Интенсивное наблюдение в родах

ли женщина не относится к группе риска, то мониторное наблюдение в родах проводить не обязательно. Кроме слежения за характером родовой деятельности, необходимо постоянное наблюдение за состоянием роженицы и плода. В 1/3 случаев затянувшегося открытия шейки матки и опускания головки плода имеет место несоответствие между тазом роженицы и головкой плода.

Общая продолжительность нормальных родов зависит от многих обстоятельств, из которых большое значение имеют возраст, подготовленность организма женщины к родам, характер (интенсивность) сократительной активности матки, особенности костных и мягких тканей родовых путей, размеры плода, характер предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов по сравнению с данными, приводимыми ранее. Это объясняется многими факторами. Так, в настоящее время во всех родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов или, иначе говоря, так называемое управление родами. Оно заключается в широком применении метода физиопсихопрофилак-тической подготовки к родам, назначении спазмолитических и болеутоляющих средств, своевременном, использовании эффективных утеротонических средств (окситоцин, простагландин и др.). В наши дни все меньше становится сторонников "программированных родов", т. е. планируемых заранее (кроме случаев, когда имеются медицинские показания).

Средняя продолжительность родов у первородящих равна 11—12 ч, у повторнородящих — 7—8 ч.

Согласно современным представлениям, к категории патологических ("затяжные") относятся роды, продолжительность которых превышает 18 ч (ранее более 24 ч). В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, обусловленное накоплением в мышечных клетках недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь молочной кислоты. При затянувшихся родах возрастает число акушерских осложнений, повышаются заболеваемость и детская смертность.

Следует различать стремительные и быстрые роды, которые относятся к патологическим. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч. Быстрыми называются роды общей продолжительностью у первородящих от 6 до 4 ч, у повторнородящих- от 4 до 2 ч. Быстрые и стремительные роды зависят от маточной активности и резистентности мягких тканей родовых путей. В настоящее время многие авторы не склонны быстрые и стремительные роды относить к патологическим, ибо исход для матери и плода вполне благоприятен (Алиева Э.М., 1997; Hughes T.B. et al., 1975; Brineat M. et al., 1984).

3.3. Современные принципы ведения родов

Роды являются завершающим этапом беременности. От правильности их ведения во многом зависит исход для матери и плода. На каждом этапе родов могут возникать осложнения, успех лечения которых зависит от своевременности диагностики и адекватности терапии. Особенно ответственным для плода является второй период родов, для матери — второй и третий периоды.

Вопросы технологии родовспоможения обсуждались акушерами-гинекологами с участием представителей ВОЗ в 1985 г. в г. Форталезе (Бразилия), перинатальной технологии в 1990 г. в г. Иванове и в 1993 г. в г. Вологде.

Создана международная ассоциация "роды и родоразре-шение" (labor and delivery), первый международный конгресс состоялся в 1994 году в Иерусалиме, а второй — в 1997 г. в Риме, на которых обсуждались различные аспекты современного акушерства. В 1996 г. Всемирной Организацией Здравоохранения опубликованы рекомендации по ведению нормальных родов "Care in Normal Birth: a practical guide".

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

• Оценить степень риска беременной накануне родов.

• Осуществить выбор стационара для родоразрешения.

• Выбрать адекватный метод родоразрешения.

• Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода.

• Ведение партограммы.

• Обезболивание родов.

• Бережное оказание пособия в родах.

• Профилактика кровотечения в родах.

• Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь.

• Скрининговая оценка плода при рождении (фенилкетонурия, гипотиреоз, кистозный фиброз, галактоземия, недостаточность гюкозо-6-фосфата).

• Раннее прикладывание ребенка к груди матери.

Накануне родов следует оценить факторы риска, к которым относятся возраст матери, рост, число родов в анамнезе, осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.). осложнения при данной беременности (угроза прерывания, гестоз, неправильное положение плода, аномальная локализация плаценты, тяжелая анемия и др.) [Персианинов Л.С. и соавт., 1976 г.; Николаева Е.И., 1987 г.; De Groot A. et al., 1993]. В большинстве стран риск разделяют на низкий и высокий, при этом используют специальные шкалы (Roony С, 1992; DeGroot A. et al., 1993). Важно оценить чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные результаты.

Риск должен определяться неоднократно, его необходимо оценивать в течение беременности и в родах. В любой момент могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. В пренатальном периоде (с 37 до 42 нед.) следует выработать план ведения родов и ознакомить с ним беременную. При отсутствии факторов риска роды относят к низкому риску.

Необходимо решить вопрос о времени и методе родоразрешения. Для осуществления преемственности между амбулаторным наблюдением и стационаром следует тщательно ознакомиться с обменной картой беременной. Необходимо отметить, что установленный в нашей стране вариант обменной карты не устраивает акушеров и требуется ее замена "паспортом беременной" с полной информацией о состоянии беременной, течении беременности и о состоянии плода.

По определению ВОЗ "Нормальные роды — это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии".

Следует подчеркнуть, что роды у многих женщин высокого риска беременности часто имеют нормальное течение. По данным иностранных авторов от 70 до 80% всех беременных женщин относятся к группе низкого риска в начале родов (Mati J.K.G. et al., 1983; Waldenstrom U. et al.,1994). По данным Е.И. Николаевой (1992), Е.А. Чернухи (1992) этот процент составляет 20-30.

Важным моментом является выбор места родоразрешения, которому придается особое значение (Campbell R.. Macfarlane A., 1994). В слаборазвитых странах примерно 20% беременных не имеют материальной возможности рожать в госпиталях и это вынуждает их рожать на дому (Mbizvo M.T. et al., 1993; Onwudiegwu U.A., 1993; Smith D.G.,1993).

Многие исследователи и эксперты ВОЗ считают, что родовые палаты должны быть приближены к домашней обстановке с присутствием на родах родителей и членов семьи (с согласия беременной). Это способствует нормальному течению родов, уменьшается число травм промежности, но не сказывается на количестве эпидуральных аналгезий, частоте применения акушерских щипцов и кесарева сечения (Klein H. et al.,1984; Chapman M.G. et al.,1986).

Во многих странах роды проводятся на дому. В Нидерландах более 30% беременных рожают дома (Van Alten D. et al., 1989; Treffers P.E. et al.,1990); в этой стране имеется официальная система ведения родов на дому с хорошими результатами. В Англии роды на дому в настоящее время проводятся в 1-2% случаев (Russel R. et al., 1997).

По данным Т.A. Wiegers и соавт. (1996), результаты родов у первородящих из группы низкого риска при родах на дому не отличаются от таковых в госпиталях, а у повторнородящих они оказались лучше, чем в госпитале.

Для проведения родов на дому необходимо оценить степень риска для беременной. Следует учитывать несколько важных факторов: наличие теплого помещения для родов, теплой воды, теплых пеленок для ребенка, необходимого для обработки пуповины и реанимации новорожденного. Кроме того, должен быть готов транспорт в случае необходимости для перевозки роженицы или ребенка в стационар. В некоторых развитых странах (Англия, Австралия, Швеция, США) имеется опыт организации центров для родов (birth centres) вне госпиталей у беременных с низким риском в атмосфере, напоминающий домашнюю. В большинстве таких центров не используется мониторный контроль в родах и в минимальных количествах используются анадгетики, и при этом результаты незначительно отличаются от результатов в госпитале (Flint С. et al.,1989; Mac Vicar J. et al.. 1993; Hundley V.A. et al., 1994; Rowley M.J. et al., 1995).

Эксперты ВОЗ считают, что беременные с низким риском могут рожать дома, а также в родильных домах (maternity clinic) или центрах для родов (birth centres) или в родильных центрах (maternity unit) в больших госпиталях. При этом сле-156

дует обращать внимание на безопасность родов и, по возможности, создание обстановки, напоминающей домашнюю.

Роды на дому - это явление социально-экономическое, а не медицинское. Их проводят из-за отсутствия материальной возможности оплаты медицинских услуг, из-за отдаленности от медицинского стационара и реже по религиозным и другим мотивам. С другой стороны, роды на дому проводят при наличии материальной возможности оплаты медицинской помощи и создания условий, приближающихся к стационарным. На сегодняшний день более безопасным для матери и плода является проведение родов в медицинском учреждении. Поэтому, говорить о "безопасном материнстве" можно чисто условно, ибо несмотря на развитие современной науки, а не только акушерства, опасность беременности и родов существует.

Что касается ведения родов на дому, то мы подобным опытом не располагаем. Для ведения родов на дому следует иметь официальные нормативные документы, соответствующие "домашние" условия, подготовленный для этой цели медицинский персонал, соответствующее оснащение (обеспеченность стерильным материалом, всем необходимым для принятия родов и для проведения реанимации новорожденных), обеспеченность транспортом в случае необходимости перевода в стационар. Вопрос ведения родов на дому требует его изучения прежде чем внедрять в практику.

В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной помощи женщине и ребенку. Роды ведет врач. Только в небольших родовспомогательных учреждениях ведение нормальных родов доверяется акушерке, которая вызывает врача при возникновении осложнений. Неосложнен-ные роды принимает акушерка.

Показатели акушерской и неонатальной помощи во многом зависят от правильной организации работы, от квалификации медицинского персонала, от оснащения современным оборудованием и медикаментами, лабораторной службы и пр.

Что касается квалификации врачебного персонала, то ответственный врач наряду со знанием акушерства должен владеть оперативной техникой, включающей проведение операции кесарева сечения и надвлагалищной ампутации матки.

Современный акушерский стационар на уровне областного и большого городского родильного дома должен быть оснащен ультразвуковой сканирующей аппаратурой, кардиото-кографами, амниоскопами, допплеровскими аппаратами.

В нашей стране с успехом используют кардиотокографы Sonicaid (Англия), Analogic-Fetalgard 3000 (США, РФ), Hewelett-Packard (США), Toitu (Япония) и др.

Главным является вопрос о том, нужна ли сегодня сложная перинатальная технология, всегда ли её применение оправдано? Доступна ли стране при существующем финансировании дорогостоящая технология и насколько рационально ее внедрение, особенно если учесть, что показатели материнской и младенческой смертности в ряде областей Российской Федерации приближаются к европейским стандартам. Это свидетельствует прежде всего о том, что суть дела не столько в технологии, сколько в рациональных физиологических методах помощи матери и плоду.

Сегодня роды в стационаре сконцентрированы на биологии рождения, при этом забывают, что в такой же степени они — явление социальное.

Вот что по этому поводу пишут эксперты ВОЗ (1988): "Ребенка рожают не врачи, не акушерки, не администраторы больницы, не изобретатели монитора и других механизмов или лекарств, а его рожает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от нее полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом".

Подготовка к родам при поступлении в стационар включает рутинные процедуры, такие как измерение температуры тела, определение пульса и артериального давления, бритье волос на лобке (полное или частичное), назначение клизмы.

В родах температуру, артериальное давление и пульс следует измерять каждые 4 ч, по показаниям и чаще.

Мнения по поводу кормления в родах различно во многих странах. В развитых странах из-за опасения аспирации желудочного содержимого при общей анестезии (синдром Мендельсона) от приема пищи и жидкости в родах воздерживаются. Некоторые авторы с целью снижения кислотности в желудочном содержимом рекомендуют применять антацидные препараты и молоко. Однако, ни отказ от приема пищи, ни прием антацидных средств не дает 100% гарантии развития синдрома Мендельсона при проведении общей анестезии (Roberts R.B., Shirley М.А., 1976; Tettambel М.А., 1983- Mckay S., Maham C, 1988).

Роды требуют большого количества энергии у матери и плода. Отказ от орального приема пищи ведет к дегидратации и кетозу; в этом случае для лечения обычно используют внутривенное введение глюкозы и жидкости, в результате чего повышается содержание сахара в сыворотке крови, что сопровождается подъемом уровня инсулина (и уменьшении уровня 3-гидроксибутирата). Это также ведет к возрастанию уровня глюкозы в плазме крови ребенка и как результат - к снижению рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм может наблюдаться у плода, когда беременной вводится более 25 г глюкозы внутривенно во время родов. Это может привести к неонатальной гипогликемии, к подъему уровня лактата в крови. Чрезмерное внутривенное введение растворов, не содержащих натрия, может вести к гипонатриемии у матери и ребенка (Lucas A. et al., 1980; Rutter N. et al. 1980; Tarnow-Mordi W.O. et al., 1981; Lawrence G.F. et al., 1982).

Упомянутые выше осложнения, особенно дегидратация и кетоз, могут быть предотвращены оральным приемом жидкости во время родов и приемом легкой пищи, что вполне оправдано у беременных группы низкого риска.

Вопрос питания женщины требует дифференцированного подхода и дальнейшего изучения. В нашей стране, особенно беременные высокого риска, во время родов воздерживаются от приема жидкости и пищи, а для энергетического обеспечения организма осуществляют внутривенное введение глюкозы с витаминами, глюконата кальция и др.

Обязательными при поступлении в стационар являются проведение наружного акушерского обследования, включая влагалищное исследование, оценка зрелости шейки матки, целости плодного пузыря. При поступлении на роды необходимо определить группу крови, Rh-фактор, гематокрит, уровень гемоглобина, ВИЧ, RW, обследовать на гепатит В и С, сделать гемостазиограмму и др.

Важно избрать адекватный метод родоразрешения (схема 3).

Мы придерживаемся тактики выжидательно-активного ведения родов, а не просто наблюдения. Концепция базируется не на идее нормальных родов, а на идее минимального риска родов. О нормальных родах можно судить ретроспективно после их завершения.

Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения. Наблюдение при самопроизвольных родах включает:

— контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура тела и др.);

— контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода (наружная или внутренняя KIT);

— ведение партограммы;

— определение КОС из предлежащей части плода (по показаниям);

— введение спазмолитических и обезболивающих средств;

— эпизио- или перинеотомия (по показаниям);

— оказание ручного пособия при рождении ребенка;

— профилактика кровотечения в родах (по показаниям);

— оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар и оказание помощи при необходимости.

Ведение первого периода родов.

Крайне важно при первом осмотре беременной установить начало родов, что порой представляет значительные трудности. Признаками начала родов являются:

— наличие регулярных болезненных схваток (боли в низу живота, пояснице);

— сглаживание или раскрытие шейки матки;

— подтекание околоплодных вод;

— кровянистые выделения.

Необходимо при поступлении в стационар проведение нестрессового теста, что дает возможность судить о наличии или отсутствии сократительной активности матки и состоянии плода (Ingemarsson J. et al., 1986; Sarno A.P. et al., 1990).

При осмотре необходимо решить следующий вопрос: является ли это состояние "ложными родами" или началом родов, так как от этого зависит дальнейшая тактика. Иногда, используются термины "прелиминарный период", "предвестники родов", "пролонгированная латентная фаза" и каждый из них требует обоснования, ибо тактика ведения будет разной.

Схема 3