к поиску средств к существованию даже путем продажи собственных органов. И, наконец, в-третьих, кризис бюджетного финансирования побуждает медицинские учреждения к выживанию за счет коммерциализации своей деятельности. Круг замыкается.

Объективности ради следует отметить, что "распродажа" человеческого тела уже началась. Можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. С точки зрения сторонников рыночных подходов в заготовке "запасных частей" для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы обеспечить складывающийся рынок органов от живых доноров хорошей правовой основой.

Однако снятие всех запретов на торговлю органами сделает социальную несправедливость грубо очевидной. Богатый будет выживать за счет бедного не только в завуалированной экономической форме, но и прямо физически.

Моральное зло торговли органами заключается в том, что тело человека превращается в товар, да и сам он через механизм купли-продажи приравнивается к прочим вещам на рынке. Разрушается особый социальный статус, унижается личность человека, а моральный ущерб имеет далеко идущие последствия. Драматизм ситуации в том, что простой запрет коммерциализации при наличии огромного спроса на трансплантацию усилит стремление к формированию теневого рынка, приведет часть медицинского сообщества под власть криминала, лишит доноров и реципиентов легальных способов защиты своих интересов.

Общество должно разработать комплекс мер, способных:

• эффективно контролировать запрет коммерциализации;

• ослабить напряженность в сфере услуг по трансплантации, радикально улучшив её финансирование;

• создать национальную систему "заготовки" и распределения трупных органов;

• усилить социальную защиту населения.

Некоторые авторы предлагают заменить куплю-продажу органа материальной компенсацией за донорство органа, примерно так, как это делается при донорстве крови.

Моральные проблемы пересадки органов от умершего человека тоже достаточно сложны. Для религиозного и светского миропонимания мертвое тело человека обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение к ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

• моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

• проблема справедливости ^{справедливого распределения} между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов трансплантологии;

• этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.