Література:
1. Возможности коллапсотерапии при лечении деструктивного туберкулёза лёгких / Соколов В.А.
и др. // Проблемы туберкулёза. – 2002. - № 1. – С.16-19.
2. Применение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума в лечении деструктивного
туберкулёза лёгких в современных условиях: Методические рекомендации // Проблемы
туберкулёза и болезней лёгких. – 2003. - № 7. – С.50-53.
3. Дужий М.Д. Застосування пневмоперітонеуму при колапсохірургічних втручаннях в умовах
епідемії туберкульозу // Лікарська справа. – 2003. – № 3-4. – С.79-81.
Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень
Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легенів – складова комплексного лікування. У сучасних умовах епідемії туберкульозу роль хірургічного лікування зростає. Хірургічне лікування у поєднанні з антибактеріальним забезпечує вилікування 85-90 % хворих з тяжкими формами туберкульозу.
|
Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легенів спрямовані на усунення основного джерела інтоксикації та запобігання подальшому прогресуванню хвороби. Хірургічному лікуванню підлягають хворі на туберкульоз легенів із задовільними показниками загального стану, без явищ декомпенсації серцевої діяльності, за відсутності виражених порушень дихання і незворотних розладів функції інших внутрішніх органів і систем. Хірургічні втручання бажано проводити у фазі ремісії та компенсації туберкульозного процесу. За невідкладних показань (легенева кровотеча, напружений пневмоторакс тощо) гостра фаза туберкульозного процесу не повинна бути перешкодою для хірургічної ліквідації симптомів, що загрожують життю хворого.. |
В особливих випадках, зокрема в разі неухильного прогресування туберкульозу, локалізованого в межах однієї легені, вдаються до розширеної резекції або пневмонектомії, якщо буде доведено, що легені після операції компенсують функцію дихання. У цих випадках необхідна інтенсивна антимікобактеріальна терапія і корекція гомеостазу
Показання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз можуть бути невідкладними, терміновими (вимушеними) і в плановими.
Невідкладні показання до хірургічного лікування виникають у хворих, коли існує безпосередня загроза для життя хворого: при легеневій кровотечі, яку не вдається припинити гемостатичними засобами, при ускладненому спонтанному пневмотораксі. Хірургічне втручання за невідкладними показаннями можливо у хворих до 60 років при односторонньому чи двосторонньому процесі, задовільній функції серця, печінки, нирок.
Термінове хірургічне лікування показане хворим на казеозну пневмонію, хронічний прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, а також у випадках емпієми плеври. Термінове хірургічне лікування застосовують для полегшення страждань хворого. За терміновими показаннями хірургічне втручання можливе у хворих віком до 60 років, при життєвій ємності легень не менше 50 % від належної, коефіцієнті резерву дихання – не менше 4, задовільній функції серця, печінки, нирок.
Усі інші хірургічні втручання у хворих на туберкульоз проводять у плановому порядку. Планові показання визначаються характером патологічних змін у легенях, давністю захворювання, тривалістю антибактеріальної терапії і загальним станом хворого. Вони можуть бути прямі (абсолютні) і відносні.
Абсолютними показаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легенів є:
- стійке бактеріовиділення після 6-місячної антимікобактеріальної терапії за наявності каверни;
- некурабельні залишкові зміни - бронхоектази, зруйнована частка (легеня), виражений стеноз бронха;
- підозра на поєднання туберкульозу зі злоякісним новоутворенням;
- великі фіброзно-казеозні фокуси (туберкульома, казеома) без бактеріовиділення;
- загрозливі для життя кровотечі;
- наявність тонкостінних каверн без бактеріовиділення в працівників дитячих закладів.
Основними показаннями до хірургічного лікування є:
- великі інкапсульовані вогнища – туберкульоми (казеоми) легені з розпадом, які не піддаються антимікобактеріальній терапії;
- інкапсульовані вогнища ураження в легені, які є предметом диференціальної діагностики між туберкульозом і новоутвореннями;
- великі інкапсульовані вогнища без деструкції, але з періодичним бактеріовиділенням у харкотинні, хронічною інтоксикацією, які не піддаються хіміотерапії, а також ізольовані каверни з вираженою капсулою;
- гіповентиляційний ателектаз частини легені з розпадом;
- в’яло перебігаючий і нерегресуючий лобіт із розпадом;
- однобічне тотальне ураження легені;
- стенози головного й часткових бронхів;
- панцирний плеврит, який ускладнює функцію дихання і кровообігу;
- туберкульозна емпієма плеври;
- казеозно-циротичний туберкульозний процес обмеженої поширеності, ускладнений бронхоектазами і потенційно загрозливий щодо розвитку амілоїдозу, серцево-судинної недостатності та інших захворювань;
- рецидивний казеозний лімфаденіт зі схильністю до абсцедування і перфорації.
Протипоказаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легенів є:
- загальний важкий стан хворого;
- виражені стійкі порушення функції печіїки і нирок;
- серцева недостатність, що не піддається медикаментозному лікуванню;
- післяінфарктний стан із декомпенсацією серцевої діяльності;
- розлади мозкового кровообігу з парезами і паралічами;
- гіпертензійна хвороба III ступеня;
- гострі інфекційні хвороби;
- амілоїдоз внутрішніх органів у терміналших стадіях;
- другий триместр вагітності;
- зниження функції зовнішнього дихання до 35-40 % і нижче від належних величин, тобто дихальна недостатність III ступеня;
- двобічне поширене ураження легенів;
- дифузний гнійний трахеобронхіт III ступеня;
- виражена емфізема легенів;
- неухильне прогресування і двобічна генералізація туберкульозу.
Частина із зазначених протипоказань є відносними, тимчасовими, бо інтенсивними консервативними методамі лікування можна подолати їх вираженість, і тоді, коли буде досягнуто стабільної компенсації внутрішніх органів і систем, операції стане можливою.
Питання про хірургічне лікування слід вирішувати через 5-6 місяців, якщо за цей період не визначаються позитивні клініко-рентгенологічні зміни.
На тлі інтенсивної етіопатогенетичної терапії оптимальними термінами для хірургічного лікування є:
- у хворих із вперше виявленими туберкульомами – 2-3-й місяць після початку антимікобактеріальної терапії;
- у вперше виявлених хворих із бактеріовиділенням – 7-8-й місяць після розпочатого антимікобактеріального лікування;
- у хворих із реактивацією деструктивного туберкульозу – 9-10-й місяць після початку антимікобактеріальної терапії;
- бактеріонегативні хворі із вперше виявленим туберкульозом – 6-7-й місяць;
- у бактеріонегативних хворих із реактивацією туберкульозу – 8-9-й місяць;
- у хворих на хронічний деструктивний туберкульоз легенів – у міру стабілізації специфічного процесу в легенях.
У разі виникнення в зазначених хворих ускладнень, що загрожують їхньому життю, невідкладно проводять операції.
Передопераційна підготовка хворих. Остаточний вибір виду хірургічного втручання здійснюють після завершення передопераційної підготовки хворого. Вона має включати етіопатогенетичну терапію специфічного процесу, лікування ускладнень основного процесу і супутніх захворювань.
Критеріями ефективності передопераційної підготовки є зменшення інтоксикації, поліпшення загального стану хворого, відносна стабілізація і деяке відмежування патологічного процесу, поліпшення і нормалізація показників гемограми, імунологічної реактивності, поліпшення або відновлення функції внутрішніх органів і систем. Якщо протягом 4-6 тижнів не вдається поліпшити стан хворого, то за прогресуючого перебігу процесу його необхідно оперувати за невідкладними показаннями.