Контрольні питання:
1. Загальна характеристика вогнищевого туберкульозу легень, визначення клінічної форми.
2. Патогенез вогнищевого туберкульозу легень – екзогенна суперінфекція, активація старих
туберкульозних вогнищ, вихід інших форм туберкульозу.
3. Патоморфологічні зміни при вогнищевому туберкульозі легень.
4. Клінічні прояви вогнищевого туберкульозу легень.
5. Лабораторна і рентгенологічна діагностика вогнищевого туберкульозу.
6. Диференційна діагностика вогнищевого туберкульозу легень з раком, пневмонією, тощо.
7. Особливості лікування вогнищевого туберкульозу легень.
8. Диспансерний облік хворих на вогнищевий туберкульоз легень, соціально-трудова реабілітація.
Інфільтративний туберкульоз легень
Інфільтративний туберкульоз легень – це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Одна з найпоширенійших форм туберкульоз легень (30-40 %). В патогенезі та морфології інфільтративного туберкульозу легень значну роль відіграє запально-алергічна реакція на тлі гіперсенсибілізації легеневої тканини.
Ендогенним джерелом виникнення інфільтрату стає загострення інкапсульованих, завапнених вогнищ, лімфангічних склерозів і залишкових гематогенних засівів. Інфільтрат виникає також при прогресуванні свіжих вогнищ, якщо коло них з’являється перифокальне запалення і вони зливаються між собою.
Багаточисельність патогенетичних факторів, поліморфізм і значна динаміка тканинних реакцій зумовлює неоднорідну клініко-рентгенологічну картину інфільтративного туберкульозу легень.
При інфільтративному туберкульозі легень на рентгенограмі визначається тінь діаметром більше 10 мм, що має ряд особливостей:
локалізація в 1, 2 або 6 сегментах (на передньо-задній рентгенограмі);
негомогенна структура, за рахунок інтенсивних вогнищ на його тлі, обумовлених старими фіброзно-вогнищевими утвореннями, навколо яких розвився інфільтрат, або ж з казеозними фокусами;
вогнищеві тіні з нечіткими контурами навколо інфільтрату і в інших ділянках цієї ж або другої легені як наслідок лімфо- або бронхогенної дисемінації;
„дорожка” до кореня у вигляді подвійної смужки інфільтрації стінок бронха – діагностується при туберкульозному інфільтраті у фазі розпаду.
Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний інфільтрат, округлий, хмароподібний, перисцисуріт, лобіт.
Лобулярний інфільтрат в сьогодення часто перебігає безсимптомно чи з нерізко визначеними явищами інтоксикації, без фізікальних змін і бактеріовиділення.
Рентгенологічно він характеризується наявністю в I або у II сегменті фокусної тіні діаметром від 1 до 3 см, обмеженої, неправильно витягнутої у напрямку до кореня. Зовнішні контури інфільтрату нечіткі. Він як би складається з декільких злившихся свіжих крупних вогнищ.
При томографічному дослідженні у ньому вдається виявити пряму чи віделкообразну смугу бронхів. Оточуюча легенева тканина мало змінена.
Інфильтрати округлої форми клінічно перебігають по-різному. Захворювання починається гостро під виглядом пневмонії, грипу або лихоманки невстановленої етіології. Інколи першим клінічним проявом захворювання стає кровохаркання чи легенева кровотеча. Округлий інфільтрат проявляється не різко визначеним синдромом інтоксикації – загальної слабкості, нездужання, підвищенної втомленості, пітливості, субфебрильної температури. Майже у половини хворих він перебігає скрито і не супроводжується загальними розладами і місцевими симптомами. Процес в цьому випадку виявляється переважно при профілактичному флюорографічному обстеженні. Найбільш часто скритний або малосимптомний початок захворювання спостерігається у осіб у віці 18-25 років. Загальний стан таких хворих переважно задовільний. Фізикальні зміни в легенях часто відсутні або слабо визначені. В гемограмі у початкову фазу захворювання відзначається помірний лейкоцитоз, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, лимфопенія, збільшення ШОЕ. У харкотинні та промивних водах бронхів у 1/2 випадків знаходять мікобактерії туберкульозу. Інколи одночасно з мікобактеріями знаходять еластичні волокна, кристали холестерину, вапно. Ці елементи тетради Ерліха вказують, що розвиток інфільтрату пов’язаний із загостренням старих латентних вогнищ в легенях. Рентгенологічно інфільтрати такого типу виглядають як не різко контуровані фокуси неправильної округлої чи овальної форми, діаметром 1,5–2,5 см і більше. Вони локалізуються у I, II, VI сегментах легені. До кореня легені від них відходить запальна «доріжка». На її тлі часто визначається проєкція бронху. Поява такого тінеутворення, що виглядає як “тенісна ракетка”, вказує на розпад інфільтрату і лімфобронхогенне розповсюдження процесу. При томографічном дослідженні в інфільтратах не рідко вдається виявитиь включення більш щільних або завапнених вогнищ, дрібні ділянки розпаду, тяжисті та рубцові утворення, плевральні зміни, що дає змогу уточнити патогенез і патоморфологічний субстрат інфільтрату.
|
Якщо захворювання прогресує, то з’являються і зростають симптоми інтоксикації, посилюється кашель з виділенням харкотиння, виникає кровохаркання чи кровотеча, стає більш інтенсивним притуплення і більш розповсюдженою зона катаральних змін у легенях. Відзначається лейкоцитоз, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів. Рентгенологічно спостерігається збільшення перифокального запалення, ознаки розпаду з утворенням порожнини. Така порожнина має ландкартоподібні внутрішні контури, що поступово гладшають. Порожнина стає овальною або округлою з зоною перифокального запалення по периферії. При бронхіальному засіві в різних відділах легенів з’являються поодинокі чи чисельні вогнища. |
Рентгенологічна картина інфільтрату округлої форми |
Рентгенологічно хмароподібний інфільтрат виглядає як неравномірне затемненння без чітких меж. Процес займає один або два сегмента, локалізується частіше у верхній долі, але в останній час часто відзначається і нижньодольова локалізація процесу, яка нагадує неспецифічну вогнищеву пневмонію.
Інфільтрат, що локалізується у головної або додаткової міждолевої щілини, а іноді пов’язаний з коренем легені визначається як перисцисуріт.
Верхівка направлена до кореня легені, а основа – кзовні. Його межа, що проходить по міжчастковій плеврі, чітка, а протилежна їй – разпливчаста і переходе без різкого обрису у малозмінену легеневу тканину. На томограмі на фоні інфільтративних змін виявляють тіні поодиноких або чисельних щільних вогнищ, тяжистий рисунок ущільненої перибронхіальної та периваскулярної межуточної тканини, деструкції.
|
Рентгенологічна картина перисцисуріту |
Рентгенологічна картина хмароподібного інфільтрату |
Лобіт – інфільтрат, що розповсюджується на усю або більшу частину долі легені. В залежності від локалізації процесу рентгенологічна картина лобіту буває різною. При уражені верхньої долі правої легені на передньо-задніх зйомках визначається клиноподібна тінь з верхівкою у кореня легені та широкою основою у латеральному відділі. Середньодолевій лобіт предстає у вигляді трикутника з широкою основою у медистіння і верхівки, направленої кзовні. У боковій проєкції тінь інфільтрату в середній долі виглядає як трикутник чи клин з верхівкою у кореня легені.
|
Тінь лобіту нижньої долі правої легені в прямій проєкції звичайно має размиту косу зовнішню межу, широкою основою вона прилягає до нижнього відділу межистіння і діафрагми та наслаюється своєю верхівкою на корень легені. При томографії лобіт в одних випадках виглядає як інтенсивне суцільне затемнення (гомогенний лобіт); в других – виявляються центрально розташовані масивні фокуси ущільнення і вогнища в легеневій тканині, нерідко з поодинокими порожнинами розпаду; у третіх – у зоні ущільнення виявляється багато дрібних порожнин, тоді уражена доля легені набуває вигляд «хлібного м’якишу» чи «бджолиних чарунок» (чарунковий лобіт). |
Рентгенологічна картина лобіту |
Клінічно перисцисуріти і лобіти характеризуються переважно гострим початком, визначеними симптомами інтоксикації і високою лихоманкою. При лобітах визначається везікуло-бронхіальне дихання, вологі дрібно- або середньопухирчаті хрипи. При перисцисурітах спостерігається, так званий, «висячий синдром» у вигляді інтенсивного притуплення перкуторного звуку на рівні міждолевої щілини і менш виразного «таючого» приглушення легеневого звуку доверху чи донизу від неї. У крові з’являється лейкоцитоз, лімфопенія, еозінопенія. При масивному інфільтративному процесі в легенях туберкулінові реакції здебільше нормергічні, рідше – гіперергічні, що вказує на дисоціацію між загальною і місцевою чутливістю легеневої тканини.
За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику інфільтративного туберкульозу легень необхідно проводити з:
пневмоніями різного походження – крупозною, Фридлендера, стафилококковою, вірусною, мікоплазменою, легіонельозною та іншими;
сифілісом легені;
злоякісними новоутвореннями – пневмонієподібною формою рака легені;
алергічними процесами – летючим еозінофільним легеневим інфільтратом;
грибковими ураженнями – аспергільозною пневмонією, актиномікозом, кандидамікозом,
гістоплазмозом, криптококкозом, кокцидіоідомікозом легенів;
судинними ураженнями – інфаркт легені (інфаркт-пневмонія).