Контрольні питання

1. Визначення поняття “амілоїдоз внутрішніх органів”.

2. Частота зустрічаємості амілоїдозу у хворих на туберкульоз.

3. Етіологія та патогенез амілоїдозу при туберкульозі.

4. Діагностика амілоїдозу.

5. Клініка безнабрякового періоду амілоїдозу нирок.

6. Клініка набрякового періоду амілоїдозу нирок.

7. Клініка азотемічного періоду амілоїдозу нирок.

8. Лікування амілоїдозу.

9. Особливості призначення хіміопрепаратів.

10. Особливості призначення діуретиків.

11. Дієтотерапія при амілоїдозі внутрішніх органів.

Література:

1. Белиндер Э.Н. О поражении почек при различных формах и локализациях туберкулёза //

Нефрология. – 1999. - № 3. – С.33-35.

2. Ранняя диагностика и особенности неспецифического поражения почек у больных

туберкулёзом лёгких / Ефремовцева М.А. и др. // Клиническая медицина. – 2003. - № 2. –

С.45-48.

Розділ 16. Туберкульоз в поєднанні з іншими захворюваннями Туберкульоз і цукровий діабет

При сполученні туберкульозу і цукрового діабету часто різко погіршується протікання цих захворювань. Результати епідеміологічних досліджень показують, що сполучення туберкульозу і діабету навіть на даний час нерідко призводить до прогресування захворювання, що закінчується смертю хворого. Середньорічна смертність хворих на туберкульоз і діабет перевищує смертність тільки від туберкульозу в декілька разів.

Результати аналізу причин тяжкого і нерідко прогресуючого перебігу туберкульозу в хворих на цукровий діабет свідчать про те, що, крім негативного впливу діабету на перебіг туберкульозу, велике значення мають порушення режиму і помилки в лікуванні хворих з нерозпізнаним захворюванням. Негативний вплив діабету, зокрема, може бути компенсований правильним режимом і лікуванням, якщо в хворого ще не розвинулися незворотні зміни. У зв'язку з цим у програмах організації науково обґрунтованої медичної допомоги таким хворим основне місце займають заходи, спрямовані на раннє виявлення і лікування як діабету, так і туберкульозу.

У залежності від часу виникнення туберкульозу і діабету хворі можуть бути розподілені на три групи:

1) обидва захворювання виявляють одночасно або протягом дуже короткого періоду часу з інтервалом у 1-2 міс;

2) туберкульоз виявляють у хворих на діабет , який протікає як у тяжкій, так і у легкій формі;

3) у хворих на туберкульоз діагностують цукровий діабет різного ступеня тяжкості, у тому числі так звані порушення толерантності до глюкози і "асимптомний" діабет.

Туберкульоз і цукровий діабет одночасно виявляють у 25-27% хворих зі сполученням цих хвороб. Найчастіше поєднання захворювань діагностували одночасно при порівняно невеликій тривалості діабету - не більш 1 року. Зі збільшенням тривалості захворювання діабетом число таких хворих помітно зменшувалося. При великій тривалості діабету туберкульоз розвивався у хворих при наявності порушень вуглеводного обміну, тобто некомпенсованому цукровому діабеті.

Встановлено, що захворюваність на туберкульоз хворих з тяжкою, середньої тяжкості і легкою формою цукрового діабету складала 5,6, 2 і 0,9%, що перевищувало захворюваність туберкульозом приблизно в 13, 5,2 і 2 рази відповідно. Таким чином, результати проведених епідеміологічних досліджень свідчать про великий ризик розвитку туберкульозу в хворих некомпенсованим цукровим діабетом.

Виникнення туберкульозу може бути пов’язане зі свіжим зараженням (суперінфекція) або реактивацією старих туберкульозних вогнищ, що зберігаються після первинного зараження в дитинстві або в юнацькі роки. Розвиток туберкульозу в результаті свіжого зараження, або суперінфекції, може бути доведено при вивченні захворюваності туберкульозом в умовах внутрішньосімейного контакту. Захворюваність туберкульозом серед хворих діабетом у 7,1 рази вище при встановленому внутрішньосімейному контакті, ніж поза ним.

Роль старих туберкульозних вогнищ при реактивації туберкульозу доказана у хворих на цукровий діабет.

Дотепер у значної кількості хворих на цукровий діабет, особливо старше 50 років, виявляються рентгенологічні залишкові зміни після перенесеного раніше туберкульозу. Успіхи, досягнуті в лікуванні діабету, а також проведення протитуберкульозних профілактичних заходів, головним чином хіміопрофілактики, дозволили знизити захворюваність туберкульозом серед хворих на цукровий діабет. Разом з тим відзначається збільшення числа хворих на цукровий діабет, у тому числі асимптомним і латентним, серед хворих на туберкульоз. Темпи росту захворюваності діабетом серед хворих на туберкульоз були в 5 разів вищі, ніж серед населення в цілому.

Серед хворих на туберкульоз виявляється велика кількість осіб з порушенням вуглеводного обміну і прихованою інсулярною недостатністю підшлункової залози, а також з асимтоматичною формою цукрового діабету. Частота виявлення цієї форми цукрового діабету залежить від тяжкості і поширеності туберкульозного процесу, наявності або відсутності прогресуючих деструктивних змін з утворенням каверни. Найчастіше порушення вуглеводного обміну і асимптомний цукровий діабет діагностували у хворих на фіброзно-кавернозний, розповсюджений інфільтративний і дисемінований туберкульоз легень з наявністю сформованої каверни. Асимптомний діабет найчастіше виявляли протягом перших місяців після виникнення туберкульозу, тоді як на наступних етапах, у міру згасання туберкульозного процесу, частота його виявлення зменшувалася.

Перебіг захворювання у хворих на туберкульоз в поєднанні з цукровим діабетом характеризується деякими особливостями, найбільш значними з яких є прогресуючий перебіг з вираженими інфільтративними змінами в легенях і швидкому утворенні деструкції.

У хворих інсулінозалежним діабетом, особливо при його важкому перебігу, найчастіше виникає інфільтративний туберкульоз, що характеризується великою ексудативною запальною реакцією і швидким розвитком казеозного некрозу з наступним швидким утворенням великих каверн. У деяких хворих спостерігається дуже важкий перебіг туберкульозу по типу казеозної та інфільтративно-казеозної пневмонії.

Лікування хворих при сполученні туберкульозу і діабету - дуже важка задача і, як з погляду компенсації цукрового діабету, перебіг якого, як правило, стає більш важким при наявності туберкульозу, так і з погляду лікування туберкульозу хіміотерапевтичними препаратами. Нерідко в таких хворих на превелику силу вдається домогтися компенсації діабету і зниження рівня цукру в крові, у них нерідко розвивається гіпоглікемія при збільшенні дози препаратів, що зменшують вміст цукру в крові. Застосування комбінованої протитуберкульозної терапії викликає труднощі через наявність різних ускладнень і порушень функції печінки.

Клінічні прояви туберкульозу в хворих на цукровий діабет різноманітні й у значній мірі залежать від форми і тяжкості діабету. У хворих на інсулінонезалежний діабет, насамперед, при легкому і середньої тяжкості протіканні, як правило, спостерігаються більш обмежені форми туберкульозу (інфільтрати невеликих розмірів, туберкульоми і вогнищеві зміни) без розпаду або з наявністю обмежених деструктивних змін.

Характер туберкульозних змін, природно, у великій мірі залежить від своєчасності діагностики туберкульозу. При ранньому виявленні захворювання, на початковому етапі розвитку, воно характеризується відносно обмеженим ураженням. При пізній діагностиці і , отже, значній тривалості туберкульозу, зміни можуть бути більш вираженими - у вигляді вже сформованих каверн, іноді із бронхогеною дисемінацією і перифокальним запаленням навколо них.

Сучасні методи бактеріологічної діагностики (мікроскопія мокротиння, посів її на живильні середовища), дослідження бронхоальвеолярних аспіратів і змивів, як правило, дозволяють знайти мікобактерії туберкульозу, особливо при наявності деструктивних змін. У тих хворих, у яких за допомогою цих методів мікобактерії туберкульозу знайти не вдається, необхідно виконувати діагностичну бронхоскопію, цитологічне і гістологічне дослідження біоптату, результати яких вірогідно підтверджують діагноз туберкульозу.

У 30-40% вперше виявлених хворих на туберкульоз і діабет не вдається діагностувати туберкульоз на підставі даних, отриманих при бактеріологічному, цитологічному і гістологічному дослідженнях. У таких хворих діагноз туберкульозу встановлюють за результатами клініко-рентгенологічного дослідження, причому нерідко потрібно досить тривале спостереження за хворими в процесі етіотропного лікування. Найбільш перспективний метод виявлення туберкульозу в таких хворих - імунологічне дослідження, спрямоване на виявлення специфічних протитуберкульозних антитіл або антигенів у сироватці крові. В даний час у нашій країні і за кордоном проводять розробку подібних методів, у тому числі з використанням імуноферментного аналізу.

Необхідність розробки сучасних методів діагностики туберкульозу обумовлена подібністю клініко-рентгенологічних проявів легеневого туберкульозу та інших захворювань легень, у зв'язку з чим нерідко потрібне проведення диференційної діагностики.

Крім ознак туберкульозу, у симптомокомплексі, виявленого у хворого, іноді відзначаються явища, зумовлені змішаною інфекцією, що приєдналася. При інтоксикації в деяких хворих відзначаються виражені симптоми декомпенсованного діабету (слабість, схуднення, спрага, сухість у роті й ін.), що домінують у клінічній картині хвороби.

Варто підкреслити, що клінічна картина поєднаного захворювання може визначатися наявністю ускладнень цукрового діабету, з яких клінічно найчастіше виявляються ураження судин нижніх кінцівок (діабетичний артериїт), ретинопатія, нефропатія, остеоартропатія. При тяжкому протіканні діабету іноді спостерігається також гепатомегалія, що не стільки впливає на клінічний перебіг захворювання, скільки в значній мірі ускладнює проведення хіміотерапії протитуберкульозними антибактеріальними препаратами, які дають особливий побічний гепатотропний ефект.

У зв'язку з наявністю складного комплексу патологічних проявів у хворих на туберкульоз і цукровий діабет лікування їх повинне бути багатоплановим. При тяжкому або середньої тяжкості протікання діабету необхідно застосовувати антидіабетичні препарати, насамперед інсулін, для компенсації стану хворого і зниження рівня цукру в крові. Одночасно проводять протитуберкульозну терапію, у першу чергу хіміотерапію.

В даний час доведено, що для проведення хіміотерапії у хворих на туберкульоз і діабет найбільш ефективні хіміотерапевтичні протитуберкульозні препарати: ізоніазид, рифампіцин, етамбутол та ін.

При лікуванні хворих, у яких поєднується діабет і туберкульоз, крім хіміопрепаратів, як правило, застосовують інші медикоментозні засоби патогенетичного впливу, найчастіше імуностимулятори (левамізол, нуклеїнат натрію і Т-активін) і антиоксиданти (а - токоферол, тіосульфат натрію та ін.). При легкому і середньої тяжкості протіканні діабету можна використовувати кортикостероїди за умови проведення контролю за рівнем цукру в крові і збільшенні дози антидіабетичних засобів у тих випадках, коли під впливом кортикостероїдів збільшується вираженість гіперглікемії.

При уповільненій регресії туберкульозного процесу можна застосовувати різні стимулятори, переважно немедикаментозні: ультразвук, індуктотерапію, лазерну терапію, відповідно до вироблених показань щодо застосування цих методів, що доповнюють протитуберкульозну терапію.

Великим досягненням останніх років у лікуванні хворих на діабет і туберкульоз є розробка лікувальної тактики, що дозволяє в разі потреби проводити хірургічне лікування туберкульозу. Важливими методами підготовки хворих до операції стали гемосорбція і плазмофорез, що дозволяють не тільки домогтися поліпшення перебігу діабету, але також зменшити побічну дію хіміопрепаратів, усунути явища туберкульозної інтоксикації та медикаментозної сенсибілізації.

У цілому ефективність лікування туберкульозу в хворих на діабет значно нижча, ніж у хворих без нього. Як відзначалося вище, у частини хворих на туберкульоз і діабет навіть при сприятливих результатах лікування формуються виражені залишкові зміни типу туберкульом, що обумовлює високий ризик рецидиву туберкульозу. У зв'язку з цим при лікуванні хворих на діабет, у яких велика ймовірність розвитку туберкульозу (важкі форми, наявність залишкових туберкульозних змін, висока чутливість до туберкуліну, контакт із хворим заразною формою туберкульозу та ін.), а також хворих на туберкульоз, у яких порушена толерантність до глюкози, необхідно застосовувати міри, що дозволяють запобігти виникненню туберкульозу, зокрема провести хіміопрофілактику і санаторне лікування, а головне - ретельний контроль за перебігом діабету і вираженістю порушень толерантності до глюкози.